Шрифт:
Утверждено приказом МВД РФ
№676 от 04 августа 2008г.
Утверждено приказом Минздрава России
№308 от 14 июля 2003г.
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством
"__"________201_г.
1. Фамилия, имя отчество ________________________________________________
Возраст (год рождения)_____Домашний адрес________________________________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола
о направлении____________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования _________________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным
средством в состоянии опьянения _________________________________________
3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов,
наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)
_________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности ____________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом
_________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________
Дыхание: учащенное, замедленное _________________________________________
Пульс _____ артериальное давление _______________________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет_______________________________
Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________
8. Двигательная сфера____________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная _______________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми
поворотами (пошатывание при поворотах) __________________________________
Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.)_____________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения,
перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _______________________
10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __
_________________________________________________________________________
11 Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __________
_________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:
12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов)
12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер
прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ______
_________________________________________________________________________
12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование
прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки
(проверки), результат исследования ______________________________________
12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов,