2. Использование современной комплексной схемы купирования психофармакологическими средствами. В схему входит внутривенное капельное введение амитриптилина, прием карбамазепина и диазепама, при компульсивном влечении к наркотику – нейролептики. Кроме того, в схему включают вегетотропные препараты; спазмолитики (папаверин, платифилин и но-шпа). Из обезболивающих средств, применяют в основном анальгин, диклофенак, реопирин, кеторолак и кратковременно – трамадол.

3. Сомнотерапия – лечение длительным медикаментозным сном.

4. Заместительная терапия. В ней используются наркотические анальгетики и постепенная отмена их. Причем в России и на Украине применяют бупренорфин и трамадол, за рубежом – метадоновую заместительную терапию.

5. Методы быстрой дезинтоксикации – Rapid opioid detoxification. Но в настоящее время в практической деятельности они не применяются, а представляют чисто теоретический интерес.

Из всех перечисленных здесь схем в отечественной практике наркологии наиболее широко применяют комплексные схемы.

С учетом этих требований применяется оксибутират натрия и тиопентал натрия. Для коррекции психоподобной симптоматики возможно применение нейролептиков – галоперидола и нейлептила, но с осторожностью. Как только аффективная напряженность уменьшается, снижаются и соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Важным моментом в купировании абстинентного синдрома является изменение отношения пациента к его проявлениям и редукция страха перед проявлениями состояния отмены. Большинство психотропных препаратов, которые обладают выраженным вегетотропным действием и применяются в наркологической практике, существенно снижают соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Так, например, амитриптилин, обладающий выраженным холинолитическим эффектом, широко применяется в купировании абстинентного синдрома, вызванного употреблением веществ с опиоидной активностью. Одна из трудных задач терапии на высоте абстинентного синдрома в таких случаях – нормализовать сон. Дело в том, что у больных наркоманией проблема диссомнических расстройств осложняется нередко сопутствующим злоупотреблением препаратами, которые обладают высокой толерантностью к седативным препаратам и снотворной активностью. Чаще всего для этой цели используют реладорм, радедорм и тизерцин, но его применяют в маленьких дозах. Очень эффективно такое сочетание: нейролептик, в частности тизерцин, антидепрессант амитриптилин, транквилизаторы – диазепам или нитразепам – и средства для наркоза на выбор – либо оксибутират натрия, либо тиопентал натрия.

Для купирования болевого синдрома из болеутоляющих средств целесообразно и эффективно применять нестероидные противовоспалительные препараты. Из них чаще всего используют реопирин, кеторолак и диклофенак. Трамадол как опийный анальгетик применяют только лишь на высоте абстинентного синдрома, для того чтобы купировать алгический синдром. Длительно применять его не рекомендуется из-за возможности развития зависимости к этому препарату. Кроме мышечных болей и болей в суставах, могут быть и боли в животе спастического характера. Для снятия этих болей рекомендуется назначение спазмолитиков, в основном, таких как папаверина гидрохлорид, но-шпа и спазмо-брю, хотя возможно применение и других препаратов.

Для купирования соматовегетативных проявлений чаще всего используют пирроксан, бутироксан, клонидин, как средства, которые хорошо переносятся пациентами и в то же время эффективно снимают проявления абстиненции, выражающиеся в тахикардии, подъеме артериального давления, ознобе, «гусиной коже» и общем гипергидрозе.

В наркологической практике в настоящее время в состоянии отмены опиоидов пациентам проводят массивную дезинтоксикационную, обязательно индивидуально подобранную оздоровительную терапию. Это необходимо, потому что в состоянии абстиненции наблюдается обострение всех имеющихся у пациента соматоневрологических заболеваний. Подводя итог сказанному, необходимо отметить, что данная модель лечения позволяет довольно быстро, в течение 5—8 дней, и безболезненно преодолеть состояние отмены. Раннее же применение психотерапевтических методов лечения создает основу для дальнейших этапов лечения.

Мечта многих пациентов, которые имеют зависимость от опиатов, – перенесение абстинентного синдрома во сне. Но осуществить это не так-то просто. Во-первых, проводится такое лечение должно только в условиях стационара с постоянным медицинским наблюдением. Для этих целей хорошо подходят палаты интенсивной терапии. Кроме того, необходимо участие в лечении анестезиолога-реаниматолога. Ведь создание длительного медикаментозного и в то же время безопасного для здоровья и жизни сна – это существенная медицинская проблема. Она связана с перекрестной толерантностью к психотропным препаратам, в основном с седативным действием, и трудностями в подборе адекватных доз. В этой ситуации широко применяют средства для наркоза. Из препаратов этой группы используют: тиопентал натрия, кетамин, оксибутират натрия, дроперидол. Применяют также нейролептики, транквилизаторы и антигистаминные средства. Конечно, риск для здоровья в этих случаях не-оправданно высок. При просыпании имеют место аффективные, психопатоподобные нарушения, а также астенические явления. Все они требуют коррекции. Тем более, что пациенты после выхода из состояния сна обычно требуют либо его продолжения, либо вообще не хотят продолжать лечение. В основном этот метод широко применяется в частных клиниках.

