В норме у человека имеется разграничение, противопоставление «Я» и всего окружающего мира как «не-Я», чувство уникальности и активности «Я», чувство единства «Я», неделимости, слитности отдельных психических процессов, составляющих психическое «Я», идентичности «Я». В связи с этим К. Ясперс сформулировал тезис: «Я» — это тот же самый «Я», который был день, год, двадцать лет назад. В то же время каждый человек способен как будто бы со стороны смотреть на самого себя, наблюдать за собой, думать о том, как он думает, как он говорит, как он смеется, разговаривает, как он поступает в том или другом случае. Подобного рода рефлективные свойства, или рефлексия, в норме специально не фиксируются, это естественный автоматизированный процесс, реализующийся в автоматическом режиме, как и все остальные процессы синтетической мозговой деятельности.

При деперсонализации (на начальных ее этапах или при неразвернутой форме проявления подобной патологии) происходит резкая гипертрофия этой рефлексивной компоненты сознания. Отдельные психические процессы, осознание своего физического «Я», своего тела, окружающего мира теряют естественность, живость, непосредственность; развивается гипертрофированный самоанализ. При этом больные испытывают известный психический дискомфорт, нарушаются плавность и естественность всех проявлений психической жизни. Больные постоянно анализируют свои поступки, обдумывая то, что они сказали по тому или иному поводу, подвергая скрупулезному анализу то, как они себя вели в тот или иной момент.

В дальнейшем при углублении расстройства самосознания появляется аутопсихическая деперсонализация. Такие больные не ощущают своего психического «Я», не чувствуют, что они думают, что у них есть чувства, которыми можно реагировать на окружающее. Больные теряют ощущение естественности всех проявлений своего психического «Я», они говорят, что думают, действуют так или иначе просто потому, что в такой ситуации другие действуют таким же образом, они называют себя «безжизненными», «автоматами» (однако без чувства воздействия извне), реагирующими на все окружающее лишь механически, формально. При этом может развиваться и болезненная психическая анестезия — мучительное чувство бесчувствия, утрата чувства сострадания, сопереживания окружающим, особенно родным и близким людям. Иногда развивается просто явление анестезии без мучительных субъективных переживаний утраты чувств как части собственного «Я». Но чаще все же явления аутопсихической деперсонализации сопровождаются общим душевным дискомфортом, хотя одновременно подобные больные все же знают, что «они» — это все же «они», в определенной степени им удается адаптироваться к подобному состоянию «разлаженности» собственного «Я». У некоторых больных при обострении ощущения измененности собственного «Я» могут возникать состояния возбуждения с усилением тревожности, панического смятения: «что-то происходит с моим сознанием», «сейчас сойду с ума» (панические атаки, «катастрофальные» реакции, по Г. А. Ротштейну, 1961). У других пациентов углубление нарушения самосознания и аутопсихической деперсонализации развивается как бы «на ходу», без резкого обострения эмоциональных реакций. Такие больные могут говорить, что полностью потеряли ориентировку в самих себе, от их собственного «Я» уже ничего не осталось, все то, что они делают, — это только «копии» поведения, их психическое «Я» полностью исчезло, навсегда угасло, ничто ни в настоящем, ни в прошлом уже не связано с собственным «Я», поэтому их полностью не касается. Особые переживания, нюансировка отдельных элементов самоощущения «Я» дают основание ряду психиатров экзистенциального направления трактовать подобные переживания и психопатологические расстройства с позиции философии экзистенциализма. Например, известный швейцарский психопатолог-экзистенциалист Ш. Шарфеттер именно особым способом существования «Я» объясняет ряд психопатологических феноменов нарушенного самосознания — таких, например, как утрата осознания своей деятельности, активности собственного «Я». К. Шнайдер (1926) указывает, что если больные шизофренией высказывают жалобу, что они больше не существуют (признак наличия деперсонализации, аутопсихической деперсонализации), то нельзя буквально понимать их состояние. Этот феномен показывает наличие у них «глухого переживания существования». Клинически больные испытывают резкое затруднение контактов с окружающими, усиливается ощущение полного непонимания поведения людей, больные перестают точно понимать обращенную к ним речь. Они воспринимают мир как будто чужими глазами и сами себя наблюдают со стороны. У многих подобных больных имеется субъективное ощущение того, что они лишь «разыгрывают роли», только «входят в чуждые для себя образы». В дальнейшем по мере развития болезни (чаще всего речь идет о шизофрении) явления деперсонализации теряют свою остроту, тонкую нюансировку, лишаются четкости, все в большей степени проявляется ощущение «неполноты» (П. Жане, 1911) всей эмоциональной жизни. Такие больные говорят об исчезновении спонтанности и естественности эмоциональных реакций, о том, что их эмоции «сделались искусственными», «лишенными живости и яркости», что «они руководствуются лишь разумом», у них «рассудочные эмоции», они «не захватывают их за живое», «не увлекают так, как раньше», «не дают безоблачной радости и наслаждения», «утрачена искренность чувств и привязанностей».

