Рис. 43

Зона контакта при надавливании, чтобы осуществить максимально сильное давление, должна быть сужена, ограничиваясь только частью кисти (подушечки или кончики пальцев и др.). Так, вдавливание кончиков пальцев в ткани какой-либо области тела носит название проникающая пальпация (palpatio penetrans). В отдельных случаях давление создается двумя смежнорасположенными руками. Иногда надавливающее воздействие осуществляется руками, наложенными друг на друга, т. е. с отягощением.

Используется прием надавливание для выявления отечности тканей, подкожной или костной крепитации (кончиками близко поставленных 2-го и 3-го пальцев попеременно надавливают на кожу), болезненности и локализации патологических образований, определения мышечного тонуса покоя и напряжения, а также границ исследуемого органа.

III. При сохранении мануального контакта с обследуемой поверхностью, но добавлении движения рабочей поверхности кисти в горизонтальной плоскости воспроизводятся лабильная манипуляция — скользящая пальпация, сочетающая в себе начальный мануальный контакт и перемещение кисти в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.

Основной характерной особенностью выполнения данного приема пальпации является скольжение массирующей руки по коже, не сдвигая ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностное или глубокое воздействие). В связи с чем скользящая пальпация может быть поверхностной и глубокой и производится отдельными пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками.

Чаще всего скользящую пальпацию применяют для исследования поверхностей, формы, границ и плотности объемных образований; выявления состояния кожных покровов, фасции, мышечных тканей, поверхностной и глубокой болезненности.

Увеличение скорости скольжения и придание возвратного характера движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике пальпации эта манипуляция используется для выявления интенсивности отшелушивания поверхностного эпидермального слоя кожи.

IV. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используются приемы смещения. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения они имеют свои характерные особенности, главная из которых заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к уже оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, приемы смещения представляют собой манипуляции, при которых массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, производя деформацию кожных покровов тела (сдвигание, растяжение) на ограниченном участке в различных направлениях.

Смещение тканей производится в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 44). Данный прием пальпации используется для определения смещаемости тканей области рубца, кожи над лимфатическими сосудами и т. п.

Рис. 44

V. Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используется прием сжатие (сдавление), в отличие от смещения выполняемый в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус при более глубоком захвате ткани пальцами.

В ряде случаев прием «сжатие» выполняется прерывисто в форме «пощипывания». Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) с приемом смещения (в горизонтальной плоскости) тканей, возможно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Проба на «катание кожи» (складка Киблера) выполняется следующим образом. Кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами как цилиндр.

VI. Толчкообразная пальпация — колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используется толчкообразная пальпация чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками.

Баллотирование обнаруживается особенно легко, если вокруг исследуемого подвижного образования находится жидкость. Баллотирование надколенника (симптом плавающей коленной чашечки) обнаруживается даже при незначительном скоплении жидкости (экссудата, крови) в полости коленного сустава. Для выявления этого симптома больного укладывают на спину с выпрямленной ногой. Одной рукой выжимают жидкость из верхнего заворота сумки коленного сустава, пальцем другой надавливают на надколенник, пытаясь погрузить его вглубь («утопить»), что в норме не удается. При скоплении жидкости в суставной полости надколенник «тонет» — погружается в глубину, пока не упрется в поверхность бедренной кости, а по прекращении давления «всплывает», как вытолкнутый пружиной (рис. 45).

Рис. 45

Флюктуация определяется следующим образом: выпрямленные пальцы слегка согнуты в основных суставах; число ощупывающих пальцев зависит от величины участка припухлости — обычно достаточно одного указательного пальца каждой руки. Проба на флюктуацию всегда должна производиться последовательно в двух перпендикулярных друг другу направлениях. При исследовании на флюктуацию припухлости большого и среднего размера кончик указательного пальца упирается в припухлость между ее центром и периферией. Это прощупывающий палец, он остается неподвижным на все время исследования. Указательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны по диагонали. Это надавливающий палец. Если прощупывающий палец смещается при надавливании нажимающего пальца, то имеется флюктуация и, следовательно, припухлость содержит жидкость (рис. 46).