Я перехожу к щелочам и нейтральным солям. Я счел полезным весь этот предмет рассмотреть с старых времен и привести в согласие последние данные с прежними. Хотя в современных фармакологиях можно прочитать, что щелочи гонят сок, тем не менее, если обратиться к литературе, то трудно в этом убедиться. Такие категорические фразы о сокогонном действии щелочей можно встречать на протяжении пятидесяти лет, когда вообще точнее стали заниматься исследованием этого вопроса. Но если захотите дойти до корня дела, увидать опыты, на основании которых это говорится, то таких опытов найдено немного и они допускают с современной точки зрения много возражений. Я нашел почти единственное фактическое сообщение о благоприятном действии щелочей у Блондло, знаменитого автора сочинения о пищеварении, изданного в 1843 г. В его книге говорится следующее: «Часто случается заставить желудочный сок течь в большем количестве и более сильный, если завернуть в куски мяса порошок перца, сахара, соль, затем углекислую магнезию и соду». Затем в другом месте: «Когда я давал собакам мясо, посыпанное содой, то вскоре истекало 40-50 г нейтрального или щелочного сока. Потом этот сок становился очень кислым и выделялся в большем количестве, чем обыкновенно». Это - единственное фактическое указание; остальные авторы только переписывали его, так что при критике старых трудов нужно разуметь почти одно это место. Ясно, что эти показания крайне недостаточны. Имеете в виду, что опыт делался на собаке с желудочной фистулой, так сказать, в медовый месяц желудочной фистулы, когда только что Блондло предложил этот способ, так что опыт велся без предосторожностей, например слюна беспрепятственно стекала в желудок и т. д. Затем Блондло давал есть мясо, а при нем имеется максимальное отделение сока, и трудно даже предположить дальнейшее усиление. Когда читаешь других авторов, то у всех говорится кратко и нельзя убедиться, чтобы они сами проделывали опыт. Фрерихс, например, прямо ссылается на того же Блондло. Я думаю, что распространение веры, будто экспериментально доказано, что щелочи гонят желудочный сок в большей мере, обязано Кюне, книга которого написана вообще чрезвычайно категорически. Там в бесспорной форме заявляется, что количество желудочного сока увеличивается и от того и от другого, а в особенности от щелочей. И это - книга, на которую весьма часто ссылаются. Я читал ее в первый раз 20 лет назад, и теперь при чтении ее мне невольно пришли на память сведения, которые сообщил нам наш учитель, профессор Цион, который сказал: «Знаете, насколько Кюне талантлив: он написал свое сочинение, не справляясь ни с одной книгой». Кюне, конечно, талант, но нет сомнения, что рассказанное обстоятельство и объясняет многие страницы его руководства. Таким образом по осмотре литературного материала я прихожу к заключению, что в прошлом нет серьезных доказательств тому, что щелочи гонят сок, и тогда я с тем большим доверием обращаюсь к тем результатам, которые были получены докторами Беккером, Хижиным и Долинским.

До Доктор Беккер показал, что если вы имеете собаку с панкреатической железои, конечно оправившуюся после операции, и вводите ей зондом щелочи, то получаете всегда отделение меньше, чем сколько дает вода в таком же количестве без примеси щелочи, и получается впечатление, что присутствие щелочей в воде ослабляет возбуждающее действие воды. И факт этот повторился многократно. Доктор Беккер варьировал опыт и так, что давал щелочь за час до еды, и после этого реакция на нормальную еду была слабее, т. e. задерживающее влияние щелочи продолжалось и потом. Следовательно, из опытов Беккера непосредственно вытекало, что щелочи являются задерживателями по отношению к панкреатическому соку. Но сведения, доставленные Беккером и Долинским относительно влияния кислот на панкреатическую железу, дозволятт почти с несомненностью заключить, что растворы щелочей не гонят и желудочного сока. Если бы они гнали желудочный сок, то сначала, конечно, введенная щелочь нейтрализовала бы желудочный сок, а затем должна была бы произойти в желудке сильная кислая реакция, а это непременно повело бы к усилению деятельности панкреатической железы, ибо она крайне чувствительна к кислоте. Если же, наоборот, c начала донца при щелочи существует угнетение pancreas, то, следовательно, в желудке не бывает при этом никакой кислой реакции. Это на целом желудке.

