Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.

При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:

– края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;

– печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;

– ткань головки поджелудочной железы;

– желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.

При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.

При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).

Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.

67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.

68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Удерживая кишку, нельзя класть пальцы на нижнюю поверхность mesocolon, так как при этом она будет вдавливаться в просвет сальниковой сумки и может быть повреждена. Держать кишку следует только за стенку, захватив ее с одной стороны всей радиальной поверхностью I пальца и кисти, а с другой - концами согнутых II-V пальцев. Не следует сильно тянуть за большой сальник вблизи селезенки.

При мобилизации малой кривизны ассистент отводит зеркалом печень, оттягивает желудок за большую кривизну вниз и тем самым натягивает малый сальник, давая хирургу возможность рассечь его под печенью в бессосудистой зоне. Для полной мобилизации малой кривизны перевязывают основной ствол левой желудочной артерии. При этом ассистент поступает так же, как и при высокой язве желудка. При скелетировании малой кривизны до кардии ассистент обеспечивает хирургу необходимый к ней доступ, оттягивая желудок вниз и оттесняя левую долю печени вверх под диафрагму. При перевязке основного ствола левой желудочной артерии асси

стент вместе с хирургом должен убедиться в том, что общая печеночная артерия осталась неповрежденной.

Пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки. Последовательность пересечения этих органов при резекции желудка зависит от локализации патологического процесса и типа резекции -по Бильрот-I или Бильрот-П. При язве задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко бывает удобнее закончить выделение кишки и отсечение препарата при предварительно пересеченном желудке, отвернув удаляемую часть вправо и тем самым улучшив доступ к задней стенке duodenum. Такой прием рекомендует М.Киршнер для формирования задней стенки гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-I. При резекции по Бильрот-П и неизмененной двенадцатиперстной кишке удобнее вначале пересечь ее, а затем желудок. Пересечение кишки и желудка производится как закрытым, так и открытым способом. Задачи ассистента при этом заключаются в следующем.

Пересечение двенадцатиперстной кишки.Закрытый способ. Перед наложением жомов либо жома на удаляемую часть, а аппарата УКЛ-60 или УО - на остающуюся ассистент отдавливает между пальцами содержимое кишки, а затем удерживает наложенные инструменты параллельно друг другу. Перед пересечением кишки он подкладывает под нее большую марлевую салфетку. После пересечения - смазывает разрезанные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает этой марлевой салфеткой, как косынкой, завязав ее узлом вокруг жома, наложенного на удаляемый конец кишки, после чего откидывает его влево.

Открытый способ. Независимо от причин, заставляющих прибегнуть к открытому пересечению кишки, ассистент должен обезопасить операционное поле от попадания хотя бы желудочного содержимого. Для этого он использует жом, накладывая его на антральный отдел желудка, либо перевязывает желудок над привратником марлевой тесьмой, либо передавливает его пальцами и уже потом, после пересечения, накладывает жом. Обработка и укрытие удаляемой части кишки - как и при закрытом способе.