В этой книге мы сосредоточили внимание на межличностном насилии в сфере частных отношений. Однако мы осознаем глубину последствий войны и политического насилия как для участниц боевых действий, так и для гражданского населения, оказавшегося в зоне конфликта (Krippner & McIntyre, 2003; Weathers, Litz, & Keane, 1995). В частности, в связи с увеличением жертв среди гражданского населения во время вооруженных конфликтов гендерное насилие становится общей проблемой как военного времени, так и частной жизни. Широко сообщается о массовых изнасилованиях гражданских женщин армией противника или мародерствующими нерегулярными войсками, что было признано Организацией Объединенных Наций военным преступлением (Farley, 2008). Более того, по мере увеличения числа женщин-военнослужащих, они все чаще подвергаются риску сексуального насилия не только со стороны вражеских войск, но и, к сожалению, со стороны сослуживцев и офицеров в своих подразделениях. Это явление стало настолько распространенным, что для его описания был придуман новый термин – военная сексуальная травма (Kimerling, Gima, Smith, Street, & Frayne, 2007). И хотя наш опыт работы с ГППТ ограничивается гражданскими жертвами межличностного насилия, мы считаем, что эту группу можно легко адаптировать для работы с жертвами межличностного насилия в военных и гражданских конфликтах.

Пугает тот факт, что межличностное насилие широко распространено в нашем обществе. Национальный опрос о насилии в отношении женщин (National Violence Against Women Survey) (Tjaden & Thoennes, 2000), проведенный на основе случайной выборки из 16 тысяч человек (мужчин и женщин), показал, что 17,6 % женщин и 3,0 % мужчин пережили изнасилование или его попытку. Более половины жертв женского пола и почти три четверти жертв мужского пола отметили, что им было менее 18 лет, когда они пережили первое изнасилование или его попытку. О физическом насилии в течение жизни сообщили 51,9 % женщин и 66,4 % мужчин; для мужчин чаще всего нападавшим был незнакомый человек, а для женщин – сексуальный партнер или член семьи. О насилии со стороны партнера сообщают 22,1 % женщин и 7,4 % мужчин.

Другое крупное исследование – исследование неблагоприятного детского опыта (Adverse Childhood Experiences Study) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) показало, что 21,6 % из обширной выборки взрослых, обращавшихся за первой медицинской помощью, сообщают о сексуальном насилии в детстве (25,1 % женщин и 17,5 % мужчин), 20,6 % – о физическом насилии в детстве (19,7 % женщин и 21,7 % мужчин) и 14,0 % – о том, что в детстве были свидетелями домашнего насилия (15,3 % женщин и 12,3 % мужчин).

Недавнее масштабное исследование, в котором участвовали более 4 миллионов мужчин и примерно 186 тысяч женщин-ветеранов, лечившихся амбулаторно в системе здравоохранения Администрации по охране здоровья ветеранов (Veterans Health Administration), показало, что 22 % женщин и 1 % мужчин получили военную сексуальную травму (ВСТ), то есть подверглись сексуальному домогательству или насилию. Как у женщин, так и у мужчин с выявленной ВСТ существенно выше вероятность наличия военной инвалидности. Кроме того, ВСТ тесно взаимосвязана с рядом серьезных психических заболеваний, включая ПТСР, диссоциативные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства личности и злоупотребление алкоголем и наркотиками (Kimerling et al., 2007).

