При прошивании тканей делают ротационные движения предплечьем в направлении острия иглы (рис. 16). При этом следует заранее нацелить иглу, определив как место ее вкола, так и, в особенности, выкола. Нельзя допускать, чтобы игла блуждала в тканях и сама находила себе дорогу. Для облегчения этой задачи и обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное "насаживание" тканей на иглу, что лучше всего делать пальцем, но можно и с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами бранш по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя, так как он при этом ломается или деформируется. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва "на себя" надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва "от себя" в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положение предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, уже ротируя собственное плечо, что нецелесообразно и утомительно. Прошивание тканей надо осуществлять именно такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель. При этом следует учитывать кривизну иглы. Попытки прокола тканей в прямом направлении с помощью изогнутой хирургической иглы являются ошибкой.

Завершая раздел об инструментарии ассистента, добавлю, что надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой (для левшей - как левой, так и правой). Перемена рук ("что-то не получается", инструмент "оказывается непослушным" либо "заедает") нарушает течение операции, а беспомощный ассистент являет собой грустное зрелище.

2.5. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ТИПОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМАХ

Каждая операция складывается из множества последовательных этапов. Каждый из них выполняется с помощью типичных хирургических приемов. Квалифицированное ассистирование в известной мере обеспечивает успех всей операции. Задачи ассистента при выполнении основных ее этапов изложены в гл. 1. В данном разделе приводятся элементы техники выполнения этих задач, своего рода азбука ассистирования.

Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:

– рассечение и разъединение тканей;

– перевязка тканей и органов;

– перемещение (дислокация) тканей и органов;

– соединение тканей;

– извлечение из организма инородных тел и патологических образований;

– имплантация (временная или постоянная) инородных тел;

– химическая и физическая деструкция тканей;

– инфильтрация тканей жидкостями;

– прокол тканей и органов;

– операционные диагностические приемы.

Таким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делается.

Порядок описания определим по возрастанию сложности хирургических приемов.

Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производится с помощью шприца или автоматического инъектора Колченогова. Наиболее частый вид инфильтрации - местная

или проводниковая анестезия раствором новокаина. Задача ассистента при этом сводится к следующему.

Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, в то время как хирург снимает пустой и присоединяет к игле полный шприц. Удерживать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы пальцем не следует.

Ассистент должен постоянно осушать операционное поле в случае подтекания жидкости из места инъекции. При выполнении местной анестезии кожи по ходу будущего разреза инъекции часто производят из нескольких точек. Попадание раствора новокаина на кожу нарушает асептику. При инъекции красящих веществ осушение следует производить особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхности ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.

Если набирание жидкости в шприц и передачу его оператору производит ассистент, то, наполнив шприц, он удерживает его все время ниже верхнего уровня жидкости в стакане во избежание попадания воздуха. Шприц типа "Рекорд" подают, удерживая его за полностью вытянутый шток поршня, в вертикальном положении вниз цилиндром. Цилиндр обтирают салфеткой и вкладывают в ладонь оператора.

Если местная анестезия производится одновременно хирургом и ассистентом, то осушение операционного поля осуществляет также ассистент, а шприцы им обоим подает операционная сестра.

При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани. Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы "толчком" нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть строго дозирован. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы должна быть предпослана струя новокаина. При извлечении иглы также продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода "шлейф", что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при повреждении сосудов. Такой прием уменьшает вероятность возникновения гематом. При извлечении иглы нажим на поршень прекращают в тот момент, когда конец иглы приближается к поверхности ткани. После извлечения иглы сразу же подтягивают поршень на себя, чтобы предупредить вытекание остатков жидкости из шприца в операционное поле. Если по ходу выполнения инфильтрации следует изменить направление иглы в толще тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и только затем изменяют ее направление. Несоблюдение этого правила ведет к ненужной травме тканей, перегибам и переломам иглы. Только в отдельных случаях, когда окончательное положение иглы определяется на ощупь ее концом по костным ориентирам, иглу не извлекают. Иглу не следует вращать в тканях.