К совершенно тем же результатам при исследовании щелочей пришел доктор Хижин на изолированном желудочке. Когда он вливал воду в большой желудок, то из маленького получалось известное отделение, незначительное, правда, но большей частью получалось. Когда же к воде прибавлялась щелочь, то никакого отделения сока теперь не было, выделялась только слизь. Следовательно, имеется согласие фактов, что щелочи задерживают как панкреатический, так и желудочный сок. Я мог бы прибавить еще, что, вероятно, щелочи, вводимые хронически, ограничивают действие и слюнных желез. У нас с доктором Долинским была эзофаготомированная собака, у которой были панкреатическая и желудочная фистула. Мы, по известным соображениям, после операционного периода держали животное на щелочах, и когда приступили к опытам с мнимым кормлением, то служитель обратил внимание на то, что обыкновенно других собак куски мяса, которые выпадают из верхнего отверстия пищевода, покрыты слюной, а здесь они совершенно чистые. Ясно, что у этой собаки во рту не примешивалось к мясу столько слюны, сколько полагается. И так как это повторялось несколько раз, то мы должны признать, что при хронической даче щелочей не только уменьшается отделение желудочного и поджелудочного сока, но и отделение слюнных желез. Итак, если я признаю, что щелочи задерживают отделение, то возникает вопрос: как объяснить их терапевтическое значение? Щелочи применяются в тех случаях, когда имеется слабая работа желудка, и тут они являются хорошими лекарствами. Каким образом толковать этот эффект? Мне кажется, что в высшей степени несправедливо было бы физиологическое действие вещества прямопределять по терапевтическому эффекту. Из того, что под влиянием щелочей слабый желудок делается сильным, еще не выходит, что щелочь гонит сок: щелочь переводит только патологическое состояние в нормальное, но каким путем - это еще остается неизвестным.

На этом можно было бы закончить разбор действия щелочей, но я считаю себя вправе в данном случае попытаться соединить эти терапевтические эффекты с экспериментальными результатами. Я не претендую на точное изображение клинических данных, но знаю из лаборатории, что катаральное состояние характеризуется, конечно, слабой, но затяжной работой: сока получается мало, малой кислотности, иногда, но не всегда, слабой силы, но сок этот выделяется почти беспрерывно. В нормальном же желудке отделение, как известно, резко прерывистого типа. Нет сомнения, что для тканей требуется нормально перерый работы, отдых. Это условие sine qua non; непрерывная работа ведет к разрушению, к атрофированию органа. Только во время отдыха идут восстановительные процессы. Если это так, то делается ясным, что те вещества, которые обусловливают насильственный перерыв работы больных тканей, будут работать в руку возврата тканей к норме, и поэтому щелочи, физиологически ограничивающие отделение, оказываются полезны в патологическом случае, ибо обеспечивают возврат к норме, вызывая перерывы вы деятельности больных органов. Что касается нейтральных солей терапии, то хлористый натр соседит с щелочами и при терапевтических назначениях часто идет рядом с ними. Фармакологически поваренная соль также не гонит сока, и в этом отношении существует согласие старых авторов с новейшими. Если возьму работы Фрерихса, Блондло и др., то нет никаких указаний на то, что это истинно сокогонное. Если прикладывается к слизистой оболочке желудка твердая соль, то, правда, жидкость получается, но старые авторы прибавляют сейчас же, что эта жидкость мало кислая и потому нет заручки, что это сок; это, может быть, какой-нибудь грансудат. Правда, некоторые врачи и учебники часто заявляют, будто бы Браун и Грюцнер доказали, что эта соль - сокогонное средство, но на самом деле эти опыты весьма неблагоприятны сделанным из них заключением. Браун вливает огромные количества раствора поваренной соли в кровь и получает из желудка массу жидкости, но не действительной в смысле фермента и едва кислой. Грюцнер же за отделением совсем и не следил. В нашей лаборатории ни Беккер, ни Хижин не видели, чтобы хлористый натр служил возбудителем сока. Может быть, в конце концов было бы справедливо в отношении пищеварительных желез отождествить хлористый натр и соду, чтобы все свелось на действие солей натра.

Теперь несколько слов относительно кислот. Здесь мы встречаемся также с уроком, что не следует торопиться с терапевтическими приговорами. До исследования доктора Долинского мы думали и читали, что кислоты нужны потому, что заменяют недостаток соляной кислоты, способствуя действию пепсина и задерживая брожение. Теперь оказывается, что кислоты исполняют и еще - и притом важнейшую функцию, являясь возбудителями панкреатического сока; значение кислот сразу увеличилось, прежняя же роль сделалась маленькой. В кислотах врач получает возможность, так сказать, достать панкреатическую железу, которая без этого была бы неприступна. Я думаю, что на этом пункте стоит сосредоточиться; ведь теперь возможно мечтать о том, чтобы по намерению совершенно уничтожить отделение желудочное и исключительно пользоваться панкреатическим. В заключение не могу не сказать, чтнолучив этот ряд фактов, непрерывно продолжаю работать в том же направлении; я испытывал большой интерес ко всякому указании клиники, а так как через чтение клиницистом все же не сделаешься, то обращаюсь к товарищам с горячей просьбой сделать мне всевозможные указания, которые имели бы касание к фактам, здесь доложенным.

К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка

[96]

Я озаглавил свое сообщение - «К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка», и не без основания: мне хотелось специально выдвинуть то обстоятельство, что между различными приемами физиологического исследования хирургический метод занимает весьма существенное место. Дело в том, что, когда я говорю о хирургическом методе, я разумею такие операции, когда физиолог рассчитывает, чтобы животное жило после удаления части ортанов, после нарушения связи между ними, установления новой связи и т. д. Здесь имеется чисто хирургическая задача, и надо известным образом сделать ранение и провести его, чтобы дело оказалось в том виде, как это желательно. Нет сомнения, что, если я буду иметь в виду такой взгляд, это заставит меня сосредоточить мысль над изобретением операций, познакомиться с приемами, выработать методы, и в конце концов должны быть изменены самый тип и характер физиологических институтов; в них несомненно должно быть оперативное отделение, отвечающее требованиям, предъявляемым к операционным комнатам вообще. Как это будет видно из дальнейшего изложения, хирургическая методика имеет громадное значение для получения благоприятных физиологических результатов. Нет сомнения, что обыкновенная вивисекционная методика имеет одно существенное зло. Когда ради разъяснения предмета, данного условия я режу животное, то я ввожу ряд побочных условий, наркотизму, режу другие места, делаю искусственное дыхание, и полученный результат может быть отнесен на счет побочных условий. Следовательно, для вполне доказательных результатов необходимо такое состояние животного, когда ничто побочное не вмешивается. Поэтому думается, что чем дальше мы будем идти в физиологических исследованиях, тем больше будем настаивать, чтобы приготовлять животных хирургически и таким образом исследовать условия, полученные не случайно. Имеются данные, что вивисекционная методика дала грубые ошибки и во многих отрицательных результатах виновата она, так как замаскировала положение дела. Между тем до сих пор систематического, более или менее чисто хирургического приема третирования животных почти нет, или это - дело личного вкуса и отдельных случаев, а между тем можно указать прямо в истории физиологии, как многими чрезвычайно важными фактами она обязана хирургии. Хирурги, с целью решения вопроса о применимости данной операции, сами вступают в роль физиологов и делают ряд чисто хирурго-физиологических исследований. Это, конечно, хорошо - взаимный обмен услуг между представителями различных специальностей медицины, но всетаки это не нормально. Я сейчас перейду к хирургической методике в одной области, где очевидно, что весь успех физиологии находится в связи с развитием хирургической методики, - это именно в вопросе о секреторной деятельности желудка.

Как вам известно, впервые этот вопрос поднимается тогда, когда два хирурга - у нас Басов и за границей Блондло - сделали искусственный свищ у собаки, опираясь на пример канадского охотника. Следовательно, первый мотив к исследованию секреторной деятельности желудка дан хирургом Басовым, он первый (хотя за границей это не признается) сделал эту дыру у собаки. Этот хирургический метод, конечно, повел к накоплению большого количества данных и встречи был восторженно. Но скоро убедились, что метод хорош, да не совсем: имея огромные недостатки, он не содержит элементов для отчетливого изучения дела; что можно было достать из него - достали, и наступило разочарование. Получен был хороший доступ к желудку, но что же можно взять? Открываете пробку, течет содержимое, но какое? Если в желудке ничего нет, то ничего не течет; если же есть пища и желудок работает, то течет содержимое желудка, а не чистый сок. Следовательно, о свойстве желудочного сока, о ходе секреции ничего нельзя было сказать.

Прошло порядочное число годов, когда Гейденгайн, преследуя, правда, другие цели, применил способ, который, казалось, более развязывал физиологам руки и заключался в следующем. Он проводит через переднюю и заднюю стенки желудка два поперечных разреза, сводя на середине стенок желудка, так что получается ромб, т. е. в сущности он делает частичную резекцию желудка; остальная часть сшивается, а вырезанный кусок зашивают по краям и оставляют только отверстие вверху, которое вшивают в рану, и получают изолированный желудок, содержимое которого изливается наружу. Операция эта удалась на известном количестве животных и дала впервые несомненно чистый сок, секрет стенок этого куска. На этом соке можно было убедиться, что до того никто чистого сока не имел и о кислотности желудочного сока не было настоящего понятия, так как получилось в содержимом 0.6% 0/ соляной кислоты, а при опытах с басовской фистулой, даже при принятии разных вер против примешивания слюны, кислотность не была выпе 0.3%. 3 0/ Работа эта была интересна, методика казалась идеальной, трудности операции были временные и объяснялись отсутствием антисептики. Но тогда же возникли следующие сомнения: какие есть гарантии за то, что секреторная деятельность этомо куска есть точное отражение того, что делается в остальном желудке? Нельзя не обратить внимания на то, что анатомически, - а в то время об анатомии только и могла идти речь, так как функции нервной системы были мало изучены, - нервы желудка происходят от двух систем: с одной стороны, от симпатической чрез брыжейку, а с другой стороны, от большого мозга в виде блуждающего нерва, идущего вдоль желудка. Следовательно, при этой операдии несомненно эти нервы перерезались, а потому надо было думать, что дело не совсем нормально. Таким образом, с одной стороны, методика была улучшена, имелся чистый секрет, но не было убеждения, что здесь существуют нормальные отношения. Что действительно эти сомнения имели основание, оказалось впоследствии, именно в 1879 г., когда мы с д-ром Е. О. Симановскою поставили несколько особенные опыты. Наша методика состояла в следующем.