К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относится синдром гомологичной крови, развивающийся при переливании больших объемов донорской крови (свыше 3 л) и протекающий как иммунологическая реакция отторжения. Методику проведения операции ОЗК см. в табл. 10.

Клинический пример № 14

Больная И., 28 лет,

поступила в центр по лечению острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 29.09.1977 г. За 1 ч до госпитализации с суицидальной целью выпила неизвестное количество «клопомора» (хлорофос).

Доставлена в клинику родственниками без оказания первой врачебной помощи.

При поступлении – состояние тяжелое, без сознания. АД крови – 100/60 мм рт. ст., пульс – 60 уд/мин, ритмичный. Дыхание поверхностное, клокочущее, выраженная бронхорея, спонтанные миофибрилляции всех групп мышц. Резкий миоз. Изо рта – запах ФОИ. Непроизвольная дефекация.

Больной произведена экстренная интубация, подключена к аппарату РО-3 для проведения ИВЛ. Внутривенно введены антидоты: атропин (35 мг), дипироксим (2,0 г). Бронхорея прекратилась, число сердечных сокращений – 100 в минуту.

Через зонд промыт желудок, по зонду введено 250 мл касторового масла.

Результаты лабораторного исследования: в крови обнаружен ТХМ-3 в концентрации 8,9 мкг/мл, АХЭ – 20,8 % от нормы, рН венозной крови – 7,12, ВЕ – минус 17,1, РCO2 – 49.

ЭКГ-исследование выявило увеличение систолического показателя на 6 %.

По совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных поставлен диагноз: отравление ФОИ II–III ст. Суицид.

На фоне противошоковой терапии спустя 50 мин после госпитализации начат гемодиализ аппаратом «Травенол». Кровоток через диализатор 200 мл/мин, расход диализирующей жидкости – 500 мл/мин в режиме на слив. Спустя 2 ч от начала ГД больная пришла в сознание. После введения 15 мг тубарина ИВЛ продолжена.

Продолжительность ГД – 6 ч, прекращен ввиду развития гипотензии (АД – 80/50 мм рт. ст., ЦВД – 5 мм водн. ст.).

В дальнейшем проводились симптоматическая, реанимационная и антидотная терапия, форсированный диурез. Через 1 ч после завершения ГД больная была экстубирована. За это время концентрация ТХМ-3 в крови снизилась до 0,35 мкг/мл (на 96,1 %), средний клиренс составил 50,1 мл/мин. АХЭ увеличилась до 30,1 % от нормы; рН крови – 7,35, ВЕ – минус 5,3, РCO2 – 35 мм рт. ст. Спонтанные миофибрилляции исчезли, бронхорея не возобновлялась. Сознание ясное.

На 2-е сутки отмечено новое снижение АХЭ до 20,6 % от нормы. Проведено обменное замещение крови в объеме 2,5 л. На 4-е сутки АХЭ – 62,4 %, на 7-е – 70,8 % от нормы.

Введение атропина прекращено по истечении 5 суток пребывания в клинике: всего было введено 286 мг 0,1 %-ного раствора сернокислого атропина, 2,8 г дипироксима в первые сутки.

Дальнейшее течение заболевания без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение психиатра спустя 12 суток после отравления.

Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление ФОИ (ТХМ-3) III ст. Суицид. Коматозное состояние. 2. Астеническое состояние.

P.S. В данном случае тяжелого отравления ФОИ своевременное применение гемодиализа (6 ч) позволило снизить концентрацию ФОИ в крови на 96 %, что явилось основным средством спасения жизни в комплексе с антидотной терапией. В связи с низкой активностью АХЭ (20 % от нормы) проведено ОЗК в объеме 2,5 л, приведшее к сокращению периода реабилитации с восстановлением активности АХЭ до 12 суток (обычно при таком отравлении уходит минимум 1,5 месяца).

2. Методы диализа и фильтрации крови

Гемодиализ (ГД)

Общая характеристика. Диализ – способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида: искусственные (целлофан, купрофан и др.) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.). Размер пор мембран (5-10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исходной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность». Решающее значение для диализабельности химического вещества имеют особенности его физико-химических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность гемодиализа формулируется следующим образом.

1. Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницаемую мембрану.

2. Токсикант должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии или эта связь должна быть легко обратима, т. е. при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от его связи с белком.

3. Токсикант должен циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т. е. не менее 6–8 ч.