Непропорционально высока доля людей, переживших межличностное насилие, среди тех, кто обращается за помощью к специалистам в сфере психического здоровья или алкогольной/наркотической зависимости. В ходе масштабного исследования клиентов с тяжелыми психическими заболеваниями Мюзер и соавторы (Mueser et al., 2004) обнаружили, что 84 % респондентов (86 % мужчин и 82 % женщин) сообщили о физическом насилии и 52 % (40 % мужчин и 68 % женщин) – о сексуальном насилии в течение жизни. О сексуальном насилии в детском возрасте сообщают 53 % женщин, находящихся на стационарном лечении в психиатрических клиниках, и 30–50 % – на амбулаторном (Bryer, Nelson, Miller, & Krol, 1987; Jacobson, 1989; Jacobson & Richardson, 1987). Хиен и Шейер (Hien and Scheier, 1996) обнаружили, что 63 % женщин, проходящих лечение от алкоголизма и наркомании в стационаре, получили психическую травму в детстве (будучи как непосредственной жертвой физического или сексуального насилия, так и свидетелем жестокого поведения родителей), 69,3 % испытали насилие со стороны близкого партнера во взрослом возрасте, а 57,4 % – пережили сексуальное насилие во взрослом возрасте или же обменивали сексуальные услуги на наркотики. По результатам исследования женщин с зависимостью и психическим расстройством 84,9 % сообщили о физическом насилии со стороны знакомого человека, 71,4 % – о преследовании или угрозах, 72,6 % – об изнасиловании и 67,1 % – о других формах сексуального принуждения в течение жизни (McHugo et al., 2005). К другим социальным группам, где уровень межличностного насилия значительно выше, чем в целом по населению, относятся женщины – ветераны войн (Skinner et al., 2000; Zinzow, Grubaugh, Monnier, Suffoletta-Maierle, & Frueh, 2007), заключенные мужчины и женщины (Browne, Miller, & Maguin, 1999; Weeks & Widom, 1998), ВИЧ-инфицированные (Whetten et al., 2006) и бездомные женщины (Browne & Bassuk, 1997; Zugazaga, 2004).

Посттравматическое стрессовое расстройство – наиболее типичное расстройство, обусловленное психической травмой и насилием (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). ПТСР возникает после события, сопровождающегося серьезной угрозой телесных повреждений или смерти и вызывающего субъективные чувства страха, бессилия и ужаса. Симптомы ПТСР делятся на три группы: 1) повторное переживание травмы в виде навязчивых мыслей, снов или флешбэков; 2) избегание раздражителей, связанных с травмой, а также общее эмоциональное «онемение» и 3) повышенная возбудимость, проявляющаяся в виде чрезмерной бдительности, повышенного старт-рефлекса, высокой раздражительности. Изначально диагностическая категория была основана на данных ветеранов войн, жертв изнасилования, а также переживших заключение в концлагере. Позже было подтверждено, ПТСР возникает после переживания самых разных экстремальных жизненных событий (Keane, Marshall, & Taft, 2006). Кроме того, такая классификация подходит для определения психических реакций на сильные стрессоры в различных культурных условиях (Osterman & de Jong, 2007).

Признание существования ПТСР стало важным шагом в развитии диагностики и лечения людей, переживших психическую травму. Однако ПТСР в его нынешнем понимании не вполне отвечает диапазону и сложности проблем, о которых часто заявляют жертвы продолжительного и/или неоднократного межличностного насилия (Briere & Jordan, 2004; Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a; van der Kolk, 1996). Эти жертвы, как женщины, так и мужчины, часто испытывают симптомы ряда других диагнозов, помимо ПТСР, включая аффективные расстройства (Koss, Bailey, & Yuan, 2003; Neria et al., 2008), прочие тревожные расстройства (David, Giron, & Mellman, 1995; Zlotnick et al., 2008), расстройства пищевого поведения (de Groot & Rodin, 1999; Wonderlich et al., 2001), зависимость от алкоголя и наркотиков (Dube et al., 2003; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997), диссоциацию (Chu & Dill, 1990; Putnam, Guroff, Silberman, Barban, & Post, 1986), соматизацию и конверсионные расстройства (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, & Moene, 2002; Stein et al., 2004), половую дисфункцию (Courtois, 1997; Sarwer & Durlak, 1996), расстройства личности (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Ogata, Silk, & Goodrich, 1990; Westen, Ludolf, & Misle, 1990).

Продолжительное и неоднократное межличностное насилие, в особенности жестокое обращение с детьми, связано с высоким риском самоповреждения и суицидального поведения (Boudewyn & Liem, 1995; Briere & Runtz, 1993; Dube et al., 2001; van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Кроме того, повышенная вероятность попыток самоубийства существует среди жертв домашнего насилия (McCauley et al., 1995; Thompson et al., 1999). Физическое или сексуальное насилие в детстве – серьезный фактор, предопределяющий повторную виктимность во взрослом возрасте (Classen, Palesh, & Aggarwal, 2005; Coid et al., 2001; Rich, Combs-Lane, Resnick, & Kilpatrick, 2004). Жертвы хронического межличностного насилия также более подвержены различным проблемам с физическим здоровьем (Leserman, 2005; Romans, Belaise, Martin, Morris, & Raffi, 2002; Walker et al., 1999).