• Ориентировка в месте, времени и собственной личности. Пациента просят назвать сегодняшнюю дату, место нахождения и основную информацию о себе. В случае возникновения затруднений следует попытаться определить, с чем они связаны. Причиной указанных затруднений могут быть нарушения памяти (так называемая амнестическая дезориентировка) или нарушения сознания, эмоциональные, психотические расстройства и др.

• Память. Следует оценить 3 блока памяти: память на отдаленные события, память на недавние события и кратковременную память. Для оценки памяти на отдаленные события можно попросить пациента рассказать о своей жизни: назвать дату рождения, учебное заведение, которое заканчивал, места работы, даты рождения и имена супруги, детей, внуков, основные события в жизни. Для оценки памяти на недавние события спрашивают о последней прочитанной книге или просмотренной телепередаче, оценивают информированность пациента о текущих событиях общественно-политической жизни. Личную информацию, полученную от пациента, сверяют с информацией, полученной от родственников. Для оценки кратковременной памяти просят повторить и запомнить несколько не связанных между собой слов, а затем исследуют их воспроизведение через 2–5 мин.

• Праксис. Для оценки праксиса следует попросить пациента продемонстрировать выполнение каких-либо целенаправленных действий (например, «покажите, как разрезают ножницами бумагу» или «как зажигают спичку» и др.).

• Зрительно-пространственные функции. Весьма информативным методом оценки зрительно-пространственных функций являются пробы на рисование сложных геометрических фигур. Обычно просят нарисовать трехмерный куб или круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками, которые указывают на определенное время.

• Речь. Во время беседы с пациентом оценивают его речевую активность, беглость речи (число слов, произносимое за единицу времени), понимание обращенной речи. Можно также попросить повторить за врачом отдельные слоги, слова или фразы. Номинативную функцию речи исследуют, показывая пациенту различные реальные предметы, которые пациент должен назвать.

• Гнозис. Для оценки гнозиса пациенту предъявляют информацию различной модальности и исследуется способность к правильному восприятию данной информации. Например, для исследования зрительно-предметного гнозиса показывают различные реальные предметы. При наличии агнозии пациент не только не может их назвать, но и не способен объяснить их назначение.

• Интеллект. Для оценки интеллектуальных процессов исследуют способность к обобщениям, выявлению сходств и различий, построение умозаключений. Весьма информативна проба на поиск обобщающего понятия: например, пациента просят объяснить, что общего между яблоком и грушей или столом и стулом и т. д. Можно также попросить объяснить значение пословицы или дать описание какой-либо сюжетной картинки.

При клиническом исследовании когнитивных функций важно не только установить наличие нарушений в той или иной сфере, но и оценить их выраженность, для чего определяется степень ограничения повседневной деятельности. От последней во многом зависят синдромальный диагноз и терапевтическая тактика [7, 13,16, 18].

К сфере повседневной активности относятся:

• профессиональная деятельность: способность эффективно продолжать свою работу в прежнем качестве;

• социальная деятельность: способность эффективно взаимодействовать с другими людьми;

• инструментальная повседневная деятельность: вождение автомобиля, способность пользоваться общественным транспортом, бытовой техникой, способность осуществлять покупки, заполнять бланки документов и др.;

• самообслуживание: способность одеваться, выполнять гигиенические процедуры, принимать пищу и др.

Важно отметить, что когнитивные нарушения часто сопровождаются снижением критики, поэтому информация о состоянии повседневной активности, полученная от самого пациента, часто оказывается недостоверной. Более надежным источником информации по данному вопросу являются близкие родственники пациента, лица, которые проживают, работают с ним или, по крайней мере, регулярно видятся.

Для структурирования клинической оценки состояния когнитивных функций и влияния когнитивных нарушений на повседневную деятельность используются специальные клинические шкалы, в которых перечисляются когнитивные симптомы, наиболее характерные для различных стадий когнитивного дефицита. При использовании данных шкал врач задает пациенту и его родственникам целенаправленные вопросы для выявления указанных симптомов. Одной из наиболее хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике шкал является клиническая рейтинговая шкала деменции (КРШД) [17] (см. Приложение 1).

Когнитивные нарушения весьма часто сочетаются с эмоциональными и поведенческими расстройствами. Органическое поражение головного мозга может также приводить к эмоциональным и поведенческим нарушениям в отсутствие когнитивных расстройств. Полноценное исследования нервно- психического статуса подразумевает также оценку эмоционального статуса и выявление поведенческих нарушений.

Наиболее распространенным видом эмоциональных нарушений в гериатрической практике является депрессия. Подозрение на наличие у больного депрессии может базироваться на следующих признаках: