4. Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определяются показания к гемодиализу и его длительность.

К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился. Он заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны, служащей основой для работы диализаторов – массообменных устройств.

Диализирующая жидкость изготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и pH соответствовать в основном уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38–38,5 °C – в этом случае ее использование не приводит к нарушениям гомеостаза. Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специальным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100–120 л), которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор.

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью гемодиализа необходимо динамически определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом.

1. Положительная динамика клинических данных в течение гемодиализа сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдается при раннем применении гемодиализа в первые сутки лечения.

2. Положительная клиническая динамика не сопровождается параллельным снижением концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием оксигенации крови, создаваемой аппаратом «искусственная почка», что подтверждается соответствующими исследованиями газового состава крови. У части больных этой группы через 1–5 ч после гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния, параллельно отмечается небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из желудочно-кишечного тракта или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.

3. Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развившимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния, которое вызывает отек и, возможно, прижизненную гибель мозга.

Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяются в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда, наряду с удалением из крови токсикантов, появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.

Методические особенности гемодиализа отражены в табл. 11.

Гемофильтрация (ГФ) – метод активной детоксикации организма, осуществляющийся путем перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора). Состав субституата: хлорид натрия – 5,917 г, лактат натрия – 3,7835 г, хлорид калия – 0,149 г, хлорид кальция (2 мол. воды) – 0,2761 г, хлорид магния (6 мол. воды) – 0,1525 г, глюкоза безводная для инъекций – 1,5 г, бидистилированная вода – 1 л. Ионный состав раствора: Na+ – 135 мэкв/л, K+ – 2 мэкв/л, Ca++ – 3,75 мэкв/л, Mg++ – 1,5 мэкв/л, Cl– – 108,5 мэкв/л, лактат - 33,75 мэкв/л.

Теоретическая осмолярность этого раствора – 290 мосм/л. Диализирующий раствор не используется.

Механизм действияГФ. При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов. Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов определяется объемом замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливаются в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Расчет количества внутривенно вводимой жидкости (субституата) производится по формуле: v = 0,47 – 3,03, где v – количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объему фильтрата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое; p – вес больного в кг.