Шрифт:
Как увидит читатель, несмотря на все старания врачей, многое в лечении больных еще делается неверно. Большинство врачей, больных и даже юристов согласны с тем, что никто не застрахован от врачебных ошибок. Но признавать собственные ошибки непросто, вероятно, из опасения, что все нежелательные результаты лечения объяснят врачебными ошибками, а ошибки — халатностью. Стремясь облегчить процесс принятия решений и сделать его
последствия менее болезненными, мы предлагаем читателю алгоритмы, которые помогут анализировать причины нежелательных результатов и делать выводы, позволяющие количество таких результатов свести к минимуму.
В этой книге мы называем все неудачи нежелательными результатами. Затем мы делим их на плохие исходы и врачебные ошибки. К первым относятся те, что неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий; вторых можно было бы избежать, действуя иначе. За плохой исход врач не несет ответственности, а за ошибки он отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать.
Мы различаем два основных типа ошибок, встречающихся в медицинской практике: ошибки по неведению и ложные умозаключения. Первые означают, что врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении. Ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространены гораздо шире, чем ошибки по неведению, и именно на них сделан в книге основной акцент.
Главная цель книги — предложить схему анализа ложных умозаключений и помочь отличать их от ошибок по неведению и от плохих исходов. Мы проследим за ходом врачебной мысли в процессе диагностики, при выборе метода лечения и по ходу лечения, отдельно обсудим деонтологические ошибки. Выяснив возможные причины врачебных ошибок, мы сформулируем рекомендации, которые помогут этих ошибок избежать.
Книга начинается с разбора ложных умозаключений при диагностике, которую мы разделяем на следующие этапы: оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза и анализ причинно-следственных отношений. Рассмотрение этих этапов сопровождается описанием нескольких эвристических правил и практических приемов, на этих правилах основанных.
Затем мы переходим в ошибкам, сопровождающим следующие основные этапы лечения: определение прогноза при естественном течении болезни и влияния на него различных методов лечения, оценка риска побочных эффектов, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и анализ результатов лечения.
Ознакомившись с основными этапами диагностики и лечения и исследовав возможные ошибки, мы переходим к проблеме отношений между больным и врачом и рассматриваем следующие предпосылки достижения между ними доверия: взаимодействие в ходе лечения, откровенность по поводу возникших сомнений, умение сказать правду. И снова мы постараемся понять, к чему нужно стремиться и что может помешать успеху.
В последней главе представлена схема поэтапной классификации нежелательных результатов, а в самом конце книги мы остановимся на том, как относиться к собственным ошибкам, а именно, на важности признания и отдельных ошибок, и своей небезупречности в целом.
Сэр Уильям Ослер писал: «Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия» [2] . С годами на эту карту наносятся новые города и все больше дорог, ведущих зачастую в никуда. Цель нашей книги — помочь проложить верный маршрут среди тупиковых магистралей и, если возможно, вдали от них.
2
2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. ^A. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.
В конечном итоге ошибок избежать нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия. Нужно учиться на ошибках и критически относится ко всей своей деятельности. Только осознав собственное несовершенство, удастся овладеть искусством принятия врачебных решений.
Р. Ригелман
Благодарности
На протяжении более чем десяти лет, потребовавшихся на написание этой книги, множество людей стимулировали мою мысль, вносили важные критические замечания и поддерживали во мне желание завершить начатое. Я хотел бы особо поблагодарить нескольких людей, сыгравших главную роль в этом долгом процессе.
Неоценимую помощь оказал мне С. Povar с его глубокими замечаниями и готовностью читать и перечитывать мной написанное. Вдумчивые предложения Т.Moero помогли мне принять ключевые решения по поводу того, как построить изложение. А. Elstein, ознакомившись с рукописью на ранних стадиях ее написания, дал принципиально важные рекомендации. J. Glover просмотрела главы, касающиеся принятия врачебных решений, и значительно повлияла на весь подход к излагаемому материалу. J. BlaH разрешил мне включить в книгу ряд своих педагогических идей. Рецензии Е. Bargnlann и S. Schroth помогли мне убедиться в верности моего подхода к принятию врачебных решений.
Поддержка моей жены Линды не только сопровождала меня в лучшие и худшие периоды работы — ее мысли открывали мне новые пути, когда я заходил в тупик. Множество друзей и родственников тоже прочли первые варианты рукописи и сделали важные замечания.
Реакция на мои планы студентов второго-четвертого курсов, а также начинающих врачей Медицинского Университета Джорджа Вашингтона постоянно стимулировала мою работу. S. Santen мне очень помогла, читая и перечитывая варианты книги.
Я хотел бы также поблагодарить А. Willialns-Bishop за работу по комплектованию рукописи, а М. Flaherty — за мощь в организации работы.