Основной этап. Начинается с обследования брюшной полости, установления операционного диагноза и принятия окончательного плана операции. Для этого доступ может оказаться недостаточным, а операционный диагноз нередко требует выполнения ряда хирургических действий, в том числе и экстренной биопсии, и рентгенологического исследования. Во всяком случае, первичное обследование брюшной полости указывает направление и объем последующего действия.

После этого выполняется основное хирургическое вмешательство в зависимости от операционной находки и состояния больного в ходе операции. Этот этап обеспечивается анестезиологическим пособием в полном объеме. При выполнении основного этапа нежелательно переходить с местной анестезии на наркоз.

Завершающий этап. На этом этапе производятся:

– проверка эффективности и надежности выполненной операции (герметичность и проходимость анастомозов, гемостаз и т.д.);

– очищение брюшной полости (удаление и подсчет салфеток и инструментов, заключительный гемостаз, туалет брюшной полости);

– "уход", который может быть полным, без связи с брюшной полостью и ее органами, и с оставлением каналов связи через марлевые, резиновые или полимерные дренажи, выпускники, а также с оставлением трубок для введения лекарственных веществ - антибиотиков, химиопрепаратов и промывных растворов. Могут быть выведены наружу также части полого органа, например, для формирования свища либо при патологических изменениях, если резекция по каким-то причинам невозможна. В разрез брюшной стенки могут быть также вшиты края рассеченных анатомических или патологических образований - желудочно-ободочной связки для связи с сальниковой сумкой, стенки опорожненной кисты при невозможности ее удаления и т. п. Крайне редко приходится прибегать к оставлению в ране кровоостанавливающих зажимов.

Рана может быть ушита наглухо либо частично -до тампонов и дренажей, до выведенных на поверхность органов.

При глухом шве основного разреза тампоны, дренажи и органы могут быть выведены наружу через отдельные разрезы - контрапертуры. Кожу при воспалительных процессах или угрозе развития инфекции зашивают не всегда и иногда накладывают провизорные швы. "Уход" завершается наложением повязок или наклеек, фиксацией и маркировкой дренажей, введением через трубки лекарственных веществ, выполнением контрольных рентгенограмм и т. п. К завершающему этапу операции относится также дренирование полых органов через естественные пути-трансназальный зонд, интубация прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря, а также растяжение сфинктера заднего прохода. Завершающий этап операции, в известной мере, является формой обеспечения послеоперационного периода и его началом.

1.3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выполнение плана операции начинается с его обеспечения. Основными видами обеспечения операции являются:

– обеспечение силами;

– обеспечение средствами;

– выбор времени;

– выбор позиции;

– обеспечение безопасности;

– обеспечение информации.

Рассмотрим каждый вид обеспечения подробнее.

Обеспечение силами предполагает, во-первых, комплектование такой хирургической бригады, которая в состоянии выполнить ее основной и резервные планы наилучшим образом. Помимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Это не всегда оказывается возможным, например, при ограниченном штате или в условиях ночного дежурства. Если данная бригада не в силах выполнить план операции, то следует либо сократить план, выбрав минимальный, либо, если представляется возможность, отложить операцию, либо вызвать дополнительные силы, либо, также если представляется возможность, транспортировать больного в другое, более мощное учреждение. Так, например, нецелесообразно при отсутствии жизненных показаний оперировать больных острым холециститом в условиях ночного дежурства силами ограниченной по численности и уставшей бригады при дефиците времени, обусловленном поступающими ургентными больными. Такая операция может неожиданно оказаться технически сложной и продолжительной. Также иногда целесообразно либо отложить операцию до утра, если она не является неотложной, либо вызвать дополнительные силы для операции по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В условиях дежурства по оказанию экстренной помощи хирургическая бригада работает "на поток" больных и поэтому должна избегать, при отсутствии жизненных показаний, продолжительных сложных операций, что может отразиться на оказании хирургической помощи другим больным или пострадавшим.