Для многих пациентов, страдающих опийной наркоманией, заместительная терапия абстинентного синдрома является наиболее привлекательной. Объясняется это страхом перед отрывом от наркотика и тяжелым абстинентным синдромом. Кроме того, очень часто отсутствуют установка на прекращение приема опиатов, а также принятие решения на госпитализацию под давлением окружающих больного людей.

Такой подход к разрешению проблемы, связанной с последствиями приема наркотиков, основан на использовании официнальных анальгетиков с опиоидной активностью с целью смягчения симптомов «отнятия». С этой целью применяют бупренорфин, промедол и трамадол. Также применяется литическое снижение морфина с заменой наркотика на серно-кислую магнезию, причем делается это постепенно. В США и некоторых странах Европы с этой целью используют метадон. Назначают метадон в режиме минимально достаточного замещения, но с последующей дробной отменой. Самое главное преимущество заместительной терапии в случае опиоидной зависимости – это щадящий режим отрыва от наркотика, а также существенное снижение риска соматоневрологической декомпенсации, особенно, если речь идет о больных с соматической патологией, которая вызывается отменой наркотика. Но в этом методе имеются и недостатки: длительность дезинтоксикации, а также тенденция к формированию зависимости от препаратов, которые применяются вместо принимаемого ранее наркотика, их немедицинское частое использование. Вообще в применении заместительных опиоидных анальгетиков есть две крайности. Первая крайность состоит в том, что пациенту тоже непросто перенести отнятие опиоида-заместителя без психофармакологического прикрытия, а вторая – в том, что из-за длительного применения опиоида-заместителя формируется зависимость от него. И как только заместительная терапия прекращается, то возникает необходимость назначения адекватной психофармакологической терапии и психотерапевтического лечения.

Rapid opioid detoxification – ускоренная опиоидная детоксикация. В наркологической практике она занимает определенное место. Методика купирования, лежащая в основе этого метода достаточна эффективна. Отличительная особенность ее – это ранняя адаптация к опиоидам-антагонистам: к налтрексону и налоксону, затем использование клонидина в сочетании с препаратами для неингаляционного наркоза. И самое главное – сжатые сроки, 1—3 суток, проведения этих процедур. За это время практически наступает полная редукция соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома. Причем, налоксон или налтрексон назначаются уже в первые сутки проводимой активной терапии. Преципитированный абстинентный синдром, или резкое усиление абстиненции, вызывает крайне тягостное как объективное, так и субъективное состояние, которое обусловлено блокадой антагонистами опиатных рецепторов и проявляется нарушениями гемодинамики. Эти нарушения выражаются в изменениях ЧСС, а также и АД, но в меньшей степени. Часто при этом наблюдается гипергидроз, тахипноэ, резкий озноб и другое. Учитывая, что возникает угроза сердечно-сосудистой и дыхательной декоменсации этот метод рекомендуется проводить только в условиях палаты интенсивной терапии, где можно при необходимости провести искусственную вентиляцию легких. Наряду с блокаторами опиатных рецепторов параллельно назначают клонидин и препараты из группы седативных средств. Но редукция соматовегетативных проявлений еще не означает, что устранена психопатологическая симптоматика. У многих пациентов по окончании проведения этой методики наблюдаются выраженные аффективные нарушения в виде тревоги и раздражительности. Имеют место дисфорические состояния, как проявление обострения влечения к приему наркотиков, аггравационное поведение и конечно же опасения, которые связаны с ожиданием новой волны абстинентных проявлений. Ускоренная детоксикация дает возможность сократить, причем очень существенно, продолжительность купирования соматовегетативных проявлений абстинентных состояний, которые обычно возникают при опийной наркомании. Но она не позволяет добиться редукции психопатологической симптоматики. И пациентам, которые прошли эту методику, необходимы и активная психофармакотерапия, и психотерапевтическая коррекция. Кроме того, этот метод хотя и является патогенетически обоснованным, не может заменить других методов в вопросе решения опийного абстинентного синдрома и не может быть альтернативой по отношению к другим методам. Он всего лишь расширяет возможности врача в лечении наркомании. Крайне необходимо также отметить, что организм пациента абортивно реагирует на состояние отмены любого стрессового метода лечения. О чем бы ни шла речь – об электросудорожной, инсулинокоматозной атропино-коматозной терапии или же о фармакологических делириях – везде имеет место риск от проведения этих лечебных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что состояние отмены опиоидов в большинстве случаев – ургентное клиническое состояние, которое требует стационарного лечения лишь в специализированных наркологических отделениях.