Развитие маниакального состояния – без внешней провокации, постепенное, в течение 1,5 недель. Родители обратили внимание на изменения в поведении – стала ««говорливой, бесцеремонной, не похожей на себя», «много смеялась, шутила». Вечером уходила из дома и возвращалась только утром. Без уважительной причины не вышла на работу. Просила у родителей денег в долг, покупала ненужные вещи.

В дальнейшем стало известно, что больная проводила время на пляже Петропавловской крепости. Танцевала в полуобнаженном виде, «пела цыганские романсы». Ежедневно принимала алкоголь. Посещала ночные клубы. Вступала в половые отношения со случайными знакомыми. Имело место однократное употребление ПАВ – курение марихуаны.

По настоянию родителей осмотрена врачом-психиатром. Дано направление на госпитализацию в психиатрическую больницу. Больная дала согласие на госпитализацию.

Психический статус на момент госпитализации. Все виды ориентировки сохранены. Фон настроения приподнят. Выражение лица радостное, глаза блестят. Темп речи ускорен, говорит скороговоркой. Быстро переключается с одной темы на другую. Не соблюдает дистанцию, переходит на «ты». В речи часто использует афоризмы, научные термины. Пытается начать декламировать стихи. Во время беседы активно жестикулирует. С трудом удерживается на месте, пытается встать, пританцовывает. Сообщает о своих «незаурядных» способностях. Подчеркивает достоинства своей фигуры: «умопомрачительный бюст, идеальная талия». Заявляет, что «все мужчины без ума от нее». Критика к состоянию отсутствует. Больной себя не считает. Отрицает наличие каких-либо проблем. Будущее видит в радужных тонах.

Информация о ВИЧ-инфицировании практически не отразилась на настроении и поведении больной. Сохранялся приподнятый фон настроения. Оставалась активной, общительной, многословной. Заявляла, что «ничего страшного не произошло», «неизлечимых болезней нет», «медицина шагнула далеко вперед».

В процессе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком (оланзапин 15 мг.) и нормотимиком (депакин 1500 мг.) в течение двух недель отмечалась постепенная редукция маниакальной симптоматики.

На втором этапе стационарного лечения психическое состояние больной определялось депрессивной личностной реакцией на факт инфицирования с осознанием угрозы жизни и социально-психологических последствий инфицирования.

Психический статус на момент купирования маниакального состояния. Фон настроения снижен. Выражения лица грустное, плачет. Витализацию аффекта отрицает. Отмечает ухудшение самочувствия и настроения когда остается одна, «наедине со своими мыслями». Моторного и идеаторного торможения не обнаруживает. Отмечет снижение способности радоваться, испытывать удовольствие. В воспоминаниях доминируют переживания, связанные с текущей ситуацией: «как я могла», «какая же я дура». Переживает разрыв с женихом. В случившемся винит себя, однако заявляет «он тоже виноват», «его не было рядом». Активные суицидальные намерения отрицает, однако заявляет, что «хорошо было бы заснуть и не проснуться». Память грубо не нарушена. Интеллект соответствует возрасту и образованию.

В дополнение к нормотимику депакину назначен сертралин в дозе 50 мг. В течение 4 месяцев проводилась стационарная, а затем амбулаторная индивидуальная психотерапия.

Выход из болезненного состояния с полной критикой, восстановлением прежнего уровня профессионального и социального функционирования. Тревожные переживания больной не выходят за рамки психологически понятной адекватной реакции на болезнь.

Придерживается врачебных предписаний – без нарушений схемы лечения принимает противовирусную терапию.

На фоне профилактической терапии нормотимиком через 1,5 года от начала лечения отмечался гипоманиакальный эпизод с чрезмерной активностью, говорливостью, нарушениями сна, продолжительностью около двух недель.

В представленном клиническом наблюдении диагноз БАР не вызывает сомнений. В клинической картине болезни – циркулярные аффективные нарушения в виде депрессивных и маниакальных фаз, разделенных светлыми промежутками. Первое депрессивное состояние спровоцировано психотравмирующей ситуацией, не достигает психотического уровня. Вторая аффективная фаза по типу «солнечной» или «веселой» мании возникла аутохтонно, без внешней провокации. Выход из маниакального состояния в депрессию позволяет предположить сдвоенную аффективную фазу. Однако, отчетливое звучание в клинической картине депрессии психотравмирующих переживаний, связанных с осознанием факта инфицирования и его возможных последствий, позволяет рассматривать депрессивные нарушения как проявление расстройства адаптации в период интермиссии БАР. В дальнейшем, через три года от момента начала профилактической терапии – развитие абортивного гипоманиакального состояния.

При развитии органического поражения головного мозга, вызванного ВИЧ-инфекцией, происходит видоизменение клинической картины БАР. Фоновая органическая симптоматика определяет атипичный характер маниакальных состояний с доминированием пассивного довольства, благодушия (непродуктивная мания), либо дисфорического аффекта («гневливая мания»). Кроме того, проявлением органического поражения головного мозга является прогрессирующее снижение когнитивных функций с развитием различных по степени тяжести вариантов психоорганического синдрома. Злоупотребление психоактивными веществами, увеличивающее риск ВИЧ-инфицирования, характерно не только для биполярного, но и для рекуррентного депрессивного расстройства. При этом эпизоды употребления ПАВ могут маскировать депрессивное состояние, затрудняя диагностику аффективной патологии.

3.1.1

Консультирование пациентов до проведения теста на ВИЧ

• Обсудите возможные варианты положительного результата.

• Обсудите отрицательный результат.

• Обсудите с пациентом его проблемы.

• Объясните, почему тест на ВИЧ-инфекцию необходим.

• Выясните потенциальные реакции на положительный результат (угроза суицида и т.п.).