На этом фоне особенно отчетливо выступает ощущение неполноты своего «Я» (П. Жане). Больные осознают себя измененными, они «лишились прежней душевной тонкости», «стали примитивными», «неотесанными». Им трудно войти в общение с незнакомыми людьми, улавливать тонкие оттенки изменения ситуации в связи с необходимостью, например, адаптации в новом коллективе, приходится «неуклюже подстраиваться под других». Подобные особенности нарушения самосознания К. Хауг (1939) обозначил термином «дефектная деперсонализация».

При полной утрате ощущения собственного «Я», потере «Я», «исчезновении» своего «Я» говорят о развитии тотальной деперсонализации. В этом отношении, как уже отмечалось, К. Хауг различает «функциональную» деперсонализацию как обратимое проявление и органическую, или дефектную, деперсонализацию, при которой чувство отчуждения наступает в форме реакции на дефект или процесс, приводящий к этому дефекту. К. Хауг наблюдал в обыденной жизни моменты, которые у ряда лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркале, прослушивании своего голоса или наблюдении за собой в кинофильме. П. Шильдер (1918) описал случай с самим собой, когда, будучи в театре, испытал состояние дереализации, это возникло у него после вспышки гнева. Р. Киплинг в романе «Ким» описал состояние отчуждения, которое переносит герой после длительного утомления.

Соматопсихическая деперсонализация проявляется в том, что больные высказывают своеобразные жалобы: они не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно состоит из различных частей (головы, рук, ног), не ощущают того, что на них имеется какая-то одежда. Но при этом нет никаких расстройств тактильной, проприоцептивной, висцеральной чувствительности, отсутствуют также расстройства «схемы тела». Все органы, все части тела на месте, все они имеют обычные размеры и пропорции, но само чувство, что они есть, что они существуют, то чувство, которое раньше было естественным, у таких больных отсутствует. Подобные пациенты могут не испытывать ни голода, ни чувства насыщения, поэтому прием пищи для них становится нежелательной «процедурой», иногда даже мучительной. У них не возникает обычного, свойственного им ранее удовлетворения от выполнения естественных потребностей физиологического порядка. Больные могут говорить, что, например, при утреннем умывании не ощущают того, что вода холодная, освежающая, «мокрая», что прогретый воздух в жаркий день «сухой», «теплый», что приправа к пище «острая», «приятная» и т. д.

Аллопсихическая деперсонализация, или дереализация, характеризуется «неполнотой» восприятия окружающей реальной обстановки. Прежде всего утрачиваются ее яркость, красочность, выразительность, живость, естественность, полнота. Яркий солнечный день не воспринимается таз: радостно, как раньше, все окружающие краски теряют свою былую прелесть, все представляется «более тусклым». Голубое небо уже не кажется неповторимым и лучезарным, деревья словно теряют свои очертания. Но при этом нет обычной гипостезии в строгом смысле слова с повышением порога восприятия раздражителей. На передний план выступает общее личностное переживание, идущее от самого «Я». Больные говорят, что окружающий мир воспринимается как бы отделенным от них, «он неестественно посторонний», виден как будто «через пленку», «покрыт дымкой», «легкой вуалью», он «не доходит» до них. Трудно воспринимать время по часам, время не осознается. Подобные больные зачастую обращаются к окулистам, неврологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании в таких случаях никакой специальной патологии определить не удается. В процессе более целенаправленного расспроса легко установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а какую-то своеобразную «нечеткость» изображения предметов, их «безликость», «безжизненность» лиц окружающих. В некоторых случаях одновременно больные высказывают жалобы на «давление» в глазах, «сжатие» в переносице, что отражает наличие существующих одновременно с дереализацией и деперсонализацией различных сенестопатий.

Деперсонализационно-дереализационные переживания тяжело переносятся большинством больных, один из наших пациентов в периоды обострений, когда ощущение утраты собственного «Я» достигло крайних степеней, просил у отца пистолет, чтобы «навсегда с этим покончить». Впоследствии он действительно совершил тяжелую суицидальную попытку, приведшую к летальному исходу.

Резко выраженные проявления аутопсихической деперсонализации или преобладание именно этого компонента в структуре более сложного деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса чаще всего бывают в клинике шизофрении при различных типах ее течения, но встречаются и при других заболеваниях, например при органических поражениях головного мозга.