Аффективные расстройства

Депрессивные состояния

Сложность в диагностике депрессивных состояний у больных с ВИЧ-инфицированием или СПИДом заключается в недостатке специфичности наблюдаемых нейровегетативных симптомов. Так, повышенная утомляемость, инсомния, анорексия и потеря в весе характерны как для депрессивного расстройства, так и для состояний, вызванных ВИЧ-инфицированием. При планировании антидепрессивной терапии так же, как и в обсуждавшихся выше случаях, начальные дозировки антидепрессантов следует быть минимальными, а их повышение следует проводить постепенно. При этом необходимо избегать назначения препаратов с выраженными антихолинергическими свойствами.

Реактивное депрессивное состояние, вторичное по отношению к осознанию факта положительной реакции на ВИЧ-инфицирование или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических мероприятий и в случае необходимости назначения антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с минимальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для больных, не страдающих СПИДом.

Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побочных свойств. Потенциальными осложнениями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно-кишечные расстройства и нарушение артериального давления. Для определения эффективной и нетоксичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарственный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.

В последнее время на западе отмечается возрастающий интерес к применению психостимуляторов в терапии аффективных синдромов, связанных со СПИДом. Так, положительные результаты отмечаются при назначении метилфенидата (10-20 мг/сут с максимальной дозировкой до 40 мг/сут) или декстроамфетамина (5-14 мг/ сут с максимальной дозировкой до 60 мг/сут) больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых также наблюдаются повышенная утомляемость, апатия, утрата социальной активности и незначительные нарушения познавательных функций. В некоторых случаях комбинированное назначение малых доз антидепрессивного препарата и психостимулятора оказывает существенный терапевтический эффект и позволяет предотвратить возникновение осложнений со стороны ЦНС.

У многих ВИЧ-инфицированных больных отмечаются суицидальные тенденции. Вероятность осуществления суицидальных поступков возрастает по мере ухудшения соматического состояния, поскольку больные начинаются опасаться, что в ближайшем будущем они уже не будут способны реализовать свои стремления. Залогом успешного предотвращения суицидального поведения с помощью психотерапевтических методов являются доверительные отношения между врачом и больным. В качестве неотложных мероприятий при актуальных суицидальных намерениях может быть использована электросудорожная терапия.

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния не типичны для больных СПИДом, однако их возникновение требует проведения неотложных терапевтических мероприятий. Наиболее эффективной тактикой является в/в назначение галоперидола в дозировке 0,5-5 мг, так как подобный способ введения, вероятно, в меньшей степени, чем пероральный, связан с возникновением экстрапирамидных побочных явлений.

Gilmer и Bush сообщают о возникновении у одного больного признаков маниакального состояния на фоне терапии AZT. При отмене препарата эти явления исчезали и возникали вновь после возобновления назначений АZТ. У двух других больных маниакальная симптоматика купировалась при дополнительном назначении лития.

Halman и др. провели ретроспективную оценку 11 историй ВИЧ-инфицированных больных, у которых наблюдалась клиническая картина острого маниакального приступа. У шести больных наблюдаемая непереносимость стандартных при этом состоянии лекарственных средств (литий, типичные нейролептики) подтверждалась наличием органических изменений по данным ядерно-магнитной резонансной томографии. При этом назначение антиконвульсантов (карбамазепина, клоназепама) у всех рассматриваемых больных оказывало положительный терапевтический эффект.

После введения в клиническую практику рисперидона появилась серия сообщений о его применении у больных с выраженными признаками маниакальных состояний, осложненных психотической симптоматикой. Singh и Catalan описали положительный эффект этого препарата при назначении четырем больным СПИДом во время маниакальной фазы сопутствующего шизоаффективного расстройства. Интересно, что при этом относительно низкие дозировки препарата (1 мг или 2 мг два раза в день) оказались вполне достаточными.

Тревожные расстройства