Заслуживает внимания тактика врача в работе с мальчиками, проявляющими агрессию по отношению к матери. Агрессия возникает у мальчиков, похожих внешне на отца, но лишенных в силу разных причин общения с ним и его защиты. Недостающую роль отца безуспешно пытается выполнять мать, имеющая много неразрешенных личностных проблем, часто беспомощно-инфантильная в вопросах воспитания и незрелая в своем чувстве материнства. В известном смысле она не любит и не принимает мальчика из-за его сходства с отцом, с которым у нее неприязненные отношения. Матери не только отвергают самостоятельность, настойчивость и упорство сына, но и передают его в первые годы жизни на воспитание своим родителям, которые обычно во всем идут ему навстречу. И в дальнейшем мальчик не только не получает необходимой ласки и тепла со стороны матери, но и мешает ей в осуществлении более важных жизненных целей. Ее эмоциональное напряжение, раздражение и недовольство передаются сыну и вместе с нарастающим у него чувством обиды и досады ведут к появлению не всегда внешне мотивированных вспышек гнева и ярости по отношению к матери. Они заканчиваются бурным раскаянием, плачем, обвинением себя в случившемся, заверениями в любви и вынужденным ответным признанием матери. Катарктическая разрядка временно снимает напряженность во взаимоотношениях, пока все не повторяется снова. В рассмотренном случае агрессивность можно расценить как следствие конфликтного напряжения в отношениях с эмоционально непринимающей матерью, замещающей отца и препятствующей общению с ним. Психогенно спровоцированные приступы агрессии представляют собой бессильные попытки устранить эти препятствия. Здесь сын, по существу, ставит себя на место отца, проявляя несвойственный ему отклик на психотравмирующее отношение матери, которое с трудом поддается перестройке, поскольку у нее уже сформировался взгляд на сына "как на безнадежного". Вместо конструктивного диалога мать готова избавиться от сына, стремясь поместить его в больницу, после которой между ними возникает непреодолимая стена недоверия, обиды и вражды. Большего эффекта можно достичь, если врач соглашается с серьезностью создавшегося положения и привлекает отца для разрешения семейных проблем. Одновременно отмечается необходимость предоставления детям возможностей для эмоциональной и физической разрядки, занятий физкультурой и спортом после лечения. Положительное значение также имеют авторитет мужчины-врача для больного и бесконфликтная модель отношений между ними. Совместные проигрывания с матерью актуальных жизненных ситуаций и их последующие обсуждения помогают изменить ее взгляды на взаимоотношения с сыном и уменьшить внутрисемейную напряженность. В последующем акцент делается на взаимодействии отца с сыном, в процессе которого улучшаются их отношения и повышается авторитет отца в семье. Психологический контакт врача с отцом не должен вызывать эмоциональной изоляции матери. Поэтому заключительные обсуждения лучше проводить с обоими родителями, подчеркивая особенности развития мальчика и принципиально обратимый характер его эмоциональных нарушений. Тем самым создаются предпосылки для успешности последующей индивидуальной психотерапии больного и восстановления его доверия к родителям.

Осложняет проведение индивидуальной психотерапии и наличие у детей невротического развития тормозимого круга с тревогой, страхами, неуверенностью в себе и нерешительностью, психосоматическими расстройствами в виде бронхиальной астмы, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Невротическое развитие тормозимого круга и психосоматические заболевания чаще встречаются у мальчиков, влияние отцов на которых недостаточно, матери же обладают авторитарно-паранойяльными и тревожными чертами характера, чрезмерно опекают и ограничивают сыновей, обязывают выполнять бесчисленные правила и условности, подавляя этим их активность, культивируя зависимость и основанное на чувстве вины послушание. Поэтому мальчики испытывают безотчетное чувство беспокойства при любом, кажущемся или реальном, нарушении предписанного матерью поведения и страх потерять ее расположение. Вследствие этого они вынуждены еще больше подавлять внешние проявления активности и самостоятельности, страдая от невозможности проявить себя и найти приемлемый выход. Дисстресс, обусловленный блокированием возможностей самовыражения и внутренним напряжением, приводит к расстройству высших нейрорегуляторных функций, что проявляется симптомами вегетососудистой дистонии и функциональными расстройствами конституционально ослабленных систем организма, например судорожными сокращениями мышц лица (тики), тела (гиперкинезы), спазмами бронхов (бронхиальная астма) и желчевыводящего протока. Возникновение психосоматических нарушений при неврозах усиливает тревожно-депримированный фон настроения, вплоть до появления общей скованности и заторможенности.