Обеспечение силами отсроченных и плановых операций происходит в лучших условиях. Здесь обычно возможен выбор наиболее надежных помощников, что необходимо для выполнения сложных или недостаточно часто встречающихся в данном учреждении операций. Естественно, не следует планировать операции, выполнить которые в данном учреждении нет возможности.

Во-вторых, обеспечение силами предполагает наличие их резерва. Таким резервом могут быть запасные ассистенты на случай расширения объема вмешательства или возникновения непредвиденных трудностей. Таким резервом можно считать более опытного хирурга-консультанта, готового при необходимости включиться в операцию. В отдельных случаях надо иметь в резерве целую хирургическую бригаду, например для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки двухбригадным методом, которая включается в операцию после установления резектабельности опухоли.

Обеспечение средствами, по сути дела, является материально-техническим обеспечением операции. Сюда относятся инструментарий, хирургическая аппаратура, шовный материал, перевязочный материал, операционное белье, марлевый материал, дренажи, медикаменты, инфузионные среды, кровь, средства операционной диагностики и т.д. Обеспечение средствами согласовывается с анестезиологом и операционной сестрой. В ряде случаев, помимо стандартного набора хирургических инструментов для типовых операций, необходимо приготовить специальный дополнительный инструментарий, механические сшиватели и т.д. Хирургические инструменты - оружие хирурга, и оно всегда должно быть наготове.

Обеспечение средствами предполагает наличие их резерва, особенно крови. Следует предусмотреть также резерв операционного белья, халатов и перчаток для возможных дополнительных участников операции. Обеспечение средствами должно планироваться с ориентировкой на максимальный объем вмешательства.

Выбор времени операции обсуждался выше. На этот выбор нередко воздействуют реальные возможности обеспечения силами и средствами.

Выбор позиции во многом определяет успех операции. Сюда относятся положение больного на операционном столе, размещение членов хирургической бригады, выбор доступа, освещение операционного поля и глубоких отделов раны. При выполнении некоторых операций позиция хирурга и ассистентов, а также положение больного на столе могут изменяться в ходе вмешательства. Кроме того, могут производиться дополнительные разрезы, может потребоваться дополнительное освещение. Как правило, укладка больного на операционный стол, установка дополнительных принадлежностей к столу для возможного изменения положения больного в ходе операции, размещение светильников контролируются, а подготовка операционного поля - выполняется ассистентом.

Обеспечение безопасности операции - есть снижение операционного риска. Об этом также говорилось выше. Эта задача ложится как на хирургическую бригаду, так и на анестезиологическую службу при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде. Помимо проведения общего обезболивания, анестезиолог поддерживает постоянный "контакт" с организмом больного, направленный на коррекцию гомеостаза и жизнеобеспечение.

Другим аспектом обеспечения безопасности больного и его близких является деонтологический, направленный на безопасность их эмоционально-психической сферы. Работа в этом направлении проводится в течение всего периода пребывания больного в хирургическом стационаре. Что можно и чего не следует знать больному, его близким, среднему и младшему медперсоналу, как, в каком тоне и в каких формулировках следует разговаривать с людьми, которым предстоит операция, в какой мере и когда возможна информация о ней после вмешательства,- все это предмет специальных работ по хирургической деонтологии. Не следует до завершения операции информировать о ее ходе никого, кроме врачей, имеющих непосредственное профессиональное отношение к данному больному, и то лишь в тех случаях, если может возникнуть необходимость в их помощи. Не следует информировать о ходе операции ожидающих ее окончания родственников больного, так как в ходе операции всегда могут возникнуть непредвиденные осложнения. Если операция производится под местной анестезией, то разговаривать с больным должен только хирург или анестезиолог. Ассистент не должен быть источником "утечки информации", не согласованной с хирургом. Таким образом, любой операции должна быть обеспечена известная мера профессиональной секретности.