– удержание почечной ножки; как только почка выделена, хирург обходит ее ножку пальцем, а по нему инструментом - диссектором или зажимом Федорова - и слегка разводит концы браншей, показавшиеся с противоположной стороны ножки; ассистент подает в зажим конец тонкого резинового катетера, хирург захватывает его и, извлекая инструмент, проводит катетер позади почечной ножки; ассистент берет оба конца катетера в зажим и, осторожно потягивая за них, слегка перекрывает почечный кровоток; при необходимости полностью пережать ножку на какое-то время ассистент проводит оба конца катетера в просвет отрезка резиновой трубки большего диаметра (1-1,5 см), как в муфту, и, спустив трубку по катетеру до ножки, осторожно, но достаточно надежно пережимает ее, как удавкой (рис. 102); для восстановления кровотока в почке ассистенту достаточно только ослабить резиновую петлю; для длительного пережатия ножки на толстую трубку вместе с проходящими в ней концами катетера ассистент накладывает зажим, предотвращающий скольжение трубки; проводя эти манипуляции, ассистент должен учитывать не только длину и прочность почечньгх сосудов, но и близость к почке нижней полой вены справа, а брюшной аорты слева; можно использовать для временного пережатия почечной ножки мягкий изогнутый кишечный жом, надев на его бранши резиновые трубки;

102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.

– после выделения почки и остановки кровотечения ассистент вместе с хирургом осматривает повреждения почки и они намечают объем операции.

Зашивание повреждений почки. При относительно небольших повреждениях почечной паренхимы, не распространяющихся на ворота и не сопровождающихся повреждением основания сегментов почки, накладывают швы. Является достаточно безопасным шов радиально расположенных ран и трещин ткани почки, а также линейных повреждений свободного ее края. Швы накладывают рассасывающимся материалом, лучше на атравматической игле. Помимо соединения тканей, швы выполняют гемостэтическую функцию. Под нити иногда, во избежание их прорезывания, подкладывают фасциальную пластинку.

Задачи ассистента при наложении швов на почку заключаются в обеспечении гемостаза (при необходимости путем передавливания почечной ножки) и в удерживании самой почки, которая после ее выделения приобретает значительную подвижность и склонность к ротационному смещению вокруг ножки. При наложении швов ассистент берет почку в руку тремя или двумя пальцами и отклоняет ее так, чтобы хирургу была доступна поврежденная поверхность или свободный край почки. Швы затягивают плотно, но не до прорезывания. При необходимости ассистент удерживает распластанными фасци-альные "подложки" до завязывания лигатур. Если верхний полюс почки трудно доступен для наложения шва, то ассистент обводит вокруг него узкую марлевую тесьму и, как на "вожжах", подтягивает в рану (рис. 103).

103. Выведение в рану верхнего полюса почки.

Зашивание повреждения почечной лоханки. Изолированные повреждения лоханки - крайняя редкость. Ранения передней ее стенки обычно сопровождаются повреждением сосудов и тогда почку приходится удалять. Повреждения задней стенки могут быть зашиты. Для шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

– отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;

– прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;

– удерживать почку рукой, давая хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;

– подтягивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;

– удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;

– при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведения в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;

– при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее края за держалки;

– при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.

Резекция полюса почки. Сегментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжения почки позволяют удалить ее полюс.

Показанием к этой операции являются не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. Резецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентируя ось клина от ворот почки к ее свободному краю.

Обязанности ассистента при этой операции:

– пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытаться найти, выделить и перевязать веточку почечной артерии, снабжающую удаляемый полюс; если ее удается найти при рассыпном типе кровоснабжения почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечения полюса и до перевязки и прошивания сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;

– при резекции верхнего полюса в условиях травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждения;

– при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного края к воротам эластичный кишечный жом;

– после иссечения полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;

обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжатия почечной ножки;