Больные стараются не есть в присутствии людей, вместо еды много пьют, после еды вызывают у себя рвоту, делают клизмы, чтобы сбросить якобы лишнюю массу тела. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5–6 часов, когда лежат, принимают неудобные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.

У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных, последние – под предлогом постоянных запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больные больше не скрывают от окружающих нарушений пищевого поведения, а, напротив, постоянно возвращаются в разговорах к теме похудания, обсуждают различные диеты и физические тренинги.

Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру так, что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. Она собирает кулинарные рецепты, с увлечением читает поваренные книги, изучая кухню разных народов. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины; они склонны портить или выплевывать пищу.

3-я стадия – кахектическая(греч. kachexia – общее истощение организма) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и появляются общедистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество пищи. К этому времени больные теряют до половины массы тела, однако, глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить имеющийся вес, однако им свойственны опасения располнеть в будущем.

У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, зубы поражаются кариесом и выпадают, ногти ломаются. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Понижаются давление и температура, у девушек исчезают месячные. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков. Наличие соматоэндокринных расстройств часто дает основания заподозрить эндокринную патологию.

Нарушения желудочно-кишечного тракта приводят к появлению при приеме пищи чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, также способствующим нарушению питания. Таким образом, возникает своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, приводящие, в свою очередь, к пищевым ограничениям. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психиатра.

При адекватном лечении в условиях психиатрического стационара по мере выхода из кахексии у больных уменьшается астения и адинамия, на первый план выходят психопатоподобные проявления, особенно во взаимоотношениях с близкими. В отсутствие лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10–20 % случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, вторичных инфекций, а также суицида.

У мужчин анорексия протекает с выраженной сенестопатически-ипохондрической симптоматикой, нередко с формированием стойкого ипохондрического бреда, утратившего тематическую связь с прежними дисморфоманическими переживаниями. Наблюдается также выраженный психопатоподобный синдром и вторичная алкоголизация. Больные-мужчины значительно реже, по сравнению с женщинами, вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия. В преморбиде у мужчин отмечается сочетание шизоидных и астенических черт характера, тогда как у женщин преобладают астенические и истероидные черты.

Диагнозставится при наличии следующих признаков: 1) отказ от поддержания веса на уровне минимального для данного роста и возраста; 2) сильный страх прибавить в весе, вопреки недостаточному весу; 3) нарушенное восприятия тела и отрицание серьезности проблемы сниженного веса и 4) аменорея у половозрелых женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.

Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза «нервная анорексия» потеря массы тела должна достигнуть стойкого уровня ниже 85 % от нормы. Для расчетов используется индекс Кетле: соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормой считается индекс выше 17,5 баллов. При упрощенном подходе для постановки диагноза достаточно потери 25 % исходной массы тела.

Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающего характера своего пищевого поведения. Обычными признаками нервной анорексии являются навязчивый страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое поведение «хорошей девочки». Обсессивные расстройства проявляются также в стремлении девочки оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут быть следствиями тяжелой депрессии, у больных нервной анорексией депрессия не обязательна.