– Доктор, у меня болит голова, и я плохо сплю.

– Вот вам рецепт – выпьете вечером одну таблетку, а утром, если проснетесь, еще две.

Пищевая зависимость (F50)

Треть американцев хочет похудеть, треть – прибавить в весе, а треть еще не взвешивалась.

Джон Стейнбек

Пищевая зависимость занимает переходную позицию между химическими и нехимическими зависимостями. Она включает нервную анорексию (греч. orexis – аппетит, жажда, желание) и булимию (греч. bulimia – бычий, неутолимый голод).

Нервная анорексия (F50.0)

«Женщина никогда не должна показываться на глаза, когда она ест, если только это не будет салат из омаров и шампанское», – говорил Джордж Байрон. Сам он очень боялся растолстеть и регулярно постился, опасаясь в случае нормального питания потерять вдохновение.

В его время нервная анорексия еще была неизвестна, в качестве отдельного заболевания ее выделили лишь в начале XX века. Однако еще Авиценна в 1155 г. привел случай излечения юноши, состояние которого очень напоминало нервную анорексию. В 1689 г. Р. Мортон описал под названием «нервная чахотка» заболевание восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть.

Название расстройства противоречит его сущности: как правило, аппетит исчезает только на поздней его стадии, типичной для больных является как раз всепоглощающая страсть к еде, указывающая на единый механизм анорексии и булимии как двух форм пищевой зависимости. Классическую триаду симптомов нервной анорексии составляют аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу. Важно отметить, что примерно у половины больных девушек и женщин еще до того, как наступает потеря массы тела, прекращаются месячные.

Различают два типа анорексии. При «ограничительном»(аскетическом) типе у больных не происходит регулярных приступов «обжорства» или они не прибегают к методам принудительного «очищения» (например, в виде самопроизвольной рвоты или злоупотребления слабительными средствами и клизмами). При «очистительном»(булимическом) типе у больных регулярно происходят приступы «обжорства», они используют методы принудительного самоочищения; у них чаще наблюдаются клептомания, алкоголизация и наркотизация.

Чаще всего данное расстройство встречается у опасающихся растолстеть девочек-подростков и девушек из обеспеченных семей. Один случай анорексии приходится на 50 студенток вузов, в театральных училищах – на 20 студенток, в балетных школах и среди манекенщиц – на 14 девушек. В последние десятилетия заболевание все чаще выявляется и у мужчин. Если 50 лет назад соотношение мужчин и женщин, страдающих нервной анорексией, оценивалось как 1:20, то в настоящее время этот показатель составляет, по некоторым данным, 1:4. У половины больных мужчин обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность. Уровень смертности при этом заболевании выше, чем при других психических расстройствах. Даже если больные тяжелой формой анорексии выживают, у них обнаруживаются необратимые атрофические поражения головного мозга.

Психосексуальное развитие девушек, страдающих анорексией, заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Интеллект развит выше среднего, радикал личности обсессивно-шизоидный. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, склонны изнурять себя физическими упражнениями, способны сохранять повышенную активность даже при долгом голодании.

У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную и на этом основании считает себя безвольной и отвратительной в целом. Для больных анорексией характерна значительная эмоциональная сдержанность и когнитивная заторможенность. Они предпочитают заурядную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам, к окружающим относятся с повышенным почтением и послушанием. Больные склонны избегать риска и реагировать на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями. Фокусируются исключительно на процессе самосовершенствования. Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка прочла о ней или кто-то из знакомых попал с этим заболеванием в больницу. Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

Течениеанорексии разделяют (Коркина и др., 1986; Марилов, 2004) на следующие стадии.

1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больного появляется убеждение, что окружающие критически рассматривают его, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания – даже повышен. Будучи не в силах справиться с чувством голода, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Обычно эта стадия болезни длится 2–3 года.

2-я стадия – дисморфоманическая. Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения (плохого отношения окружающих) исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции фигуры. Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих свой отказ от еды и мотивы этого: делают вид, что съели всю еду, а на самом деле незаметно перекладывают ее на другие тарелки; втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу; скармливают еду собаке, которую иногда специально заводят для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед приемом пищи туго перетягивают талию поясом.