Общее количество приступов за все время болезни почти в 80% случаев не превышало 5 и только у 4% пациентов было 11 или более; 5% больных не госпитализировались, а еще 29% – поступали в больницу лишь однажды. Частые госпитализации (11 и более за все время болезни) отмечались только у 9% больных. То есть, значительная часть больных обнаруживала относительно благоприятное течение заболевания и наблюдается преимущественно амбулаторно.

В целом, авторы указывают, что больные значительную часть времени находятся в состоянии ремиссии, что требует разработки ее систематики. При этом пессимизм относительно выздоровления очень распространен, зачастую шизофрения рассматривается только как прогредиентное заболевание с неблагоприятным исходом, что находит отражение в некоторых моделях (например, в стадийной модели шизофрении (McGorry в соавт., 2006). И это также накладывает отпечаток на восприятие больных шизофренией и их потенциальных возможностей со стороны медицинских работников, а значит, во многом и тех усилий, которые необходимо предпринимать для их реабилитации.

Таким образом, запрос на «выздоровление» не кажется сейчас чем-то недостижимым или непрофессионально оптимистичным, хотя все еще доминирует подход «не ждать многого» от психотических пациентов. Чтобы разобраться в этом вопросе более предметно, как и в случае любого другого сложного диагноза, надо хорошо понимать, в каких случаях у каких пациентах есть какие шансы на полное выздоровление, на частичное и т.д. Еще раз: что считать выздоровлением?

Следующий сложный вопрос для психотических пациентов. Полное или частичное исчезновение симптомов, длительные ремиссии или отказ от лекарств? Трудовая или семейная адаптация?

Сложный вопрос, потому что обострение психического расстройства может относительно внезапно случиться спустя много лет качественной ремиссии, через 5, 9, 20 лет. Скептики скажут, что человек болел все это время, раньше на все такие случаи существовал термин «вялотекущая шизофрения», или «вялтек» на профессиональном жаргоне. То есть, он все эти годы болел, но вяло. Поскольку шизофрения до сих пор не является болезнью, которую можно «доказать» (нельзя взять анализ на шизофрению), мы можем ее только наблюдать и лечить симптоматически, то ответ на это вопрос лежит в области верований о болезни, а не в какой-то другой области.

Я предпочитаю подход, при котором, конечно, человек не болел все эти годы, но при определенных условиях у него может опять эта болезнь возникнуть.

Кроме того, есть хронические пациенты. Вторичной и третичной реабилитации таких пациентов нет, так как они хронически существуют связанными с психиатрической системой, в то время как выздоравливающим пациентам и пациентам с длительной ремиссией свойственно стремиться эти связи не поддерживать. Наличие связей с системой — критерий стадии/ступени реабилитации.

Болезнь разрушает психику, психозы опасны не менее инсульта, до сих пор не понятны механизмы воздействия психозов на мозг, однако оно может быть сокрушающим и вызывать либо необратимые, либо стойкие дефекты психики – нарушения мышления, снижение когнитивных функций, эмоциональные нарушения. А может проходить относительно безвредно, не затрагивая когнитивных функций. Во многом, это зависит от так называемого «преморбида», от того, как протекал психоз, насколько своевременно оказывалось лечение, от скорости выздоровления.

Общее правило довольно простое. Острое течение – хорошо, а не плохо. Острота говорит о том, что у организма на эту остроту есть силы, ведь психозы истощают психику невероятно сильно. У организма есть что выбросить в синаптическую щель. Вспомните самые сильные свои эмоциональные переживания, которые длятся длительное время и умножьте эти переживания в 10-15, а иногда и в 100 раз. Истощение от них огромное.

Гораздо хуже «вялые», хронические депрессивные формы, прогредиентные и с выраженным эмоциональным дефектом. Именно работа с такими пациентами сильно истощает специалистов, идет на «их энергии». Поэтому бояться ярких и впечатляющих психозов у ваших клиентов не стоит, они имеют лучший прогноз.

Итак, для вторичной стадии реабилитации надо определиться на что можно рассчитывать, исходя из имеющегося опыта болезни: на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой, семейной и др. социализации.

Человек очень хочет выздороветь, но не очень понимает, что для этого надо делать и как много сил, средств и времени в это вложить. Очень часто инициаторами реабилитации выступают члены семьи пациента, а сам пациент безучастен, разочарован или тотально недоверчив к специалистам. Можно обнаружить мотивацию самого пациента, но для этого необходимо установить доверительный контакт и хорошо объяснить, как работает реабилитация. В тоже время необходимо учитывать, и это драматически важно, что существует сопротивление лечению и реабилитационному процессу, и это сопротивление не досадная помеха, а первоначально самая важная мишень реабилитационного процесса. На чем основано сопротивление?

Как мы уже говорили, психические расстройства хитры (они же психические!) и помимо биологической основы своего происхождения имеют явные защитные свойства для психики.

Одно из самых старых понятий психоанализа «маниакальная защита» прямо и удивительно точно отражает защитный смысл такого состояния как мания. Есть явления в реальности, от которых мы не прочь защититься, есть явления реальности, от которых мы всегда защищаемся, а есть явления реальности, которые могут быть совершенно непереносимы. Приспособительные механизмы психики включаются на полную, когда мы с ними сталкиваемся. Во многих случаях речь идет о сильной душевной боли, в других случаях о некоторых сложных эмоциях, например, ужасе, страхе или гневе. Сопротивление возникает, когда пациенту предлагается отказаться от защитных ресурсов психического расстройства. Отказаться во имя неясных целей психического здоровья и нормальной жизни. Нормальная жизнь оказывается не очень соблазнительна по ряду очень веских причин, задача реабилитационного процесса – узнать каких именно.