Шрифт:
2. Osier, Sir WlUia.m.Aphorismsfrom his bedsuie teadungs and writings. In W.B.Bean (ed.). New York: Henry Schuman, p.36, 1950.
3. Hilfiker D. Healing the wounds: a physician looks at his work. New York: Pantheon Books, p.83, URS.
4. Mizrahi `O. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training. Sac. Sci. Wed. 19(2):135–146,1984.
5. Cannichael D.H. Learning medical fallibility. South Med. J. 78(2):l-3, 198*.
6. Alpert J.S., Wittenberg SM.A clinician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.30, 1986.
Приложение
На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки — на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию — диагностическим (гл. 1–6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса.
ДИАГНОСТИКА
Этапы: 1. Оценка симптомов
2. Постановка предварительного диагноза
3. Дифференциальная диагностика
4. Постановка клинического диагноза
5. Анализ причинно-следственных отношений
ПРИЛОЖЕНИЕ
I. Оценка симптомов
Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного
Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу
Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных сведений
Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного
2. Постановка предварительного диагноза
Эвристический прием: прием типизации В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни
Причины ошибок:
Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:
— мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,
— мы не замечаем того, чего не хотим замечать,
— личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы
3. Дифференциальная диагностика
Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.
Причины ошибок:
Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск зебр — редких болезней
ПРИЛОЖЕНИЕ
4. Постановка клинического диагноза
Эвристический прием: прием проверки гипотез
Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные
Причины ошибок:
Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни
Неполное использование отрицательных результатов
Неучтенная изменчивость нормы
Некритический подход к оценке суммы доказательств
Избыточное обследование из-за:
— неспособности ждать
— стремления получить исчерпывающую информацию,
— боязни судебного иска,
— неумения вовремя остановиться
— Неверное понимание самого понятия болезнь
5. Анализ причинно-следственных отношений
Эвристическое правило: правило экономии
Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы
Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы
выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза
ЛЕЧЕНИЕ
Этапы: 1. Клиническое прогнозирование
2. Оценка эффективности и рентабельности лечения
3. Оценка безопасности лечения
4. Выбор тактики лечения
5. Проведение лечебных мероприятий
6. Анализ результатов лечения
ПРИЛОЖЕНИЕ
I. Клиническое прогнозирование
Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении
Причины ошибок:
Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска