Шрифт:
Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау-Штейнрука над острым психозом страха:
«... Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: "Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?" Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).
Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: "Ты Густав?". Затем тотчас же: "Ты не Густав, где же он?" Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: "Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке". — "Где музыка?" — "Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!" Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил "нервный шок", и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: "Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель" и т. д. — "Как Вас зовут?" — "Это обозначено на карточке". — "Вы из Лейпцига?" (он говорил на типичном лейпцигском наречии) — "Да". Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: "Но ведь у нас теперь война (Криг)?" он отвечал: "Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом". — "А что у Вас за костюм?" Быстрый ответ: "Так это ведь мой новый летний серый костюм". — "Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?" В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: "Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель" и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.
Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».
Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства — отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития сумеречного состояния. Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной иллюзии, каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма — в новый серый летний костюм и т. д.
Аменция — особый тип помрачения сознания, характеризующийся растерянностью, бессвязностью мышления (инкогеренция), невозможностью понимания и осмысления окружающего мира в целостной форме, что создает картину спутанности и полного распада самосознания.
Т. Мейнерт (1890), который впервые ввел этот термин в клиническую психиатрию, вначале говорил об остром бредовом состоянии, а затем об аменции как особом заболевании с выступающей на первый план спутанностью сознания вследствие бессвязанности идей, всего процесса мышления, а также в связи с наличием обильных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей при выраженном расстройстве ориентировки и двигательном возбуждении. Впоследствии границы аменции сделались более узкими, что позволило отделить этот симптомокомплекс от делирия и сумеречного помрачения сознания.
При аменции речь больных бессвязна, непоследовательна, утрачивает грамматическую завершенность, что отражает соответствующие нарушения мышления. Бессмысленный набор слов произносится больными монотонна утрачивается изменение интонационных оттенков и эмоциональная окраска, временами это однообразный малопонятный шепот, который может сменяться словами, произносимыми неадекватно громко и однообразно монотонно или нараспев. Э. Крепелин (1900), характеризуя аменцию, писал: «Больные в состоянии, пожалуй, иметь отдельные восприятия, но совершено не в состоянии привести их в связь друг с другом и с результатом прежнего опыта, не в состоянии комбинировать представления и рассуждения. При этом они внимательны, всячески стараются осмыслить окружающие впечатления и явления, но вместе с тем они крайне отвлекаемы, не способны к планомерному наблюдению. Их восприятия состоят, таким образом, из смеси бессвязных обрывков, из которых не может сформироваться ни картина настоящего, не цепь воспоминаний о том, что было. Таким путем у больных развивается чувство непонимания, неуверенности и беспомощности. Они не разбираются не в чем, не понимают, что с ними случилось и что происходит вокруг них».
В типичных случаях аменции возбуждение отличается от того, что наблюдается, например, при делирии тем, что оно чаще всего ограничено пределами постели (возбуждение в пределах постели), при этом характерно беспорядочное метание или топтание на одном месте, беспрерывные вздрагивания, подергивания, что в некоторых случаях напоминает хореические подергивания. Галлюцинации истинные, немногочисленные, в отличие от делириозных, бред отрывочен и бессвязен. Зимерлинг приписывает аменции также смену мыслей в смысле противоположений: «В одно и то же время больные говорят о покупке домов и лишении себя жизни, постройке виллы и утоплении, о собравшихся врагах и их дикой брани, тут же они слышат звон бокалов, наполняемых шампанским, и веселое пение; жалуются, что шея просверлена и туда засунуты кишки, кричат патетически: "Ура! Императрица!". Другой больной ругается, что в кровати воняет, и тут же говорит о себе, как о боге». Интенсивность возбуждения при аменции меняется, при успокоении («светлые окна») могут наблюдаться истощаемость, слезливость или даже некоторая депримированность. При наличии аментивной речевой бессвязности характерны конкретность ее, повторение отдельных глаголов или существительных, иногда отмечается персеверация, повторение одних и тех же слов.
В старых руководствах по психиатрии — как отечественных, так и зарубежных — аментивные расстройства сознания описывались как сложные, имеющие делириозные, или онейроидные, включения, так что предпочтительными были следующие формулировки: «делириозно-аментивный синдром», «аментивно-делириозный симптомокомплекс». Действительно, в клинической практике состояния аментивной спутанности сознания часто сочетаются с включением делириозных компонентов или к онейроидно-кататоническому симптомокомплексу присоединяются явления аментивного помрачения сознания, так что эти расстройства имеют переходные фазы, смешанные состояния помраченного сознания на высоте их проявления могут принимать характер «чисто» аментивной спутанности и бессвязности. Некоторые современные исследователи считают аменцию лишь разновидностью делирия, однако, несомненно, наблюдаются и ее классические проявления.
Синдромы выключения сознания. Выключение сознания — оглушение — может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» — затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» — сонливость. Далее следует сопор — беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома — наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.
Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.