При психосоматическом эквиваленте невроза в виде бронхиальной астмы своеобразным психическим аллергеном является тревожная коммуникация между матерью и больным. Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от тревожной матери, когда их временное разъединение, например в условиях ночного сна, вызывает приступ беспокойства с обеих сторон, заканчивающийся "разрешающим" тревогу функциональным спазмом бронхов. В данном случае достижение эмоционального контакта с больным и возникновение у него чувства безопасности на приеме имеет самостоятельное психотерапевтическое значение, поскольку уменьшается тревожная зависимость от матери и облегчается эмоциональный контакт с отцом. Последующее ослабление беспокойства у больного происходит в результате направленного использования рисования и игры, позволяющих отреагировать аффекты страха. Далее внушением наяву снимается условно-рефлекторный характер приступов бронхиальной астмы. Достигнутое улучшение закрепляется гипнотерапией вначале в группе, а затем индивидуально. Первые сеансы воспроизводят домашнюю обстановку в проводятся совместно с матерью, последующие - без нее, что ведет к дальнейшему уменьшению взаимообусловленного беспокойства. Рассмотренная тактика построения эмоционального контакта с больным, игровых занятий, внушения наяву, гипнотерапии и параллельной психотерапевтической работы с матерью уменьшает тревожность у нее и ребенка. Взаимодействие между ними уже не сопровождается генерацией тревоги, что способствует постепенному затуханию приступов бронхиальной астмы.

Во всех приведенных случаях затруднения эмоционального контакта с больным устраняются созданием у него заинтересованности в происходящих в процессе лечения изменениях и участием обоих родителей в процессе психотерапии, начиная с периода обследования семьи.

Врач всегда помнит, что его исключительный авторитет у больного - это компенсация нереализованного авторитета родителей. Если он излишне привязывает к себе пациента и тревожно-мнительно беспокоится по поводу его здоровья, давая бесчисленные советы и предписания, то подобное отношение напоминает основанную на беспокойстве родительскую гиперопеку. Вместе с излишне частыми визитами это создает у больного эмоциональную зависимость и опасения не оправдать повышенные ожидания врача. Поэтому, несмотря на эмоционально теплые и непринужденные отношения, врач должен соблюдать некоторую дистанцию с больным, сохраняя свой профессиональный престиж и авторитет.

Оправдывая ожидания больного, способствуя его успокоению и снятию остроты невротического состояния, можно легко перейти границу реальности, освобождая его от ответственности и давая ему готовые схемы решения проблем. Следствием этого будут зависимость больного от врача и низкая активность в преодолении имеющихся расстройств. Если врач идет во всем навстречу, компенсируя недостатки семейного воспитания, то рано или поздно он будет вынужден, согласуясь с реальностью, перестраивать свою тактику. Подобная непоследовательность напоминает ребенку отношение родителей, вызывает эмоциональное охлаждение к врачу и внутренний протест. Оптимальная тактика психотерапии основана на понимании того, что возможности, предоставляемые больному, являются скорее терапевтическим, чем реальным феноменом. Фактически в процессе психотерапии врач воспринимает чувства ребенка, способствует их раскрытию и развитию с учетом индивидуально-личностных и социально-психологических требований. Требования, выражаемые врачом не столько в прямой, сколько в опосредованной форме, соразмеряются с возможностями больного в настоящем и его прогнозируемым улучшением в будущем. По мере уменьшения расстройств психики и укрепления организма создаются условия для перестройки отношений и черт характера. Необходимо, чтобы в результате психотерапии дети в соответствии с возрастом и состоянием чувствовали ответственность за свое поведение и использовали в полной степени собственные способности и умения. Тогда они будут способны не только правильно понимать и оценивать причины своих поступков, но и корригировать их соответственно своим реальным возможностям и потребностям.

В ситуации межличностного психотерапевтического контакта дети все больше дорожат доверием врача и, гордясь его похвалой и своими успехами, начинают больше доверять себе, своим чувствам и действиям. Более того, они боятся огорчить врача, сделать что-либо не так, не оправдать его ожиданий, переживают, что скажут ему, что он о них подумает, как оценит их успехи и промахи. В ряде случаев появляются чувство вины и рудиментарные идеи самоуничижения в связи с реальной или кажущейся неотзывчивостью в отношениях с врачом, неспособностью справиться с заданиями и т. д. Это отношение воспроизводит невротический способ реагирования, но, что принципиально важно, в управляемой ситуации лечения, когда больному предоставляется возможность эмоционального отреагирования своих переживаний и он обучается адекватному опыту межличностных отношений.

Появляющееся в процессе лечения доверие к психотерапевту и адаптация к его личности представляют собой модель восстановления доверия детей к родителям при условии изменения семейных отношений.

Психотерапия - это динамический процесс улучшения психического реагирования больного с учетом снятия болезненных проявлений, укрепления ослабленных психических функций и развития индивидуальных возможностей. Подобные изменения не всегда происходят в ограниченное, заранее заданное время, так как у каждого больного есть свой психотерапевтический порог, когда дальнейшее улучшение может быть достигнуто только при условии закрепления полученных результатов и появления новых возрастных возможностей развития.

В обобщенном виде психотерапевтический эффект со стороны больного обусловлен следующими факторами: 1) установкой на помощь и желанием лечиться; 2) верой во врача и применяемый им метод лечения; 3) внушаемостью в ситуации лечения и способностью к переменам; 4) клиническими и характерологическими особенностями; 5) доступным возрасту и реальности отреагированием переживаний, разрешением внутреннего конфликта; 6) восстановлением доверия к себе, согласия со своими чувствами и действиями, увеличением доверия и отзывчивости по отношению к другим; 7) раскрытием себя и развитием чувства уверенности на основе индивидуальных возможностей, нового опыта и овладения навыками адаптивного поведения.