В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком се описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продолжает, что «название, данное Фрейдом этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности, случаи, особенно трудно поддающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например, Rosenfeld, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно отвергает интерпретации психоаналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали, как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некоторых типов пациентов (Глава 3).

В противоположность выводам Ривьер, другая значительная по содержанию статья, написанная Карен Хорни (Horney, 1936), начинается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесены лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучшему. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действительно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется – отягощаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т. д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает определенное облегчение, за которым наступает прекращение улучшения, разочарование, сомнения (по поводу своих возможностей и возможностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лечение, и в результате начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».

Хорни делает предположение, что НТР характерна для людей особого типа – с определенными «мазохистскими» наклонностями. Реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоаналитиком (когда сам пациент чувствует, что эта оценка соответствует действительности) может принимать следующие пять форм. Они не всегда присутствуют, неодинаково ярко выражены и могут проявляться в различных комбинациях.

1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, негодует по поводу ощущаемого им превосходства последнего. Хорни считает, что такая реакция имеет место у людей, склонных к соперничеству и необычайно честолюбивых – при этом к честолюбию у них примешивается изрядная доля агрессивности. Они часто – наряду с горечью собственного проигрыша – выражают свою враждебность к аналитику, пытаясь при этом всячески преуменьшить заслугу врача и нанести ему моральный ущерб. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделанной психоаналитиком, сколько с проявлением профессионального мастерства последнего.

2) Положительная оценка лечения может рассматриваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией, пытаясь сам предъявлять ему претензии.

3) Вслед за положительной оценкой наступает чувство облегчения – хотя и весьма преходящее, – и пациент реагирует на это, как будто понимая, что улучшение – это шаг к выздоровлению и успеху. Но эта реакция как бы объединяет и боязнь успеха, и боязнь поражения. С одной стороны, пациент чувствует, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опасается, что если он попытается предпринять шаги во имя достижения каких-то честолюбивых целей и потерпит поражение, другие набросятся на него и сомнут так же, как ему хотелось бы смять их. Такие пациенты отшатываются от всяких целей, связанных с какими-то амбициями, а потому постоянно пытаются затормозить процесс выздоровления или даже остановить его.

4) Положительная оценка воспринимается как несправедливое обвинение, и пациент постоянно испытывает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.

5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.

Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшается там, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольство по поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.

Проявлением НТР у пациентов, страдающих сильным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть их парадоксальная реакция на интерпретации, ощущаемые ими как нападение, критика или наказание со стороны психоаналитика. Это продемонстрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлениями, описанного Сандлером (Sandler, 1959).

До 60-х годов психоаналитические работы по рассматриваемому вопросу или в той или иной мере его касающиеся (например, Arkin, 1960; Brenner, 1959; Cessio, 1956, 1958, 1960a, 1960b; Eidelberg, 1948; Feigenbaum, 1934; Greenbaum, 1956; Homey, 1936; Ivimey, 1948; Lewin, 1950; Riviere, 1936; Salzman, 1960), как нам кажется, мало что добавили к нашему знанию и пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда; скорее они способствовали лишь расширению этого понятия, в результате чего оно стало употребляться в различных значениях. Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (Olirtick, 1964), в которой автор рассматривает многие неправильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция среди исследователей расплывчато трактовать это понятие – в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухудшению состояния пациента во время лечения, что в значительной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения многих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции пациента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психотерапевт раскрывает пациенту его бессознательные желания раньше, чем последний будет подготовлен соответствующим образом к такому восприятию. В результате подобной преждевременной положительной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухудшение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд. Далее, Олайник утверждает, что НТР следует рассматривать как особый вид негативизма. Он прослеживает происхождение негативистской установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мстительной агрессивности и жажды противоречия.