Остеопороз. Тихая эпидемия XXI века

Аннотация

В книге предложена комплексная программа борьбы с заболеванием с учетом современных исследований. Она включает в себя рекомендации по рациональному образу жизни, взвешенному питанию, богатому витамином и кальцием, комплексы лечебной гимнастики и новые лекарственные средства для профилактики и лечения остеопороза.Данная книга не является учебником по медицине.Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

Лев Григорьевич Кругляк Остеопороз. Тихая эпидемия ХХI века ПРЕДИСЛОВИЕ Несколько месяцев назад мне довелось беседовать с одной еще не старой женщиной. Она рассказывала о своих жизненных невзгодах последних лет. И ее можно было понять, так как в течение нескольких лет случайные неудачные падения приводили к переломам костей. Ситуация осложнялась еще и тем, что заживление последнего перелома двух лодыжек шло медленно, и эта достаточно активная 70-летняя женщина даже после снятия гипса в течение многих недель вынуждена была вести малоподвижный образ жизни, что действовало на нее крайне угнетающе. Так уж получилось, что молодой врач, наблюдавший ее, не стал вникать в ситуацию, не объяснил женщине причину ее страданий. И мы начали с ней долгий и, хочется верить, полезный для нее разговор. Я объяснил очень внимательной слушательнице, что у большинства женщин пожилого возраста перелом кости, обычно в результате незначительного и случайного инцидента, часто является первым проявлением остеопороза – заболевания, при котором кости утончаются, становятся пористыми и ломкими. Для многих это жестокое уведомление о том, что их жизнь раз и навсегда с этого момента изменяется. Это заболевание связано с очень серьезными последствиями, потому что оно может лишить женщину ее независимости. Слабые кости делают слабым тело, женщина начинает бояться выходить из дому, появляется зависимость как эмоциональная, так и физическая. И вот я узнаю, что моя собеседница уже читала об остеопорозе, но эта статья почему-то не привлекла ее внимание. А жаль. Быть может, вникнув в ее содержание, она смогла бы избежать многих неприятностей. Впрочем, она не одинока. Многие специалисты считают, что женщины почти ничего не делают, чтобы предупредить развитие этого заболевания. На практике часто бывает, что женщина не задумывается над этим, пока в пожилом возрасте с ней не случится несчастье. Отчасти это происходит из-за недостатка знаний. И хотя большинство женщин представляют себе, что такое остеопороз, далеко не все знают, что его вызывает и как предотвратить развитие заболевания. Некоторые полагают, что заботу о своих костях можно отложить до окончания менопаузы. Но к этому возрасту костная ткань уже теряет свою прочность. В действительности о состоянии костей необходимо заботиться с молодых лет. До 30 лет мы наращиваем костную массу, а затем постепенно ее теряем. С молодых лет мы должны знать, как себя вести, чтобы сберечь свои кости. В костях человека постоянно происходит процесс обновления. Уже к 25–30 годам кости человека достигают пиковой массы, когда они обладают наибольшей плотностью и прочностью, а затем начинается неуклонная потеря костной ткани, которая происходит медленно и постепенно. Во время менопаузы и в течение нескольких лет по ее окончании потеря костной ткани ускоряется, достигая примерно 3 % в год, что связано с постепенным угасанием функции яичников. Вот почему остеопороз считался долгие годы женским заболеванием. Однако наблюдения показали, что он поражает и мужчин, правда, реже и в более пожилом возрасте. Остеопороз (потеря костной ткани) не является нормальным, судьбоносным признаком старения, хотя он и мешает жить большей части женщин старше 50 лет. Остеопороз – это тихий «костный вор». Он не проявляет себя многие годы, пока неожиданный перелом не принесет боль, обездвиживание, депрессию. Статистика утверждает, что каждая третья женщина после 65 лет страдает от перелома кости, связанного с остеопорозом. При этом наиболее подвержены переломам кости предплечья, позвонки и верхние отделы бедренных костей. Самые тяжелые, ведущие к стойкой инвалидности, а в 15–25 % случаев и к смертности, – печально известные переломы шейки бедра. Существует ряд других факторов, увеличивающих опасность развития остеопороза. Некоторые из них от нас не зависят, но не следует забывать, что сидячий образ жизни, курение, недостаток кальция в рационе ведут к ослаблению костной ткани. Ограничение движений и одностороннее питание – это «тихие грабители» костной ткани, но их можно вывести из игры специальными упражнениями и здоровой пищей. Современные лекарственные препараты позволяют приостановить развитие остеопороза и на ранних стадиях вылечить. И этот факт известен немногим. После такой беседы моя собеседница спросила, не хочу ли я написать обо всем этом подробно. Ведь существует масса вопросов и ответов, которые следует изучать постепенно и внимательно. Вот так и родилась эта книга. Автор будет признателен за критические замечания, советы, рекомендации, которые можно направить по адресу: lev.kruglyak@web.de. Глава 1 ЧТО ТАКОЕ ОСТЕОПОРОЗ? Дряхлость, переломы костей, «вдовий горб», снижение роста тела – все это обычные признаки старости? Нет, это симптомы заболевания – остеопороза, развитие которого можно предупредить. Остеопороз протекает длительно и поражает значительную часть населения. По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики он, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета. Остеопороз становится чрезвычайно важной социально-экономической проблемой. В первую очередь, это связано с его осложнениями – переломами тел позвонков, шейки бедренной кости и т. д., приводящими к инвалидности больных, смертности от сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Несмотря на то, что за последние 10 лет ученые достигли значительных успехов в понимании функций и контролирующих механизмов костных клеток, все же необходимы новые фундаментальные исследования для изучения клеточных и молекулярных механизмов, без чего невозможно выработать четкие рекомендации по лечению остеопороза. Важной задачей является создание таблетированных форм медикаментов, воздействующих на разные звенья развития заболевания, избирательное их применение с профилактической целью у пациентов, генетически предрасположенных к данной патологии. Немаловажное значение имеет пропаганда знаний по остеопорозу среди населения. С этой целью в 1998 году было создано Российское общество больных остеопорозом. Оно призвано оказывать поддержку пациентам и способствовать проведению мероприятий, направленных на профилактику заболевания и улучшение качества жизни больных. Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением строения костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов (ВОЗ, 1993 год). До сих пор обсуждается вопрос, можно ли ставить диагноз «остеопороз», если имеет место снижение костной массы, но переломов костей еще не возникает. В этих случаях используются термины «остеопения» или «асимптоматический остеопороз». Однако уже такое состояние костной ткани должно привлечь внимание как врача, так и пациента. Без сомнения, в данном случае уже необходимо предпринимать решительные меры для предупреждения развития заболевания. Сегодня собрана обширная мировая статистика распространения остеопороза. Результаты изучения остеопороза позвоночника, проводившиеся в рамках Европейского многоцентрового исследования (EVOS-EPOS) с использованием рентгеновской морфометрии, показали, что частота остеопоротических деформаций тел позвонков в среднем незначительно отличается от таковой в странах Западной и Восточной Европы, но существенно ниже, чем в Скандинавии, и составляет 7,5 % среди мужчин и 8,8 % среди женщин. Измерение минеральной плотности костной ткани среди жителей Москвы позволило выявить остеопороз у 28 % обследованных (в соответствии с критериями ВОЗ), а остеопению у 50 % женщин и 48 % мужчин. Остеопороз развивается исподволь, не афишируя свое появление. Как и многие другие хронические заболевания, остеопороз не имеет ранних симптомов и обычно диагностируется только после первого перелома. Кто бы мог предположить, что, называя женщину «хрупким созданием», мы очень близки к истине. Причем не в романтическом, а в физиологическом смысле. Дело в том, что женщины во много раз чаще мужчин страдают от снижения костной массы, которое с возрастом вызывает остеопороз. При этом заболевании кости, особенно позвоночника и конечностей, становятся ломкими. Одно неосторожное, резкое движение, и… сложнейший перелом, нередко плохо срастающийся. Кроме того, при далеко зашедшем процессе позвоночник не может нести обычную нагрузку, искривляется (вот откуда горб!), и возникают состояния, когда человеку трудно не только стоять, но и сидеть без опоры. В чем же причина? Причина в наступающей гормональной перестройке в организме женщины в период менопаузы, связанной с постепенным угасанием функции яичников, в накоплении «поломок» в эндокринных органах, нарушении нормального процесса образования новой костной ткани. Эти изменения связаны с климактерическим синдромом. Поэтому данный вид остеопороза называется постклимактерическим ( постмено-паузальным ). Естественно, что с возрастом как у женщин так и у мужчин происходят изменения в организме, связанные с нарушением обменных процессов, снижением двигательной активности, «поломками» в пищеварительном тракте, недостатком витаминов и многих полезных веществ. Из-за этого в пожилом возрасте развивается сенильный ( старческий ) остеопороз. На долю этих видов заболевания приходится 85 % случаев. Стероидный остеопороз вызывается повышенной продукцией гормона надпочечников – глюкокортикоидов – при ряде заболеваний или возникает при применении синтетических аналогов кортикостероидов для лечения некоторых заболеваний (ревматологических, гематологических, аллергических, глаз, желудочно-кишечного тракта, печени и почек). Развитие остеопороза, как по времени, так и по тяжести, зависит от многих факторов. Отмечены, впрочем, некоторые тенденции. Существенная деформация позвоночника ведет к статическим изменениям и нарушению двигательного аппарата. С первым переломом повышается риск возникновения последующих травм. Глава 2 КАК РАЗВИВАЕТСЯ ОСТЕОПОРОЗ? Наши кости представляют собой живую, постепенно обновляющуюся ткань, состоящую, прежде всего, из минеральных веществ и белка. В них идет непрерывный процесс разрушения и восстановления. После 35 лет процесс потери костной массы, связанный с возрастными изменениями, нарастает. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ РОЛЬ КОСТНОЙ ТКАНИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ? Кости вместе с хрящевой тканью составляют скелетную систему человека, состоящую примерно из 220 костей. Костный скелет придает нашему телу форму и дает возможность сидеть, стоять, ходить и бегать, позволяет нам преодолевать всемирное тяготение (гравитацию) и оставлять следы на земле. Каждая кость состоит из компактного наружного слоя (кортикального) и внутреннего (губчатого, трабекулярного), образованного, в свою очередь, нежными плитками и балками. Внутри этой сетки – костный мозг. Внешней оболочкой кости является надкостница, богато снабженная нервными окончаниями и сосудами. Кортикальный слой не во всех костях скелета одинаковой толщины. Он более выраженный в костях черепа и конечностей и значительно тоньше в телах позвонков, имеющих выраженный губчатый слой и незначительный «чехол» плотной костной ткани. Впрочем, крепость кости зависит от состояния всех ее слоев. Костный скелет выполняет три важнейшие функции: механическую, защитную и метаболическую (обменную). Механическая функция . Кости, хрящи и мышцы образуют опорно-двигательный аппарат, бесперебойная работа которого во многом зависит от прочности костей. Защитная функция . Кости образуют каркас для жизненно важных органов (грудная клетка, череп, тазовые кости, позвоночник). Они также являются вместилищем для костного мозга, играющего важнейшую роль в развитии клеток крови и иммунной системы. Метаболическая функция . Костная ткань является депо кальция и фосфора, участвует в поддержании постоянства внутренней среды в организме. Костная ткань представляет собой динамическую систему, в которой на протяжении всей жизни человека протекают процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани. Это цепь последовательных процессов, благодаря которым кость растет и обновляется. В детском и подростковом возрасте кости подвергаются активному ремоделированию, при этом костное образование преобладает над костным разрушением (резорбцией). Кости состоят из двух основных частей: органической и неорганической. Органической основой кости являются клетки нескольких классов. Остеобласты представляют группу клеток-строителей, остеокласты разрушают («съедают») костную ткань, удаляя лишнее. Основной структурной единицей кости являются остеоциты, синтезирующие коллаген. Неорганическую часть кости представляют различные соли кальция и фосфора, являющиеся несущей конструкцией для органики. Кальций является строительным материалом для скелета и зубов, участвует в сложных обменных процессах. Его присутствие играет важную роль в процессах проводимости нервных импульсов, свертываемости крови, мышечных сокращений. Недостаточное количество этого минерала в организме приводит ко многим осложнениям, в том числе повышенной хрупкости и соответственно ломкости костей. Подсчитано, что при дефиците кальция создаются предпосылки для развития 147 заболеваний. Кости являются крупнейшим банком минералов в организме. В них сосредоточено 99 % кальция, 85 % фосфора и 60 % магния. Они постоянно расходуются на нужды организма и, следовательно, существует необходимость восполнять их. Природа дала костному скелету (как, впрочем, и остальным органам) уникальную конструкцию, позволяющую ему переносить значительные нагрузки. Это достигается специальной структурой костной ткани. Именно кальций и фосфаты образуют шестиугольные кристаллы, которые, располагаясь среди балок, придают костям упругость и плотность. Им помогают в этом соли натрия, калия и магния, а также микроэлементы цинк, стронций, марганец, радий, фтор, бор (рис. 1). Костное вещество состоит из прочного соединения коллагена и кристаллов солей, что напоминает расположение железа в бетоне. Кости представляют собой депо кальция и являются главным контролером поддержания его уровня в крови. Подсчитано, что ежедневно на строительство костной ткани и обменные процессы уходит около 1000 мг кальция. Так, с мочой теряется около 100–200 мг, 100 мг со стулом и 60–70 г с потом. Кстати, проведенные исследования показали, что во время четырехчасовой тренировки профессиональные баскетболисты теряют более 400 мг кальция. И эти данные профессиональные спортсмены должны учитывать во избежание непредвиденных травм. Эти «обязательные» потери кальция должны компенсироваться его поступлением с пищей. Если пренебречь этой необходимостью, то повышенная продукция гормона паращитовидной железы будет «выбивать» кальций из костной ткани. Рис. 1. Строение кости В определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, половое созревание у детей, климакс у женщин, стрессовые ситуации, при ряде заболеваний кишечника и эндокринной системы, когда нарушена всасываемость кальция и витамина D, при травмах) возникает повышенная потребность в кальции. Особенно быстро кальций расходуется при гормональной перестройке организма женщины (беременность, менопауза). Для будущих матерей очень важно позаботиться о достаточном содержании кальция в пище, ибо от этого зависит правильное формирование и развитие скелета у ребенка и отсутствие в дальнейшем кариеса зубов. Восполнение кальция также необходимо для нормального функционирования органов и систем, а также профилактики ряда заболеваний, в том числе остеопороза. В норме этот процесс обновления костной ткани достаточно медленный и естественный. Но он подвергается множеству влияний как со стороны эндокринной системы (гормоны яичников, щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников), так и со стороны окружающей среды и многих других факторов. И малейший сбой в системах регуляции и обмена веществ ведет к нарушению равновесия между клетками-строителями и клетками-разрушителями, снижению уровня кальция в костях. В силу различных вмешательств и возрастных изменений в физиологический процесс ремоделирования где-то к 35 годам остеокласты («пожиратели костей») становятся более агрессивными. Костная масса начинает потихоньку убывать. И постепенно начинается процесс, приводящий к остеопорозу, ибо уже 40 % женщин старше 35 лет страдает от дефицита костной массы. У мужчин снижение идет несколько медленнее, достигая пика в пожилом возрасте. А в 80-летнем возрасте опасность переломов, связанных с остеопорозом, подстерегает уже большинство мужчин и женщин (рис. 2). На представленном графике отчетливо видно резкое снижение плотности кости в постклимактерическом периоде у женщин. Рис. 2. Формирование костной массы у мужчин и женщин При остеопорозе снижается количество костной ткани как в губчатом, так и в компактном слоях. Чем тоньше становится наружный слой, тем меньше прочность кости. Чем больше «съедается» губчатой ткани, тем быстрее прежде крепкие балочки и плиточки становятся порозными, нарушая стабильность структуры кости. Такая общая потеря костной массы значительно повышает риск развития осложнения остеопороза – переломов (рис. 3). На представленном рисунке показана здоровая и остеопоротическая кости. Слева поперечный разрез плечевой кости молодой женщины с выраженным кортикальным слоем. Справа – типичные изменения кости пожилой женщины, страдающей остеопорозом. Рис. 3. Изменения кости, пораженной остеопорозом Таким образом, большинство людей достигает максимальной костной массы между 25 и 35 годами. Рис. 4. Изменения в костной ткани под действием нагрузки Это значит, что в это время кости обладают наибольшей плотностью и крепостью. К сожалению, в дальнейшем эти свойства постепенно теряются, что может привести к развитию остеопороза и впоследствии к неожиданным переломам. Развитие этого заболевания зависит от различных факторов, с которыми познакомимся в следующей главе. В основном веществе кости расположены звездчатые клетки, тесно взаимосвязанные между собой. Сформированная ими сеть чутко воспринимает физическую нагрузку, действующую на костные балки. Это способствует активизации клеток-строителей и укреплению плотности скелета в этом месте. У лежачих больных происходит обратный процесс (рис. 4). Глава 3 КОМУ УГРОЖАЕТ ОСТЕОПОРОЗ? К сожалению, остеопороз угрожает каждому, но в разной степени. Вероятность его возникновения зависит от множества факторов, в том числе возраста, пола, цвета кожи, заболеваний и образа жизни. Риск заболевания остеопорозом значительно выше у немолодых женщин, чем у мужчин. А у жителей Африки и Карибского бассейна по сравнению с белыми европейцами и азиатами он существенно ниже. Генетические факторы влияют и на степень приобретения костной массы, и на ее потерю. И естественно воздействие на этот процесс различных заболеваний, приема определенных медикаментов, вредных привычек, в том числе ограничение двигательной активности, увлечение диетами, ограничивающими поступление кальция в организм. К наиболее важным факторам риска остеопороза относятся: • возраст; • ранняя естественная или хирургическая менопауза (полное или частичное удаление тканей яичников); • низкий уровень половых гормонов (эстрогенов, тестостерона); • генетическая предрасположенность; • низкая масса тела или рост; • снижение физической активности; • уменьшение поступления кальция с пищей; • низкий уровень витамина D; • злоупотребление кофе, алкоголем, курение; • применение некоторых лекарственных препаратов; • особенности гинекологического анамнеза женщин: роды, кормление грудью, формирование и течение менструальной функции, нарушения менструального цикла. В КАКОЙ СТЕПЕНИ ВЛИЯЕТ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ? Считается, что уже в детстве и юности правильным питанием и физической активностью можно существенно повлиять на создание сильного костного скелета. И все же количество костного вещества у каждого человека зависит от наследственности. Генетическими факторами могут быть обусловлены: • сложение тела, в том числе и наличие достаточной жировой клетчатки; • физическая активность; • количество рецепторов (специфических нервных окончаний) для половых гормонов в кости и для витамина D в кишечнике, влияющих на усвоение кальция в организме; • состав костной соединительной ткани, изменения которого ведут к повышенной ломкости костей; • форма кости (например, от длины шейки бедренной кости может зависеть характер и тяжесть перелома). Ученые тщательно изучили влияние роста и веса на изменение массы костной ткани. Прямая связь между увеличением массы тела и ростом массы костной ткани, вероятно, является результатом увеличения механической нагрузки на скелет. Несколько позже мы уточним важную роль женских половых гормонов-эстрогенов в развитии остеопороза. Скажем пока, что резкое снижение их количества в постклимактерический период способствует прогрессированию заболевания. Следовательно, организм заинтересован в поисках дополнительных источников их образования вместо угасающих яичников. Оказалось, что в жировой ткани содержатся определенные ферменты, превращающие андрогены (мужские половые гормоны) в эстрогены. Чем выше масса жировой ткани, тем больше количество синтезируемых эстрогенов. Призывать в связи с этим женщин стремительно наращивать вес губительно, ибо излишний вес, а тем более ожирение несут с собой массу неприятностей для здоровья, являясь фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе гипертонической болезни), рака, сахарного диабета и других эндокринных нарушений. Но повышенный риск «заработать» неожиданный перелом заставляет задуматься слишком изящных (или истощенных) женщин. К тому же нередко этому сопутствует увлечение диетой, не способствующей достаточному поступлению кальция в организм. Важную роль в возникновении остеопороза играют также факторы, связанные с конституцией человека. Давно доказано, что «хрупкие» женщины (правильнее сказать – худые), блондинки с голубыми глазами страдают им гораздо чаще, чем брюнетки с карими глазами плотного телосложения. По данным американских ученых, женщины негроидной расы менее подвержены остеопорозу, прежде всего потому, что их кости в целом более плотные и для того чтобы они достигли такой степени потери кальция, которая приводит к переломам и болям, необходимо значительно больше времени. Отметим также, что мужчины меньше рискуют «получить» остеопороз, так как, во-первых, они первоначально имеют бо́льшую костную массу, чем женщины, а во-вторых, природа избавила их от серьезных гормональных перестроек, которые происходят в организме женщины во время менструального цикла и климакса. Роль генетических факторов очевидна в случаях семейного остеопороза, чаще передающегося по материнской линии. Если кто-либо в вашей семье страдает от остеопороза (переломы, сутулость, понижение роста) и вам больше 50 лет, следует обратиться к специалистам, чтобы заранее принять профилактические меры. В большинстве случаев все же наследуется лишь склонность к остеопорозу, а возникновение болезни зависит и от других причин, среди которых выделим три важнейших: • образование половых гормонов; • физическая активность; • содержание кальция в пище. С этими факторами связано состояние костного скелета человека в течение всей жизни. Особое значение имеет уровень гормонов у женщины в период менопаузы. Известно, что женщины с конца третьего десятилетия жизни постепенно теряют костную массу. Вначале эта потеря незначительна (0,3–0,5 % в год). При наступлении менопаузы она значительно возрастает (до 2–3 % в год) до 65–70 лет, после чего скорость вновь снижается (до 0,3–0,5 % в год). В чем причина этих изменений? В формировании скелета растущего организма и предотвращении потери костной массы важную роль играют эстрогены – женские половые гормоны. Они влияют на формирование полового различия скелета человека, набор пика костной массы, поддержание минерального обмена и костного баланса у взрослых. Дефицит эстрогенов, возникающий в организме женщины после естественной или хирургической менопаузы, приводит к нарушению нормальной функции остеобластов и остеокластов – образованию и разрушению костных клеток. В результате этого преобладает костная резорбция (рассасывание) над процессом формирования костной ткани. Кроме того, снижение содержания эстрогенов приводит к нарушению кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной ткани ( МПКТ ). И другие половые гормоны оказывают влияние на формирование и рассасывание костной ткани. Мужские половые гормоны – андрогены – являются стимуляторами костеобразования, способствуют увеличению силы и прочности мышц скелета. Дефицит андрогенов у мужчин также способствует развитию остеопороза. В последние годы ученые активно изучают различные аспекты развития остеопороза и механизма формирования предпосылок к переломам. Большинство работ посвящено уточнению роли эстрогенов в различные периоды жизни женщины (менструальный цикл, беременность, роды, кормление ребенка, менопауза и т. д.). До сих пор результаты многих исследований носят противоречивый характер, поэтому мы будем обсуждать только те вопросы, на которые ученые получили вполне утвердительные ответы. Так, известно, что женщины с поздним наступлением менструации имеют значительно более низкий пик костной массы и повышенный риск развития переломов. Нерегулярный менструальный цикл – один из факторов риска развития остеопороза. У женщины с олигоменореей или периодами аменореи наблюдается более низкий уровень минеральной плотности костей, чем обычно. При длинном менструальном цикле в организме женщины снижается уровень эстрогенов, что и обусловливает повышенный риск переломов в будущем. Определенную роль в развитии заболевания играет бесплодие. Большинство исследователей считают, что плотность костной ткани зависит в большей степени от числа лет, прошедших после менопаузы, а не от возраста женщины. Женщины с ранней менопаузой (ранее 45 лет) имеют более низкую плотность костной ткани по сравнению со своими ровесницами, у которых менопауза наступила в обычные сроки. Это означает, что ранняя менопауза является также фактором риска остеопороза. Это же относится к женщинам после хирургических операций по поводу одно– или двустороннего удаления яичников. Согласно статистическим данным, остеопороз развивается у них спустя два года после хирургического вмешательства. Специалисты по-разному оценивают влияние гормональной контрацепции. Некоторые считают, что она оказывает положительное влияние или не влияет на состояние костной ткани и не относится к факторам риска развития остеопороза, другие предпочитают ограничить использование контрацептивов. ПОЧЕМУ ОСТЕОПОРОЗ СТАЛ ПРОБЛЕМОЙ ПОСЛЕДНИХ ДЕСЯТИЛЕТИЙ? Мы уже отмечали, что существенное уменьшение костного вещества у женщин наступает после климакса , когда происходит физиологическое снижение образования гормонов в яичниках, в связи с чем скелет остается без гормональной защиты. Еще 100 лет назад многие женщины не доживали до климакса. Сегодня треть своей жизни они проводят в постклимактерическом периоде. В пожилом возрасте возникает еще одно осложнение, способствующее развитию остеопороза. Оно связано со снижением всасываемости кальция в кишечнике, чему также способствует дефицит витамина D , вызванный уменьшением поступления его с пищей и замедлением его образования в коже из провитамина D. Для достаточного усвоения кальция в кишечнике необходимы активные метаболиты витамина D (кальцитриол, холекальциферол, эргокальциферол), недостаток которых способствует развитию остеопороза. Предшественники витамина D образуются в коже под воздействием ультрафиолетового облучения, а также поступают с пищевыми продуктами и витаминами. Низкий уровень витамина D в организме связан с нарушением его образования, недостаточным содержанием в продуктах питания, ограниченным пребыванием на солнце. В принципе эта проблема подавляющего большинства пожилых людей. Какова роль описанных выше метаболитов витамина D? Оказывается, они взаимодействуют с эстрогенами в кишечнике, обеспечивая всасывание кальция через слизистую оболочку. В связи с уменьшением поступления в организм кальция паращитовидная железа активнее продуцирует свой гормон – паратиреоидный. В результате усиливается рассасывание костной ткани, в то время как костеобразование в старости снижено. Особый интерес вызывает вопрос о влиянии физической активности на состояние скелета. Доказательством взаимосвязи между этими двумя факторами служат данные о влиянии невесомости и гиподинамии на космонавтов, приводящих к снижению минеральной плотности костной ткани. Молодые здоровые космонавты выполняют специальный комплекс упражнений, но тем не менее теряют около 1 % костной массы в месяц. Исследования, проведенные в группе добровольцев молодого возраста, показали, что при пребывании на постельном режиме 120 суток отмечалось достоверное снижение массы костной ткани в большеберцовых и бедренных костях на 4–8 % в месяц, а в поясничных позвонках – со скоростью 0,9–1,7 % в месяц. Давно известно, что регулярная активная мышечная работа положительно воздействует на строительство костной ткани. Когда мы мало двигаемся (вследствие длительного пребывания за рулем, перед компьютером, телевизором, из-за заболевания суставов и т. д.), мышцы расслаблены, и это способствует рассасыванию костей. Не вызывает сомнений тот факт, что физическая активность положительно влияет на формирование скелета в детском и юношеском возрасте. Было доказано, что минеральный состав костей увеличивается под воздействием физических упражнений не только в период роста и развития, но и при регулярных физических нагрузках в зрелом возрасте. Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что женщины, привыкшие к интенсивной физической нагрузке чаще чем два раза в неделю, имеют более высокую минеральную плотность костей, чем те, кто испытывал легкую или умеренную физическую активность менее одного раза в неделю. С другой стороны, высокие нагрузки у женщин молодого возраста могут стать причиной значительного снижения костной массы в период климакса из-за нарушения менструальной функции и обмена половых гормонов. Подобные изменения наблюдаются у профессиональных спортсменок, испытывающих с юных лет чрезмерные физические нагрузки. Неподвижный образ жизни, вынужденное длительное пребывание в постели способствуют быстрой потере костной массы, что значительно повышает риск переломов. Движения – стимул для укрепления здоровья. Они задерживают наступление процесса старения, нормализуют обменные процессы в организме и приток кислорода к органам и тканям, активизируют кровообращение, укрепляют сердце и легкие, мышечную систему, способствуют строительству костной ткани, поддерживают нормальную работу суставов, тренируют двигательные рефлексы, укрепляют кости и снижают процесс их рассасывания, усиливают иммунную систему. И наконец, стремление быть активным улучшает наше настроение, способствует оптимистическому взгляду на жизнь, расширяет социальные контакты. Отмечено, что на процесс потери массы костной ткани оказывает влияние ряд хронических заболеваний (надпочечников, поджелудочной, щитовидной и паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, печени, почек), которые приводят к снижению минеральной плотности. Чаще всего специалисты упоминают: • эндокринные заболевания (нарушения функций половых желез, болезнь Кушинга, сахарный диабет, заболевания щитовидной и паращитовидных желез); • гастроэнтерологические заболевания (резекция желудка, хронические заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непереносимость молочных продуктов); • мочекаменную болезнь; • гематологические заболевания (множественная миелома, мастоцитоз, гемахроматоз); • аутоиммунные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит); • хронические неврологические заболевания; • хронические заболевания легких; • хроническую сердечную и почечную недостаточность; • состояние после трансплантации органов; • онкологические заболевания (костные метастазы). Стремительному развитию остеопороза могут способствовать некоторые заболевания надпочечников (болезнь Иценко – Кушинга, доброкачественные и злокачественные опухоли органа). Патологическое увеличение продукции надпочечников – гормонов кортикостероидов – ведет к снижению костной массы. Такую же роль играют синтетические аналоги кортикостероидов, применяемые для лечения ряда заболеваний. В большинстве случаев (ревматизм, некоторые формы рака, воспалительные заболевания кишечника) они оказывают эффективную помощь, но, к сожалению, способствуют процессу рассасывания костной ткани и, следовательно, развитию остеопороза. Ученые пытаются определить такую дозу кортикостероидов, чтобы она была эффективной, но обладала минимальным отрицательным воздействием на кости. Современные исследования показали, что назначение 6–7 мг в день преднизолона при хроническом ревматоидном полиартрите вряд ли повышает риск развития остеопороза. Точно так же кратковременное назначение гормонов при острых заболеваниях не оказывает заметного повреждающего действия на костный аппарат. Это касается гормоносодержащих кремов и мазей, а также внутрисуставных инъекций. Что касается ингаляций с гормонами, являющихся неотъемлемой частью терапии бронхиальной астмы, то длительное многолетнее их применение в достаточно высоких дозах способствует развитию остеопороза. Таким больным обязательно следует назначать бисфосфонаты. Убедительно доказано, что при повышенной функции щитовидной железы отмечается несколько ускоренная потеря костной массы, приводящая к остеопорозу, если не назначить своевременное лечение. Такого же эффекта можно достигнуть, назначая неконтролируемо препараты типа тиреоидина при сниженной функции щитовидной железы. Токсическое воздействие на костную ткань оказывают также лекарственные препараты , такие как: гормоны (глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы), противосудорожные препараты, литий, теофиллин, гепарин, препараты, подавляющие желудочную секрецию, мочегонные, некоторые антибиотики. Кроме того, длительная неподвижность (более месяца), вегетарианская диета, злоупотребление кофе, алкоголем, курение приводят к изменению структуры костной ткани. Определенные формы рака также способствуют более быстрому рассасыванию костной ткани. Особенно это касается миеломы – злокачественной опухоли костного мозга. Повышают риск развития остеопороза некоторые формы хронических заболеваний печени, почечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника. Вероятно, трудно найти заболевания, на развитие которых не оказывали бы воздействие образ жизни, любимые привычки. Остеопороз не исключение. Конечно, питание, двигательная активность, злоупотребление алкоголем и никотином не влияют столь агрессивно, как описанные выше факторы. Другое дело, что мы можем и должны ими управлять. На состояние костного скелета влияет состав питания . Недостаточный приток в организм кальция в детском и юношеском возрасте снижает уровень пика костной массы, в более поздние годы способствует ее потере. Недостаток в пище витамина D, связанного с процессом всасывания в кишечнике кальция, ведет к размягчению костной ткани (остеомаляции) и деформации костей. Это важные факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов. При проведении денситометрических исследований ученые заметили, что люди, никогда не употребляющие молочные продукты, имеют более низкую МПКТ и значительно чаще подвержены переломам бедренной кости. Содержание кальция в пище при такой диете составляет в среднем 450 мг в день. Для сравнения: в рационе лиц, употребляющих молочные продукты, содержание кальция в среднем 950 мг в день. К факторам риска можно отнести и чрезмерное употребление белковой пищи и соли, способствующих выведению кальция из организма. Интересные исследования, проведенные в группе вегетарианок старше 60 лет, показали, что содержание минералов в лучевой кости у них на 40 % выше, чем в группе женщин того же возраста, питавшихся разнообразной пищей. Необходимо отметить, что исследование проводилось у вегетарианок, употреблявших в пищу молочные продукты. Большое количество жира в пище препятствует нормальному всасыванию кальция в кишечнике, поскольку жиры связывают кальций. Поэтому они должны составлять не более 30 % калорий. Как всегда, упоминая вредные привычки , вспомним кофе, курение, алкоголь. Большинство ученых считают, что частое употребление кофе приводит к снижению содержания кальция в организме, что связано с избыточным выделением его с мочой. Установлено, что у женщин, которые выпивают более двух чашек кофе ежедневно, вероятность перелома бедра была на 35 % выше (исследования в этой области касаются в первую очередь женщин, так как у них остеопороз возникает значительно чаще). Изучение метаболического баланса кальция показало, что даже малые количества кофеина (2 чашки кофе в день) приводят к ежедневной потере 6 мг кальция. Однако есть данные, что если при этом выпивать ежедневно не менее стакана молока, то плотность костей не страдает. Доказано, что курение является предрасполагающим фактором ранней менопаузы. Оно изменяет обмен эстрогенов, уменьшая их образование. Никотин оказывает раздражающее действие на строительные клетки костей. По данным эпидемиологических исследований, у курящих женщин выше частота компрессионных переломов позвоночника и больше потеря массы кортикальной кости в области запястья. У женщин, которые курят более 12 сигарет в день, уровень эстрогена в крови низкий, что свидетельствует об опосредованном отрицательном влиянии никотина на костную ткань. Поэтому отказ от курения является мерой профилактики остеопороза. Для большинства людей алкогольные напитки не представляют никакой опасности. Если говорить об алкоголизме, то развитие остеопороза может быть вызвано у этих больных нарушением процесса всасывания и переваривания в кишечнике, а также влиянием на уровень регулирующих костный обмен гормонов. Уже давно известно отрицательное воздействие одного из самых популярных сладких газированных напитков в мире на здоровье человека. Американские ученые провели исследование, в котором приняли участие 1423 женщины и 1125 мужчин. Оказалось, что чрезмерное употребление газировки практически никак не сказывается на состоянии костной ткани мужчин. А вот на женский организм она оказывает огромное влияние. У любительниц этого прохладительного напитка значительно увеличивается хрупкость костей, вследствие чего возрастает риск переломов. В их организме обнаружен дефицит минералов, ответственных за прочность костей, в результате этого вероятность переломов возрастает. В ходе предыдущего аналогичного исследования связь между повышенной частотой переломов и частым употреблением прохладительных напитков была установлена среди девочек-подростков. Ранее ученые предположили, что эта закономерность связана не только с прямым негативным воздействием напитка, но также и с пониженным потреблением молочных продуктов, которые, как известно, содержат полезный для костей кальций. Сейчас же ученые говорят, что пристрастие к сладким газированным напиткам не пересекается с потреблением молочных продуктов. По мнению авторов исследования, разрушительное действие газированных напитков, возможно, объясняется высоким содержанием в них фосфорной кислоты. Кислота затрудняет усвоение кальция и одновременно увеличивает скорость выведения этого важного минерала из организма. Отметим, что среди испытуемых было почти равное количество мужчин и женщин, ведущих сходный образ жизни и потребляющих напиток в одинаковых количествах. И именно у женщин были выявлены нарушения плотности костной ткани, происхождение которых ученые связали с чрезмерным потреблением колы. Мужчины же вообще не подвержены этой напасти, отметили исследователи. Читателям ряда регионов России, Украины и Белоруссии, вероятно, известно, что одной из актуальных медико-биологических проблем является длительное пребывание людей в условиях действия неблагоприятных факторов Чернобыльской катастрофы. В загрязненных зонах доза радиационного излучения сформирована за счет нахождения в окружающей среде радионуклидов – стронция-90 и цезия-137, обладающих выраженным воздействием на костную и мышечную ткань. Накапливаясь в них, эти вещества неизбежно ведут к изменениям в тканях с дальнейшим развитием остеопороза. Исследования показали также, что удельный вес заболеваемости остеопорозом среди сельских жителей выше, чем среди городских, за счет широкого применения в сельском хозяйстве минеральных удобрений и других препаратов. Подвержены остеопорозу женщины, страдающие анорексией (потерей аппетита), причем независимо от возраста. В эту же группу входят любители различных диет. Изменение режима питания, обеднение пищи необходимыми питательными веществами, в том числе кальцием и витамином D, способствуют нарушению процесса всасывания в кишечнике. В определенной степени сюда же можно отнести людей, длительно принимающих различные медикаменты, в том числе антибиотики. Почему пожилые люди подвержены переломам? Большинство встречаемых при остеопорозе переломов (шейки бедра, предплечья, позвонков) связаны с травмой, хотя порой крайне незначительной. Действительно, с возрастом частота падений увеличивается, и это зависит от многих причин. Некоторые из них связаны с нашим окружением: неровные дороги, гололед, поврежденные ступеньки, сбитые края ковров, нерационально расставленная мебель. Другие зависят от состояния здоровья: ухудшение зрения, старческое слабоумие, ограничение двигательной способности, связанной с последствиями артрита, инсульта (кровоизлияния в мозг) или чрезмерным весом, нарушение равновесия и общая слабость. Риск травматизма повышают алкоголь, некоторые медикаменты, в том числе успокаивающие средства. Они замедляют обычную реакцию человека при падении, что приводит к более тяжелым травмам. Все эти факторы играют важную роль в жизни пожилых людей, и они повышают, прежде всего, опасность перелома шейки бедра. Глава 4 ЖАЛОБЫ И СИМПТОМЫ Остеопороз обычно впервые заявляет о себе неожиданным переломом. Длительная потеря костной ткани часто не вызывает каких-либо жалоб. Появившиеся сильные боли в спине могут быть признаком перелома тела позвонка. Итак, процесс развития остеопороза характеризуется медленным нарастанием потери костной массы, деформацией позвонков и длительное время может протекать бессимптомно, в чем и проявляется коварство этого заболевания. Разве мало людей, у кого уменьшился рост, стала «круглой» спина, изменилась фигура, имелись эпизоды болей в спине, связанные либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести? Нередко при этом появляются утомляемость и ноющие боли в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. Чаще всего эти нетипичные боли в спине «списываются» на привычный остеохондроз. Перелом костей становится неожиданностью и первым шагом к диагностике заболевания. Иногда диагноз ставят, заметив при плановом рентгенологическом обследовании по поводу другого заболевания костную деминерализацию и снижение высоты тел позвонков или их клиновидную деформацию. Наиболее частыми осложнениями остеопороза являются переломы тел позвонков, нижнего отдела предплечья (в области лучезапястного сустава) и шейки бедренной кости. Возможны болезненные переломы ребер, плеча и костей таза. Острые интенсивные боли в позвоночнике обычно связаны с переломами одного или нескольких позвонков, возникающих чаще всего неожиданно, при кашле, поворотах или наклонах туловища, подъеме тяжести. Однако наличие устойчивых значительных болей совсем не обязательно. Обычно боли держатся около 4–6 недель. Они усиливаются при ходьбе, сотрясении тела (при езде на транспорте), имеют опоясывающий характер и отдают в переднюю поверхность живота. В ряде случаев боли могут сохраняться годами. Следует отметить, что при повреждении позвонков нет перелома в классической форме. При остеопорозе вследствие потери костной ткани происходит сжатие (компрессия) тел позвонков, резко ограничивающее объем движений. При клиническом исследовании отмечается резкая локальная боль в области перелома тела позвонка, что нередко указывает на осевую перегрузку. В дальнейшем нарастает деформация тел позвонков, которые принимают типичную для этого заболевания форму, изменяется осанка. Чаще всего остеопороз поражает средний и нижний отдел грудного и верхнюю часть поясничного отдела позвоночника. Вероятно, это связано с тем, что они несут максимальную нагрузку. При остеопорозе клиническая картина связана со значительными изменениями костно-мышечного аппарата. Снижение высоты тел позвонков приводит к уменьшению роста на 5—15 см, а иногда и больше. Прогрессирующее искривление позвоночника вперед ведет к формированию так называемого «вдовьего горба». Дело в том, что изменения осанки приводят к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боль от мышечного перенапряжения. Это является одной из главных причин хронической боли в спине. Тщательный осмотр позволяет установить, что часто боль локализуется не в самом позвоночном столбе, а параспинально (вдоль позвоночника). Она усиливается при длительном стоянии и часто ослабевает при ходьбе. Последующие переломы могут быть обусловлены именно спазмом параспинальных мышц, который со временем исчезает. В связи с этим процессом мышцы спины и мягкие ткани становятся легко смещаемыми, образуя своеобразные ниспадающие поперечные складки, напоминающие строение елки. Несколько длинноватыми по сравнению с телом выглядят и руки. В тяжелых случаях грудная клетка так смещена вниз, что реберные дуги лежат на тазовых костях, вызывая дополнительные боли. Определенные изменения происходят в мышцах живота, которые при напряжении не выполняют уже своей поддерживающей функции. В связи с этим постоянно таз сдвигается вперед, усиливая развивающееся искривление поясничного отдела позвоночника. Снижение роста и выступающий живот не связаны с прямыми, сиюминутными симптомами, но ведут к эмоциональному дискомфорту для пациента в связи с изменением фигуры. Многие больные пытаются носить пояс, стягивающий живот, или стараются похудеть, что может принести больше вреда, чем пользы. Со временем нарушается сгибательная функция коленных суставов. Поскольку ограниченно пространство для активной подвижности легких, со временем развивается дыхательная недостаточность, особенно при физической нагрузке. Деформация позвоночника приводит к частым головным болям (рис. 5). Параллельно с ограничением двигательной активности часто беспокоит неопределенный желудочно-кишечный дискомфорт, усиливающийся после приема пищи, похудание, значительное снижение работоспособности, повышенная утомляемость. Продолжительная боль в спине способствует развитию психоэмоциональных нарушений: раздражительности, возбудимости, развитию чувства страха и даже депрессии. Порой это сопровождается социальной изоляцией, снижением качества повседневной жизни. Нередки случаи, когда выраженная боль в спине, похудание больного и выявление изменений в позвонках по рентгенограммам заставляют врачей искать онкологическое заболевание, и только после длительного, изнуряющего больного обследования выставляется диагноз постменопаузального или сенильного остеопороза. Рис. 5. Степени остеопороза Одной из самых частых бытовых травм является перелом нижней трети лучевой кости , в так называемом «типичном месте», особенно у женщин 50–70 лет. В этом нет ничего удивительного, ибо, падая, человек выставляет руки вперед. Только вот кости, пораженные остеопорозом, ломаются значительно чаще. В большинстве случаев таким больным оказывается амбулаторная помощь. Наиболее сложными и трагичными по своим последствиям являются переломы шейки бедренной кости , несущей на себе шарообразную головку. Этой травме чаще всего подвержены люди преклонного возраста. Они нетвердо держатся на ногах, а при падении удар обычно приходится на бедра. Но у пожилых людей, страдающих выраженным остеопорозом, возможны спонтанные (без падения) переломы. Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в области шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести и боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но тем не менее принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях. Очень важно знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области. Это поможет правильно оказать первую доврачебную помощь. Первый симптом – это боль, концентрирующаяся в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал. Второй симптом – это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе. Третий симптом – укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение на 2–4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу. Четвертый симптом – «прилипшая пятка». Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся. Пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание – разгибание) возможны. Очень важно уметь правильно оказать первую помощь при переломе шейки бедренной кости , что предотвратит осложнения и излишние страдания. Не пытайтесь придать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, – уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов , и только после этого доставить в медицинское учреждение. Глава 5 РАННИЙ ДИАГНОЗ. ВОЗМОЖНО ЛИ ЭТО? Остеопороз можно диагностировать в самом начале заболевания, когда нет еще его заметных признаков. Он излечивается до того, как дает о себе знать переломами. К тому же существуют различные достоверные методы измерения массы плотности кости. Диагноз «остеопороз» зачастую ставится только при переломе. Очевидно, страдания больных можно избежать, если повсеместно внедрить методы ранней диагностики заболевания. Однако это требует серьезной финансовой поддержки и перестройки некоторых звеньев здравоохранения. При первой встрече врача и пациента, как обычно, собирается тщательный анамнез (история заболевания). Для врача будет важно узнать, что у некоторых пожилых членов семьи с возрастом уменьшается рост более чем на 4 см. Наряду с генетическими уточняются и другие факторы риска, прежде всего связанные с образом жизни. Это: • злоупотребление алкоголем, никотином; • нерациональное питание; • недостаточная двигательная активность; • регулярный прием лекарственных средств (например, глюкокортикоидов, лития, препаратов, разжижающих кровь и используемых для лечения эпилепсии, гормонов щитовидной железы, химиотерапевтические средства); • хронические заболевания (ревматизм, воспалительный процесс в кишечнике, хроническая почечная недостаточность); • различные нарушения в обмене гормонов (ранний климакс у женщин до 45 лет, гипертиреоидизм, гиперпаратиреодизм, синдром Иценко – Кушинга). В настоящее время используются легко выполнимые безопасные и безболезненные методы диагностики. Обычно проводятся исследования участков скелета, обладающих наибольшим риском переломов: тел позвонков, шейки бедра, лучезапястного сустава. Они позволяют уточнить истинную картину состояния костной ткани и вероятность ее травматического повреждения. Это так же важно, как измерение артериального кровяного давления для предупреждения кровоизлияния в мозг или определения холестерина для уточнения риска развития инфаркта миокарда. К таким методам относятся: • рентгенографическое исследование; • костная денситометрия; • ультразвуковая сонография; • исследование биохимических маркеров костного метаболизма (обмена). Рентгенографическое исследование В нашей стране наиболее распространенным методом диагностики пока является визуальная оценка рентгенограмм различных отделов скелета. К сожалению, это исследование производят обычно, когда пациент обратился к врачу с переломом. По рентгенологическим признакам профессор-рентгенолог А. И. Бухман выделяет небольшой, умеренный и резко выраженный остеопороз. Небольшой остеопороз характеризуется снижением костной плотности, когда имеются повышение прозрачности рентгенологической тени и грубая исчерченность вертикальных трабекул позвонков. При умеренном остеопорозе имеется выраженное снижение костной плотности, характеризующееся двояковыгнутостью площадок тел позвонков и клиновидной деформацией одного позвонка. При тяжелой степени остеопороза наблюдаются резкое повышение прозрачности, так называемые «стеклянные позвонки», и клиновидная деформация нескольких позвонков. При помощи рентгенологических данных диагноз остеопороза может быть поставлен при потере до 20–30 % костной массы. В значительной степени установление диагноза при этих условиях зависит от квалификации рентгенолога. Костная денситометрия Учитывая лучевую нагрузку и низкую информативность, следует стремиться использовать более современные методы ранней диагностики остеопороза. Для этой цели применяются различные технологии, объединенные под общим названием «костная денситометрия», с помощью которой можно определить минеральную плотность костной ткани (МПКТ), являющуюся главным критерием плотности кости. Этот метод позволяет выявлять уже 2–5 %-ную потерю массы кости, оценить динамику заболевания и эффективность лечения. Существует большое количество радиологических и ультразвуковых технологий для определения МПКТ. Несмотря на определенный опыт их применения, некоторые из них не обеспечивают высокой точности или достоверности. «Золотым стандартом», используемым в мировой практике, является метод определения МПКТ с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA или DXA). Он позволяет измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Критерий базируется на сравнении МПКТ данного пациента с МПКТ 25-летних женщин. При значениях МПКТ значительно ниже среднего показателя для указанной группы здоровых женщин (на языке математической статистики стандартное отклонение 2,5 от средней величины) ставится диагноз «остеопороз». При стандартном отклонении от 1 до 2,5 ставится диагноз «остеопения» (пониженная минеральная плотность кости), что дает основания для назначения лечения. Одним из современных методов определения МПКТ является технология двухэнергетической рентгеновской абсорбции и лазерного сканирования (DXL), позволяющая дополнительно определять лазером толщину сканируемого объекта. Измерения ведутся по пятке, которая на 95 % состоит из трабекулярного вещества. Этим методом реальная минеральная плотность может быть определена с точность более чем 98 % на самых ранних стадиях заболевания. Что дает нам измерение минеральной плотности кости? Во-первых, это позволяет оценить этот показатель в сравнении со стандартом и степень его отклонения от нормы, своевременно установить диагноз. Во-вторых, использовать эти данные для определения риска переломов. В-третьих, оценить скорость снижения костной массы даже за период один год или убедиться в значительном улучшении при рациональном лечении. Технология DXL предполагает более раннюю достоверную и точную диагностику в сравнении с другими известными методами. Ультразвуковая сонография и денситометрия В последние годы активно развивается ультразвуковая сонография, которая, в отличие от описанных выше методов, позволяет обследовать другие характеристики костной ткани: SOS – скорость распространения ультразвука в кости и BUA – широковолновое рассеивание (затухание) ультразвуковой волны в исследуемом участке скелета. Эти параметры, по данным многих исследователей, отражают степень эластичности и прочности костной ткани и достаточно близки МПКТ позвоночника и шейки бедра. В настоящее время многие специалисты высказывают мнение о том, что с помощью ультразвуковой денситометрии можно достаточно эффективно предсказывать риск переломов. Следует, вероятно, ожидать, что вскоре появится дешевая и простая аппаратура для ультразвуковой диагностики остеопороза, что даст возможность использовать ее в широкой практике. С помощью методов костной денситометрии можно судить об основных показателях прочности кости. Они определяют потерю костной ткани по сравнению с возрастной нормой с точностью до 1–2 %. С помощью этих приборов можно не только поставить диагноз, но и в дальнейшем следить за эффективностью профилактики и лечения. Отмечено, что они не дают никакой информации об уровне метаболизма (обмена) костной ткани. С этой целью используются биохимические маркеры. Они позволяют оценить скорость протекания процесса ремоделирования и его нарушения, ибо отслеживают изменения костеобразования и костной резорбции (рассасывания ткани). Наиболее точным маркером костного образования признают исследование содержания остеокальцина в крови. Из многочисленных маркеров резорбции костной ткани предпочтение отдают деоксипиридинолину. С помощью костных маркеров можно учитывать потерю костной массы, предусмотреть переломы костей скелета и, что очень важно, оценивать результаты терапии остеопороза. По этим биохимическим показателям судят о результатах лечения, об адекватности дозы препарата и его переносимости. Важно, что исследование биохимических маркеров рекомендуют производить через каждые три месяца после начала лечения, в то время как повторные денситометрии целесообразно повторять не чаще одного раза в год. Следует помнить, что на результаты этого исследования влияют некоторые факторы (суточные и сезонные колебания, менструальный цикл, пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.). Описанные методы исследования признаны надежными способами диагностики остеопороза. С целью предупреждения последующих переломов, вероятно, профилактическое обследование и лечение необходимо проводить в группах риска. Факторы риска : ранняя менопауза, аменорея, снижение уровня андрогенов у мужчин, лечение кортикостероидами, повышенная функция щитовидной железы, заболевание кишечника, истощение, тяжелые поражения печени и почек. Видимые симптомы заболевания : изменения костей на рентгенограмме, перенесенный перелом после незначительной травмы, уменьшение роста. После выявления этих факторов риска следует решить вопрос о возможном обследовании в специализированном центре. Нельзя забывать и о необходимости дифференциальной диагностики при выявлении изменений на рентгенограммах. У пожилых людей, прежде всего, следует исключить метастазы злокачественных опухолей в кости. И это очень важно, ибо чаще всего они выявляются в пояснично-грудном отделе позвоночника, излюбленной локализации проявления остеопороза, при котором, правда, деформация позвонков имеет определенные особенности. В сложных случаях производят специальные лабораторные анализы, реже – гистологическое исследование костной ткани. Глава 6 БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА Цель лечения остеопороза – предупреждение возникновения переломов, ликвидация их последствий, возращение пациентов к активной жизни. Основные составляющие – рациональное питание, богатое кальцием и витамином D, профилактика травм и двигательная активность, гормонозаместительная терапия (для женщин), улучшение процесса строительства костной ткани (фториды, анаболики, гормоны роста, препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты, кальцитонин). До настоящего времени не разработаны четкие общепринятые терапевтические программы и методики лечения остеопороза, что, по-видимому, объясняется его многофакторной природой и сложным механизмом возникновения и развития болезни. Задачей известных терапевтических методов является сбалансирование процесса строительства костной ткани, замедление или прекращение потери костной массы, уменьшение болевого синдрома в позвоночнике и конечностях, улучшение функционального состояния больного и предотвращение возможных падений, восстановление трудоспособности и психоэмоционального состояния. Поскольку в настоящее время нет идеального препарата для лечения остеопороза, то перспективна комбинированная терапия, в которой сочетаются препараты с различным механизмом действия, влияющие на разные стороны процесса костного ремоделирования, что позволяет повысить терапевтический эффект и снизить частоту и выраженность побочного действия. При этом используется постоянный или прерывистый режим лечения. Мы не ставим перед собой задачу осветить вопросы организации индивидуального лечения. Это прерогатива лечащего врача. А вот дать оценку различных групп препаратов необходимо, чтобы читатель получил о них достаточную информацию. Сегодня в мире выработан определенный стандарт базовой терапии . В настоящее время существует целый ряд лекарственных препаратов для лечения остеопороза с доказанной эффективностью. Часть из них зарегистрирована в Российской Федерации (табл. 1). Таблица 1 Лекарственные препараты для лечения остеопороза, зарегистрированные в России Выбор препарата для конкретного пациента обусловлен его полом, вариантом остеопороза (постменопаузальный, сенильный, вторичный), его тяжестью (переломы в анамнезе), сопутствующими заболеваниями, предпочтительным путем введения и другими факторами. Для лечения и профилактики остеопороза в зависимости от его тяжести и выраженности применяют кальцитонин, бисфосфонаты, фториды, активные метаболиты витамина D, соли кальция. Одни препараты назначают для того, чтобы замедлить рассасывание костной ткани (эстрогены, бисфосфонаты, кальцитонин, кальций), другие – чтобы стимулировать костеобразование (фториды, гормон роста, паратиреоидный гормон, анаболики, андрогены). Третья группа препаратов многопланового действия: активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон. Опыт мировой практики показал, что рациональное использование существующих препаратов вполне удовлетворяет критериям эффективности терапии. До сих пор определенное значение в лечении остеопороза у женщин имеет гормонозаместительная терапия. Но использовать ее можно далеко не всегда. К счастью, существуют альтернативные методы. БИСФОСФОНАТЫ Новая эра в лечении заболеваний костей началась около 20 лет назад, когда были внедрены в практику бисфосфонаты. Эти химические вещества быстро достигают поверхности костей и оказывают энергичное воздействие на остеокласты – клетки-«пожиратели» костной ткани. Таким образом приостанавливается кризис убыли костной массы. Эти препараты необычайно эффективны и при метастазах злокачественных опухолей в кости. Они приостанавливают не только разрушение кости, но и рост метастазов опухоли. Бисфосфонаты, оказывая влияние на клетки-разрушители, позволяют клеткам-строителям продолжать свою работу, создавая на долгие годы положительный баланс для костной ткани, качество которой от проводимого лечения не страдает. Эти препараты плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Так, их всасывание при приеме внутрь составляет 1–5 % даже на голодный желудок. Около 40–80 % препарата выводится через почки, оставшееся количество прочно закрепляется в кости. В последние годы ведется активная работа по созданию новых препаратов этой группы, не нарушающих минерализацию костей и не имеющих других побочных действий. Первым препаратом этой группы, рекомендованным при лечении остеопороза, был этидронат , назначаемый в комбинации с препаратом кальция в трехмесячном цикле: сначала принимают этидронат в таблетках (400 мг) 2 недели, затем кальций (500 мг) 76 дней. Цикл можно повторять через три года. Препарат обычно хорошо переносится, имеет мало побочных действий. В редких случаях все же возможны тошнота, рвота, кожные воспаления. Поскольку он всасывается в кишечнике медленно, принимают его на пустой желудок, запивая водой (но не молоком!), примерно за два часа до еды. Чтобы не воздействовать на усвоение лекарства, не назначают в это время препараты железа, кальция, минералов, в том числе снижающие кислотность в желудке. Целесообразнее принимать таблетки этидроната 2 раза в день, в том числе перед сном. Противопоказан препарат беременным и кормящим матерям, пациентам с почечной недостаточностью. Сейчас накоплен значительный опыт (более чем в 80 странах, в том числе и в России) лечения остеопороза с помощью алендроната. В многочисленных исследованиях доказано, что ежедневный прием одной таблетки в дозе 10 мг в течение нескольких лет у женщин в период постменопаузы, составляющих самую многочисленную группу риска и представляющих самую большую группу больных остеопорозом, позволяет увеличить минеральную плотность костной ткани (МПКТ) на 5—14 % и предупредить переломы различных локализаций. При этом риск переломов позвонков снижается на 47 %, множественных переломов позвонков – на 90 %, проксимального отдела бедра – на 51–56 %, предплечья – на 48 %. У 64 % пациентов замедляются темпы прогрессирования деформаций позвонков. Уже через три месяца от начала лечения отмечается терапевтический эффект, а через год у 95 % пациентов качество костной ткани заметно улучшилось. Кроме того, препарат способствует снижению болей и активизации пациентов после переломов. Кроме этого, алендронат приводит к значительному приросту МПТ в позвоночнике и шейке бедра и снижению риска переломов позвонков у мужчин с остеопорозом. Пациентам, страдающим этим заболеванием и регулярно принимающим глюкокортикоиды, этот препарат также позволяет добиться снижения риска перелома позвонков. Побочные эффекты наблюдаются нечасто, но возможны тошнота, вздутие кишечника, понос, изжога. В ряде случаев отмечены более выраженные изменения желудочно-кишечного тракта: эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс-гастрит, язва желудка и др. Избежать их можно, если точно выполнять рекомендации по применению препарата. Принимают таблетку натощак за 30–60 минут до первого приема пищи или через 2 часа после завтрака, не разжевывая, запивая только водой (не молоком или минеральной водой!). Лечь можно только спустя не менее 40 минут после еды, чтобы предупредить развитие желудочных осложнений. В последнее время появилась новая форма алендроната – таблетка 70 мг для приема 1 раз в неделю, которая по своему влиянию на костную ткань соответствует дозе 10 мг в день. При этом нежелательные явления со стороны органов пищеварения отмечались в меньшей степени. С целью профилактики заболевания алендронат назначается в дозе 35 мг в неделю или 5 мг в день. Противопоказано лечение беременным, кормящим матерям, пациентам, у которых в анамнезе почечная недостаточность, серьезные заболевания пищевода и желудка. Таким же эффектом обладают ризедронат, ибандронат – препараты нового поколения. Выработан оптимальный срок лечения: 3–5 лет в первом терапевтическом цикле. Препараты всасываются из костей в кровь, поэтому продолжают оказывать воздействие спустя некоторое время после их отмены. В последнее время разработан инъекционный вариант бисфосфонатов – ибандронат, который вводят 1 раз в квартал. Он нашел широкое применение при лечении раковых больных с метастазами в кости. Заметим, что одновременно с алендронатом необходимо принимать кальций по 500—1000 мг в сутки и витамин D 400–800 МЕ в сутки. Бисфосфонаты имеют определенные преимущества перед эстрогенами, так как показания к их назначению шире, их можно использовать в терапии мужчин. Впрочем, весьма эффективна комбинация бисфосфонатов с эстрогенами или ралоксифеном в менопаузе у женщины. Ученые ведут активные исследования с целью создания новых препаратов этой группы, чтобы устранить некоторые отрицательные стороны их действия, связанные с плохой всасываемостью, и сделать их более эффективными. Однако уже сейчас доказано, что под воздействием бисфосфонатов идет структурное укрепление костной ткани, она восстанавливает свою прочность и эластичность, что делает эту группу препаратов лидером при лечении остеопороза. Бисфосфонаты или гормонозаместительная терапия – что лучше? Бисфосфонаты – не гормоны. Они не оказывают воздействия на различные симптомы, характерные для климакса у женщин, не влияют на риск развития заболеваний сердца или рака молочной железы. Поэтому выбор решения зависит от ряда факторов. Прежде всего, уточняется, насколько выражены жалобы женщины в климактерическом периоде и степень риска развития рака молочной железы и сердечной патологии. Для женщины с наступившей менопаузой, с высокой степенью риска остеопороза гормонозаместительная терапия может быть выбрана в качестве терапевтического метода. Если спустя 5—10 лет от начала лечения принято решение его прекратить, а риск остеопороза остается, то назначают бисфосфонаты. Если женщина отказывается от гормональной терапии, так как ее беспокоит риск развития злокачественной опухоли молочной железы или по другим причинам, то вполне может быть проведено лечение бисфосфонатами. КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D Адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани (табл. 2). Кроме того, кальций усиливает положительное влияние эстрогенов на кости. Хотя теоретически кальций и витамин D поступают в организм с пищей, опыт показывает, что обычно достигнуть необходимой нормы таким путем не получается. У пожилых людей состояние усугубляется значительным снижением всасываемости полезных веществ в кишечнике. Как мы уже знаем, организм реагирует на это повышением выработки гормона паращитовидной железы и активизацией клеток – разрушителей костной ткани. Только принимая кальций, можно снизить потерю костной массы от 2 до 4 % в год, предотвратить переломы костей. Мы говорим о старшей возрастной группе. Пока мало работ о назначении препаратов кальция в молодом возрасте, поэтому рассмотрим этот вопрос несколько позже. Один из самых распространенных источников кальция – молоко и молочные продукты. При их недостаточном потреблении с пищей следует принимать препараты кальция, который оказывает на организм тоже воздействие, что и пищевые источники кальция. Таблица 2 Нормы потребления кальция у представителей различного пола и возраста [1] Известно, что у женщин в поздней постменопаузе с низким потреблением пищевого кальция прием солей кальция предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике, шейке бедра и предплечье. Кроме того, показано, что ежедневный прием уже 600 мг кальция в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов позвонков у пожилых женщин, особенно при наличии подобных переломов ранее. Соли кальция безопасны и хорошо переносятся. Для улучшения всасывания и предупреждения мочекаменной болезни препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самый распространенный побочный эффект – метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже – при применении цитрата. При нормальной функции почек потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует превышению ее уровня в крови и камнеобразованию. Вместе с тем пациентам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция следует назначать с осторожностью. Противопоказанием для применения препаратов кальция является повышенное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия). Большинству женщин и мужчин добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенный срок. Очень важно, что эта группа медикаментов позволяет увеличить подвижность больных и ускорить процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития переломов конечностей, поскольку механизм их действия направлен на снижение потери костной ткани за счет подавления активности остеокластов – разрушителей костной ткани. Исследования показали, что у больных остеопорозом, лечившихся препаратами кальция, частота новых переломов снижается почти на 60 %. Препараты кальция комбинируются с другими лекарственными веществами. Выпускаются они в соединении с различными солями: карбонат, трифосфат, глюконат, цитрат и глюкобионат кальция. Рекомендуемую суточную дозу ( 1000–1500 мг ) необходимо разделить на три приема для улучшения его всасывания в кишечнике. Вопрос о назначении кальция решается в зависимости от организации питания. Ведь считается, что мы удовлетворяем потребность в минерале, если ежедневно выпиваем 0,5 литра молока (750 мг кальция) и включаем в рацион также молокопродукты и пищу, богатую кальцием. Непереносимость препаратов кальция встречается редко (тошнота, понос). В таких случаях помогает смена препаратов. Таблица 3 Содержание элементарного кальция в его солях В настоящее время ведется активный поиск средств, улучшающих снабжение организма кальцием и элементами костной белковой матрицы. Одним из них является оссеингидроксиапатитный комплекс (остеогенон, оссеопан), который представляет собой экстракт из кости животных. Некоторые авторы отмечают, что он вызывает меньше побочных эффектов, чем соли кальция, и эффективнее предотвращает костные потери. Имеются исследования, свидетельствующие о положительном влиянии остеогенона на боли в спине, показатели костной резорбции и МПКТ в лучевой кости у лиц, получающих лечение по поводу хронического активного гепатита или ревматических заболеваний. Необходимо отметить хорошую переносимость остеогенона, что позволяет комбинировать его с другими препаратами (эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора, бисфосфонатами). Эффективная доза препарата 2–4 таблетки в день. О важности витамина D для нормального строительства костного скелета хорошо известно. С одной стороны, он способствует лучшему усвоению кальция в кишечнике, с другой – действует непосредственно на клетки, участвующие в костном обмене. С возрастом заметно ухудшается его обмен в организме, ослабевает функция почек, уменьшается время пребывания на солнце и способность кожи синтезировать витамин D. Известно, что уровень витамина D зависит от многих факторов. Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Зимой в странах, расположенных на северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует. Важным источником витамина D являются пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба, такая как сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D. Нет доказательств того, что люди до 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D, однако пациенты старше этого возраста, особенно проживающие в домах для престарелых или в силу различных причин не выходящие из дома, должны дополнительно получать 400–800 МЕ витамина D в день. Существуют две формы витамина, действующие примерно одинаково: витамин D3 (комкальциферол), который образуется в коже под воздействием ультрафиолетового облучения и витамин D2 (эргокальциферол), поступающий в организм с пищей. У пожилых людей недостаток витамина D встречается чаще, а ведь он вместе с кальцием снижает риск переломов. Поэтому этому контингенту настоятельно рекомендуют прием витамина D, хотя бы в форме таблеток. Сегодня промышленность выпускает не только чистый витамин, но и комбинации его с кальцием, другими витаминами и минеральными веществами в различных формах применения. Наиболее разумный выбор поможет сделать врач. Обычно терапевтическая доза витамина D – в пределах 800—3000 МЕ. Препараты эти можно использовать с профилактической целью, но с меньшей дозировкой. Существует инъекционная форма (50 000 МЕ) для старых больных с ослабленной памятью, находящихся длительно на стационарном лечении, и для других подобных случаев. При соблюдении дозировок препараты витамина D редко оказывают побочное действие. Частота их значительно увеличивается при приеме комбинированных препаратов (тошнота, вздутие живота, понос или запор). Не рекомендуется назначение витамина D пациентам с высоким содержанием кальция в крови, тяжелым заболеванием или камнями в почках. Витамин D назначается обычно как лечение, дополняющее базовую терапию, чтобы восполнить дефицит его в организме, имеющийся практически у всех пожилых людей. Это касается особенно людей преклонного возраста, не покидающих квартиру, страдающих эпилепсией, печеночной недостаточностью, заболеваниями кишечника. Уточнить наличие витамина D в организме можно с помощью анализа крови, после чего врач может назначить адекватную терапию. Исследования, оценивавшие эффективность комбинированного приема кальция и витамина D, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. Показано, что у пожилых женщин прием карбоната кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) снижает риск перелома шейки бедра на 27–43 %, всех внепозвоночных переломов на 32 % и повышает МПК в проксимальном отделе бедра на 2,7 %. Специалисты отмечают необходимость комбинированного подхода к лечению остеопороза. Логично подкреплять назначение вышеописанных бисфосфонатов, ралоксифена и кальцитонина приемом кальция карбоната в суточной дозе 1000 мг и витамином D в дозе 800 МЕ (при нормальном уровне кальция в крови). При остеопорозе с низкой интенсивностью ремоделирования костной ткани наиболее физиологичными из всех лекарственных средств, применяемых для лечения заболевания, являются активные метаболиты витамина D 3 . Их назначение сопровождается нормализацией обмена кальция и фосфора, процессов костеобразования, оптимизацией минерализации новых участков кости, улучшением нервно-мышечной передачи и функционирования мышц. С этой целью используют синтетический препарат кальцитриол – активный метаболит витамина D 3 , который идентичен естественному активному метаболиту витамина D, образующемуся в печени как конечный продукт метаболизма витамина D. Он положительно влияет на процессы развития клеток-предшественников остеобластов, фибробластов, эпителия, миобластов, клеток иммунной системы и др. Наиболее часто используется витамин D и его активные метаболиты для терапии людей с сенильным (старческим) остеопорозом, ибо, как известно, с возрастом нарушается метаболизм витамина D3, снижается чувствительность клеточных рецепторов к производным витамина и их количество, нарушается всасывание витамина в кишечнике. Исследования показали, что целесообразно принимать активные метаболиты витамина D3 при любых формах первичного остеопороза (ювенильном, постменопаузальном, идиопатическом). Опыт показал, что назначаемый в дозе 0,5 мкг в сутки женщинам в постменопаузе препарат снижает риск переломов позвонков почти в 2 раза, причем эффект выше при продолжительности лечения больше трех лет. При этом отмечается также двукратное снижение риска внепозвоночных переломов, кроме шейки бедра. В то же время по эффективности активные метаболиты витамина D уступают бисфосфонатам, в частности алендронату. При первичном остеопорозе кальцитриол не превосходит простые препараты витамина D по влиянию на риск возникновения переломов. Кальцитриол не рекомендуется беременным, кормящим матерям и людям с высоким уровнем кальция в крови (для предупреждения камнеобразования в почках). Вместе с тем при лечении остеопороза, вызванного глюкокортикоидами, было доказано преимущество альфакальцидола в снижении риска различных переломов. Он назначается в капсулах, начальная доза – 0,25—0,5 мкг в день. Однако иногда дозы могут достигать до 2,5 мкг в сутки, что зависит от исходных показателей интенсивности процесса костного образования, обмена кальция и фосфора и их динамики в ходе лечения. Этот препарат способствует быстрому увеличению количества кальция в крови и моче. Поэтому при его применении регулярно проводят исследования крови и мочи, чтобы своевременно отменить лечение. Особое внимание уделяется контролю состояния почек из-за возможности камнеобразования. Препарат хорошо зарекомендовал себя для предупреждения переломов, однако следует помнить, что принимать его надо под контролем врача. Вероятность его назначения возрастает в случаях, когда невозможно применение бисфосфонатов и ЗГТ. Заменяет ли он витамин D? Нет! Препараты витамина D оказывают существенную помощь организму в восполнении необходимого количества витамина. Поскольку гормонозаместительная терапия для женщин является пока одним из главных методов лечения, мы решили посвятить этому вопросу отдельную главу. С этой же целью в специальной главе представлен обширный материал по интенсификации двигательной активности. Среди многообразия препаратов кальция для профилактики остеопороза наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, содержащие соли кальция и витамин D. В ряду комбинированных препаратов удачными лекарственными формами являются Кальций-D3 Никомед (в настоящее время представлен на фармакологическом рынке в двух дозировках: 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D3) и Кальций-D3 Никомед Форте , содержащий соответственно 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D3. Таким образом, потребление 2 таблеток Кальция-D3 Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D. Кроме того, Кальций-D3 Никомед Форте может быть использован в комплексной терапии в сочетании с другими препаратами, о которых мы упоминаем в тексте. КАЛЬЦИТОНИН Этот гормон, вырабатываемый щитовидной железой, инактивирует клетки-пожиратели костной ткани, снижая тем самым потерю костной массы. Его применяют в активной фазе заболевания, когда требуется энергичное лечение, чаще всего в случае перелома тела позвонков с выраженными болями. Нередко при этом назначают дополнительно соли кальция и препараты витамина D. В клинической практике используются кальцитонины рыб, которые обладают значительной терапевтической активностью. Являясь белковым веществом, препарат при обычном приеме в виде таблеток разрушается, поэтому его необходимо вводить парентерально (подкожно или внутримышечно) или в виде назального аэрозоля. Парентеральный способ введения характеризуется сравнительно высокой частотой побочных эффектов (до 20 %). Наиболее распространенными осложнениями являются тошнота или рвота (менее 40 %), приливы жара к лицу (менее 35 %) и изменения кожи в месте инъекции (менее 10 %). Учитывая особенность этого способа введения кальцитонина, его используют преимущественно короткими курсами при острых состояниях. Интраназальное введение, при котором кальцитонин проникает в кровяное русло через слизистую оболочку носа, вызывает значительно меньшее число побочных реакций и более удобно для продолжительного применения. Таким образом, аэрозольная форма является наиболее предпочтительной фармакологической формой препарата для лечения остеопороза. Из возможных побочных эффектов отмечают раздражение слизистой оболочки носа, которое отмечается почти у 30 % пациентов после пятилетнего лечения. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения (менее 15 % больных), другие назальные симптомы (менее 15 %) и изъязвление слизистой оболочки носа (менее 5 %). В большинстве случаев эти побочные реакции выражены в легкой форме и не требуют отмены препарата. В целом серьезные осложнения при применении назальной и парентеральной форм кальцитонина встречаются менее чем у 1 % больных. При длительном (1–5 лет) приеме этот препарат способствует повышению минеральной плотности ткани кости, например, в позвоночнике на 1–1,5 %. Однако такой, на первый взгляд несущественный, прирост МПКТ сопровождается значительным снижением риска переломов. Так, наблюдение за большой группой женщин с остеопорозом, которые ежедневно применяли назальный аэрозоль кальцитонина лосося в течение 5 лет в дозе 200 МЕ, показало, что снижение риска переломов позвонков у них составило 33–36 %. В то же время существенного влияния кальцитонина на риск перелома шейки бедра и другие внепозвоночные переломы не отмечено. Специалисты считают, что назначение препарата на фоне длительной кортикостероидной терапии также способствует повышению минеральной плотности ткани кости. Еще один важный аспект эффективности использования кальцитонина – профилактика послеоперационной потери костной ткани, особенно у больных с переломами шейки бедра. Раннее послеоперационное применение препарата имеет важное клиническое значение у пожилых людей с переломами. Препарат ускоряет сращение переломов, предупреждает развитие остеопороза, связанного с длительным неподвижным положением конечности, способствует сокращению постельного режима, оказывает обезболивающее действие. Особое место этот препарат занимает в лечении болевого синдрома, вызванного острыми компрессионными переломами тел позвонков. Сложный механизм воздействия на болевые рецепторы и ряд центров мозга позволяют значительно снизить интенсивность болей в спине в течение первых трех дней лечения, при этом улучшение самочувствия сохраняется надолго. Лечение кальцитонином рекомендуется в дозах 200 МЕ интраназально ежедневно или 100 МЕ внутримышечно через день. Одновременно целесообразно назначать препараты кальция (500—1000 мг/сут) и витамин D (400–800 МЕ/сут) или альфакальцидол. Единственным абсолютным противопоказанием к применению кальцитонина лосося является индивидуальная гиперчувствительность к препарату или способу его введения. Анафилаксия и другие серьезные аллергические реакции встречаются редко при обоих методах введения. Отмечают, что терапия кальцитонином лосося в общепринятой дозе приводит к достоверному (на 33 %) снижению риска новых переломов позвонков. Таким образом, кальцитонин лосося является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения остеопороза. Последние исследования свидетельствуют о новых перспективах использования кальцитонина при сочетании остеопороза и дистрофических заболеваниях сустава и позвоночника. Дальнейшее научное подтверждение полученных обнадеживающих данных позволит на практике расширить и оптимизировать показания к применению кальцитонина. ФТОРИДЫ Как известно, фтор является необходимым микроэлементом для минерализации костной ткани. Действие его основано на стимулировании остеобластов, клеток-строителей кости, что способствует некоторому прибавлению костной массы. Во многих клинических исследованиях применение адекватных доз фтора приводило к повышению плотности костной ткани. Наилучший эффект достигался, если микроэлемент начинали использовать в самом начале развития остеопороза. Известно, что использование больших доз препарата (30–80 мг в день) дает определенный прирост костной массы в позвоночнике, но качество ее недостаточно для предотвращения переломов. К тому же добавляются боли в костях и суставах. Новейшие работы позволили изменить тактику назначения фторидов (обычно фторида натрия и монофторфосфата натрия). Применение его в дозе 12–20 мг в день позволило добиться прироста плотности костной ткани в поясничных отделах позвоночника до 3–6 % за первый год. При этом пациенты были избавлены от неприятных болей в суставах. Необходимо, однако, помнить и о возможности его передозировки и развития флюороза с высоким риском переломов. Препараты фтора наиболее показаны при постменопаузальной и сенильной формах остеопороза. Новой обещающей комбинацией в лечении остеопороза может стать использование фторидов с бисфосфонатами. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА Поскольку современные препараты, используемые для лечения заболевания, имеют разнонаправленные влияния на механизмы развития заболевания, теоретически имеет смысл комбинация различных групп для усиления клинического эффекта. Так, оказалось, что перспективным является совместное использование алендроната и заместительной гормональной терапии или ралоксифена, поскольку эти комбинации увеличивают МПК в позвоночнике и бедре значительно лучше, чем при назначении одного препарата. В настоящее время ведутся исследования с целью поиска оптимальных комбинаций назначаемых медикаментов. Ведутся исследования по изучению эффективности комбинированной терапии парентеральной формы кальцитонина и альфакальцидола (1 мкг/сут) при остеопорозе у женщин в ранней постменопаузе. Считается, что комбинированная терапия позволяет достичь большего прироста МПК позвоночника. Вместе с тем, несмотря на ожидания, комбинированное лечение терипаратидом, усиливающим костеобразование, и алендронатом, одним из сильнейших средств подавления костной резорбции, оказалось менее эффективно, чем использование только терипаратида, как у женщин в постменопаузе, так и у мужчин. Несколько более многообещающе последовательное назначение этих препаратов, в частности применение алендроната после терипаратида. В целом до сих пор остается неясным, снижает ли комбинированная терапия при остеопорозе частоту переломов. Глава 7 ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Основной задачей при выборе гормонозаместительной терапии является не восстановление идеального здорового состояния костей (увы, это невозможно), а приостановление процесса потери костной массы, повышение плотности костей, что снижает риск возможных переломов. Сегодня не существует лекарственных средств, позволяющих быстро воздействовать на обменные процессы в костях. Не оказывают медикаменты прямого действия на имеющиеся симптомы, в том числе боли. И естественно, они не могут помочь выпрямить уже сгорбленный позвоночник. Лечебные мероприятия при остеопорозе планируются на годы, ибо быстрого успеха ожидать не приходится. Поэтому пациенты должны настраиваться на долголетнюю терапию. В мировой практике ныне внедрена методика гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Имеющийся опыт показывает, что даже краткосрочное лечение способствует ослаблению типичных климактерических симптомов (приливы жара, сухость кожи, колебания настроения и т. д.), связанных с недостатком женских половых гормонов – эстрогенов. Длительный курс позволяет снизить потерю костной ткани и если не предотвратить, то по крайней мере значительно уменьшить риск переломов. Согласно некоторым исследованиям, женщины, получающие эстрогены, в 2 раза реже были подвержены переломам шейки бедренной кости, тел позвонков, костей предплечья. При этом положительный эффект отмечен как у женщин, начавших лечение в климактерическом периоде, так и в 70-летнем возрасте. Принять решение о начале лечения непросто, и тому есть причины, о которых мы позже поговорим. А пока выясним, что такое ГЗТ. Гормонозаместительная терапия представляет собой лечение или эстрогенами, или их комбинацией с прогестероном, гестагенами, выработка которых в организме с наступлением климакса снижается. Следует отметить, что женщины в постменопаузе не имеют дефицита гормонов, а низкий уровень эстрогенов и прогестерона является для них физиологической нормой. Поэтому термин «гормонозаместительная терапия» все чаще заменяется на термин «эстрогенгестагенная терапия» (ЭГТ). Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что использование эстрогенов у женщин в постменопаузе не только предотвращает потерю костной массы, но и увеличивает костную массу в поясничном отделе позвоночника, бедре, а также в периферических отделах скелета. Анализ 22 крупных исследований, изучавших частоту переломов у принимавших эстрогены женщин, показал общее снижение частоты всех внепозвоночных переломов на 27 %. Некоторые авторы отмечают снижение частоты переломов позвонков на 40 %, предплечья – на 56–61 %, бедра – на 34 %. В целом считается, что эстрогены наиболее эффективны, если применяются сразу после наступления менопаузы. Однако оказалось, что и в более позднем возрасте они также оказывают положительное влияние на костную массу и способствуют увеличению МПК на 5—10 % через 1–3 года лечения. Хотя лечение чистыми эстрогенами вполне эффективно в климактерическом периоде, все же его назначение женщинам, имеющим матку, не рекомендуется в связи с повышенным риском развития рака данного органа. Помогает в этих случаях прием гестагенов в течение, по крайней мере, 12 дней за цикл. Они предотвращают разрастание слизистой оболочки матки, что может в конечном итоге привести к развитию злокачественной опухоли. Эстрогены, используемые в рамках ГЗТ, являются натуральными гормонами, а прогестерон целесообразнее назначать синтетический для уменьшения побочных эффектов. Методика использования ГЗТ непроста, дело врача – уточнить график приема препарата. Пациентке следует строго придерживаться врачебных рекомендаций, ибо от этого зависит эффективность лечения. Препараты выпускают в различных аптечных формах (таблетки, драже, капсулы, инъекции, пластырь) и дозах, подбор их совершается индивидуально. Возможные осложнения и побочные эффекты Было бы неэтично обойти тему возможных осложнений и побочных эффектов при гормональном лечении. Уже в первые три месяца от начала лечения у некоторых женщин возможны скорее неприятные, чем серьезные побочные эффекты, которые часто носят временный характер. Главной проблемой для многих женщин, особенно для пожилых, уже давно забывших о менструациях, являются менструальноподобные кровотечения. Для некоторых они служат причиной для прекращения лечения. Выход заключается в длительном назначении комбинаций эстрогена с незначительной дозой гестагена. После 3–4 месяцев лечения, в течение которых еще могут иногда быть мажущиеся выделения, кровотечения не появляются. Такой же эффект от депопрепарата – гестагена, вводимого инъекционным путем каждые 2 месяца. Среди других побочных эффектов отмечаются чувство стеснения в груди, отечность, тошнота, рвота, головные боли, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, нарушения голоса. Проявляются они обычно в начале лечения, затем постепенно стихают. У пожилых женщин выраженность их заставляет перейти на другие препараты. Не надо забывать, что у большинства женщин все же проявления климакса менее выражены в результате лечения, да и смена дозировок позволяет избежать значительных неприятностей. Широкое и длительное применение эстрогенов ограничивается их негативными эффектами. Так, одно из крупнейших исследований показало, что прием ГЗТ у 10 000 женщин в возрасте от 50 до 79 лет (средний возраст 63 года) в течение 1 года предотвратит 5 случаев перелома бедра и 6 случаев рака кишечника. Однако при этом увеличится риск инфаркта миокарда на 7 случаев, инсульта – на 8, эмболии легочной артерии – на 8, рака молочной железы – на 8. В этом же исследовании отмечено двукратное увеличение риска тромбоза глубоких вен. Интересно, что наибольший риск сосудистых и сердечных осложнений отмечен в течение первых двух лет лечения, а риск рака молочной железы – при более продолжительном приеме препаратов (более 5 лет). Таким образом, соотношение риска и пользы от этого метода лечения в настоящее время изменилось, и врачи осторожнее стали относиться к этой терапии. Специалистами приводится ряд причин, объясняющих столь серьезные результаты данного исследования: очень пожилой возраст участниц, исходно имевших заболевания сердечно-сосудистой системы, а также отягощенный анамнез по раку молочной железы и ряд других факторов. В связи с изложенным в настоящее время до получения результатов других, более адекватно спланированных исследований большинством профессиональных медицинских ассоциаций не рекомендуется использование ГЗТ для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин старше 50 лет. Вместе с тем общепризнано, что этот метод является лечением первой линии для профилактики остеопороза у женщин с ранней (ранее 45 лет), в частности хирургической, менопаузой. При наличии риска заболевания или его проявлений гормонотерапия назначается и до наступления менопаузы, и в 70—80-летнем возрасте. Женщинам в доклимактерическом периоде нельзя забывать, что это лечение не предохраняет от беременности. Пожилым женщинам, у которых менопауза наступила 10 лет и более тому назад, ГЗТ не назначается теперь так часто, как раньше. Это связано с наличием побочного действия медикаментов и разработкой альтернативных методов лечения. Непрост вопрос и со сроками гормональной терапии. Если есть желающие предупредить наступление переломов до конца жизни, то и лечение продолжается все это время. Если отменить лечение, то положительное действие ГЗТ еще продолжается пару лет, а снижение плотности костей идет с той же скоростью, как и при наступлении физиологической менопаузы. Некоторые врачи рекомендуют женщинам с наличием симптомов или высокой степенью риска остеопороза пожизненную гормональную терапию, другие, учитывая побочные эффекты, считают целесообразным прекратить ее через 5—10 лет. Поскольку соотношение риска и пользы у отдельных пациенток может существенно варьировать, решение о начале лечения должно приниматься врачом совместно с женщиной, обсуждая и взвешивая потенциальные преимущества и опасности длительного приема ГЗТ. В настоящее время все чаще ЭГТ рекомендуется для профилактики постменопаузального остеопороза, а не для его лечения. В случае остеопороза рекомендуется присоединение других препаратов, таких как кальцитонины или бисфосфонаты. Впрочем, теперь это не составляет проблему, так как имеются довольно эффективные альтернативные методы лечения. Кому назначается ГЗТ? В некоторых случаях данное лечение не показано. В первую очередь это относится к женщинам, страдающим раком матки или молочной железы, так как эстрогены способствуют прогрессированию заболевания. При выявлении у женщин кровотечений в постклимактерическом периоде следует провести обследование для уточнения диагноза и назначения лечения. Понятно, что беременность исключает любое гормональное лечение. Противопоказанием служит и злокачественная меланома. В случаях, когда повышается риск тромбообразования (излишний вес, прикованность к постели, нарушения свертываемости крови, флебиты), ГЗТ назначается при отсутствии других возможностей. Известно также, что при гинекологических заболеваниях, прежде всего при эндометриозе (рассеивании участков слизистой оболочки матки в другие органы) и миоме (доброкачественной опухоли матки), эстрогенотерапия может усугубить состояние больной. Иногда при ГЗТ трудно отрегулировать артериальное давление у больных гипертонической болезнью. Следует быть осторожными людям с заболеваниями печени. Таким образом, выбор метода лечения остеопороза представляет собой нелегкую задачу, когда приходится тщательно проанализировать все выгоды назначения и осложнения имеющихся в арсенале врача медикаментов. Не следует забывать и семейный анамнез. Если в семье есть или были случаи рака молочной железы, то лучше быть предусмотрительным и учитывать риск ГЗТ. Имеются работы, показывающие наличие отрицательного эффекта на течение сахарного диабета. При выявлении у женщины эпилепсии следует более тщательно подобрать лечебные дозы. Новейшие исследования английских ученых показали, что и комбинация эстроген – гестагены также повышает риск развития рака молочной железы. Поэтому рекомендуется лечение постклимактерического синдрома (в том числе остеопороза) ограничить возможно меньшими дозами гормонов и временем под строгим контролем врача. Высказывается мнение, что риск развития рака молочной железы ставит под сомнение целесообразность этого метода лечения. К тому же появляется все больше препаратов для альтернативной терапии. РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЭСТРОГЕНЫ Термином «фитоэстрогены» обозначают натуральные женские половые гормоны, содержащиеся в сое, некоторых видах гороха и бобовых. В них накапливаются определенные вещества, которые затем превращаются в фитоэстрогены. Они оказывают незначительное положительное действие на обременительные симптомы климакса, при этом в отличие от лекарственных животных эстрогенов не обладают канцерогенным эффектом. Соевые продукты обладают защитным противораковым действием, блокируя ферменты, участвующие в преобразовании нормальных клеток в раковые. В связи с этим специалисты настойчиво рекомендуют женщинам в климактерическом периоде включать в рацион продукты из сои (молоко, творог – тофу). В последние годы в лечебной практике активно используется препарат остеохин (иприфлавон) – производное флавоноидов, большого класса натуральных продуктов, синтезирующихся в папоротниках и цветущих растениях. Исследования показали, что флавоноиды способны узнавать эстрогеновые рецепторы, вследствие чего некоторые из них обладают эстрогенной активностью. По мнению исследователей, препарат может оказывать положительное влияние на процессы в костной ткани. Остеохин обладает выраженным обезболивающим действием, сравнимым только с подобным эффектом миокальцика. У наблюдаемых больных снижение болевого синдрома в той или иной степени было отмечено уже спустя 3 месяца после начала лечения. Через 6 месяцев стойкий обезболивающий эффект был в 15 % случаев, к 12 месяцам – в 40 %. Специалисты отмечают хорошую переносимость иприфлавона. Побочные эффекты в виде диспептических явлений могут иметь место не более чем у 7– 10 % больных, что позволяет рассматривать этот препарат как один из базовых препаратов для лечения установленного остеопороза. Выпускается в таблетках по 200 мг. Суточная доза – 600 мг на 3 приема после еды. Лечение остеохином сочетают с приемом солей кальция, а в ряде случаев комбинируют с витамином D. Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении. СЕЛЕКТИВНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ ЭСТРОГЕННЫХ РЕЦЕПТОРОВ Сложное название этих препаратов отражает механизм их действия. Это химические вещества негормональной природы, в тканях связывающиеся с рецепторами эстрогенов. Дело в том, что они обладают определенными свойствами эстрогенов, но лишены некоторых недостатков, присущих женским половым гормонам. Главное их достоинство в том, что они не вызывают выраженных изменений в кровеносных сосудах и не повышают риск заболевания раком молочной железы. В арсенале врачей уже давно имеется препарат этой группы – тамоксифен . Он широко используется при лечении женщин с высокой степенью риска развития рака молочной железы (в том числе после удаления опухоли). На ткани молочной железы он действует как антиэстроген, а на остальные органы – как эстроген. То есть он тормозит развитие злокачественных клеток в молочной железе, еще имеющих рецепторы, чувствительные к эстрогенам. В то же время, оказывая воздействие на костные ткани как эстроген, он улучшает в них и в печени обменные процессы. Для лечения и профилактики остеопороза создан препарат ралоксифен . Он не оказывает никакого воздействия на ткани молочной железы и матки, но улучшает жировой обмен, способствует восстановлению костной ткани. Он рекомендуется для лечения остеопороза у женщин в менопаузе, ибо не обладает рядом негативных эффектов эстрогенов, снижая при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы. Достоверно доказано, что препарат повышает МПК в поясничных позвонках на 2,5 %, в шейке бедра – на 2,11 % и в лучевой кости – на 2,05 %. При увеличении продолжительности лечения эффект нарастает. При исследовании большой группы женщин в поздней постменопаузе с остеопорозом выявлено снижение риска переломов тел позвонков у женщин без предшествовавших переломов на 50 %, при наличии перелома позвонка в анамнезе – на 30 %. Помимо того, ралоксифен в 2 раза снижал частоту развития двух новых переломов позвонков и более. Правда, он не ослабляет симптомы климакса, а в ряде случаев может их усилить. Несмотря на многие положительные качества, ряд специалистов отметил возможность развития венозной тромбоэмболии при применении препарата. Следовательно, он противопоказан пациенткам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии или тромбофлебит глубоких вен голени. Прием препарата рекомендуется прекращать за три дня до предполагаемой длительной иммобилизации (длительный перелет, операция и др.). Иногда возможны также судороги в мышцах голени и приливы. В связи с этим применение ралоксифена может быть нежелательным для женщин с частыми приливами. В отличие от эстрогенов и тамоксифена ралоксифен не приводит к более частому развитию маточных кровотечений, гиперплазии или рака эндометрия. В целом ралоксифен является препаратом первой линии для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Его назначают длительно (до 4 лет) по 60 мг в день независимо от приема пищи, времени суток и сопровождают приемом кальция или витамина D в обычных дозировках. ФАКТОРЫ РОСТА Они продуцируются, прежде всего, в клетках костного мозга и регулируют размножение, функцию и взаимодействие костных клеток. В механизме строительства костной ткани заинтересованы различные субстанции, в том числе гормон паращитовидной железы, инсулин, кортизоны, гормоны роста. Клинические исследования показали целесообразность использования факторов роста для улучшения плотности костей. Ученые выражают надежду, что будут разработаны соответствующие рекомендации. Особую нишу в большой группе средств лечения тяжелого остеопороза, когда требуется довольно быстрое восстановление костной массы, занимает паратиреоидный гормон (ПТГ). Назначение, например, терипаратида в определенных дозах стимулируют костеобразование за счет увеличения количества и активности остеобластов. Препарат показан для лечения тяжелых форм постменопаузального остеопороза и при наличии заболевания у мужчин-пациентов, имеющих высокий риск переломов, у которых предшествующая терапия была неэффективна либо прервана из-за побочных эффектов. Он назначается ежедневно в виде подкожных инъекций по 20–40 мкг в течение 6—12 месяцев. В отличие от большинства других лекарственных средств, используемых для лечения больных остеопорозом, препарат приводит к значительному ускорению ремоделирования, что позволяет в настоящее время рассматривать его как потенциальное средство улучшения «качества кости». АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (АНАБОЛИКИ) Они похожи на мужские половые гормоны, способствуют наращиванию мышечной ткани и укреплению ее силы, что стабилизирует состояние костного скелета. Определенное положительное действие оказывают анаболики на костные клетки. Их с давних времен назначали ослабленным, истощенным больным. Применяются они в инъекциях ежемесячно в течение трех лет. Немало у анаболиков и осложнений, побочных действий. У женщин появляются мужские вторичные признаки (необычное оволосение, изменение голоса и т. д.). Возможно повышение риска заболеваний сердца и печени. Сложнее обстоит дело с мужчинами. У них при применении анаболиков снижается половая функция. Кроме того, может активизироваться рост опухолей предстательной железы. Многие специалисты считают, что время использования этих препаратов для лечения остеопороза прошло. КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Сегодня сложно говорить о всеобъемлющем контроле лечения, когда еще недостаточно возможностей для широкой диагностики заболевания. В принципе, можно проводить оценку эффективности терапии остеопороза по отсутствию переломов, развивающихся при небольшой травме. Тем не менее для продуктивного лечения необходимо давать более тонкую и точную оценку, и это можно сделать с помощью денситометрического исследования, которое рекомендуется проводить 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и 1 раз в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год. Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное исследование выполнялось на том же аппарате. Проблемой применения любого препарата при остеопорозе является нарушение многими пациентами рекомендаций специалистов. В ряде исследований отмечено, что к концу первого года остаются на лечении только 50 % пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Основной причиной, по-видимому, является отсутствие выраженного эффекта от большинства средств (речь идет о физических ощущениях). Одним из способов преодоления этого процесса является разработка схем с более редким приемом препарата (например, 1 раз в неделю, 1 раз в 3 месяца, 1 раз в год). Иногда с этой целью рекомендуется проводить мониторинг терапии раз в год для поддержания в пациенте желания продолжить терапию. В последние годы значительно возрос интерес к применению безмедикаментозных методов лечения в медицине в связи с большим числом разнообразных осложнений при приеме фармакологических средств (аллергические реакции, осложнения со стороны органов пищеварения, печени и почек), а также наличием противопоказаний к применению медикаментов. Глава 8 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При потере около 40 % костной ткани проявляются клинические признаки заболевания. У более чем 50 % больных возможны переломы, прежде всего, тел позвонков, затем шейки бедренной кости, костей предплечья и ребер даже при незначительной нагрузке. Еще до того как будет поставлен диагноз «остеопороз», врачи сталкиваются с нелегкой задачей лечения его осложнений – переломов. Им приходится иметь дело со специфическим контингентом: немолодыми людьми, нередко отягощенными рядом заболеваний. А если учитывать, что проявления заболевания возможны уже в первые постклимактерические годы у женщин, то приходится признать, что остеопороз становится серьезной причиной потери трудоспособности и ведет к длительному снижению активности, опережая по этому показателю ряд хронических легочных заболеваний, инсульты, инфаркты, некоторые формы рака. Переломы позвоночника и бедра являются причиной значительных страданий и роста смертности. Лишь незначительная часть пациентов с переломом бедра (менее трети) восстанавливает уровень функциональности, который они имели до перелома. Многие не могут ходить самостоятельно и обслуживать себя. По оценкам экспертов, от 3 % до 30 % пациентов, перенесших перелом бедра, умирает в течение года от различных осложнений. В развитых странах, где основным методом лечения этой травмы является оперативный, показатели, естественно, лучше (например, в Германии – 9,4 %). Переломы бедра Лечение переломов бедра представляет большие трудности. С одной стороны, создают сложности анатомические особенности тазобедренного сустава для иммобилизации (обеспечения неподвижности), а для надежного сращивания обломков костей требуется 6–8 месяцев. С другой стороны, длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, сосудистых осложнений, являющихся частой причиной преждевременной смерти. Поэтому у пожилых людей, не имеющих противопоказаний, методом выбора должно быть хирургическое вмешательство. Следует, однако, признать, что пока это остается теоретическим пожеланием, ибо в силу организационных (в широком смысле) обстоятельств в большинстве случаев приходится обходиться консервативными мерами. Противопоказаний к оперативному лечению немного: старческий маразм, тяжелое общее состояние, если пациент и до травмы не мог ходить. Раньше производили остеосинтез: с помощью специальных металлических пластин и шурупов осуществляли тщательное соединение отломков, обеспечивая прекрасные условия для их сращения и ранней реабилитации. В последние годы все большее распространение получило эндопротезирование тазобедренного сустава даже у пациентов старше 70 лет. Обычно используют искусственный полусустав (головка и шейка бедра). Ученые ведут постоянный поиск наиболее подходящего материала для этих целей. Этот метод позволяет давать нагрузку на оперированную конечность уже через 3–4 недели, а при использовании костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с третьих суток после операции. В таких случаях прогноз выздоровления вполне благоприятный. Описанная выше тактика оказания помощи больным с переломом шейки бедра многим недоступна. Что же делать? Ведь большинство этих пациентов остается дома. В таких случаях медицинские работники накладывают лонгетку с прикрепленной поперечно палкой в области пятки. Если не воспрепятствовать повороту ноги на внешнюю сторону, то впоследствии, когда больной встанет, вывернутая стопа будет мешать ему ходить. Переломы тел позвонков Переломы тел позвонков являются причиной сильных болей, неподвижности, деформации позвоночника, образования горба, уменьшения роста. В свою очередь эти изменения приводят к различным осложнениям, в том числе развитию хронической пневмонии, сердечной недостаточности. При болевом синдроме назначают препараты различных групп, при этом необходимо помнить, что многие из них оказывают неблагоприятное воздействие на желудочно-кишечный тракт. В ряде случаев боли успешно снимаются с помощью лазеротерапии. В острой фазе перелома рекомендуют холодный компресс. Он уменьшает боль, способствует сужению сосудов, что препятствует развитию отека и кровоизлияния. Учитывая немолодой возраст пациентов, следует позаботиться о своевременном удалении компресса, чтобы избежать переохлаждения и повреждения кожи. Тепловые процедуры показаны при хронических болях. Они способствуют ослаблению повышенного тонуса мышц. Продолжительность их должна быть не менее 30 минут, так как только через 20 минут тепло достигает глубоких мышечных тканей. Если тепловые процедуры вызывают усиление болей, следует уточнить диагноз, чтобы исключить воспалительные и злокачественные заболевания. При свежих переломах массажи не показаны. Они назначаются при стихании острого процесса. Нельзя забывать, что при остеопорозе хронические боли связаны с повышенным тонусом различных групп мышц вследствие изменения положения тела и искривления позвоночника. При проведении квалифицированного и осторожного массажа можно добиться расслабления мышц и снижения боли. Очень важно при этом выбрать правильное положение тела, обеспечивающее пациенту после процедуры хорошее самочувствие. В противном случае проведение массажа будет неэффективным. Для лечения остеопороза используют электротерапию , которая помогает снять мышечное напряжение, раздражение суставных капсул и участков костей, где прикрепляются сухожилия мышц. Используют аппараты различных модификаций и токи различных частот. Лечебная гимнастика играет важную роль в восстановлении двигательной способности после переломов любой локализации. Учитывая анатомические изменения костного аппарата и соответствующие легочно-сердечные осложнения, комплекс упражнений подбирается индивидуально. В последние годы при переломах тел позвонков используют специальные корсеты, позволяющие значительно увеличить мобильность пациентов и предотвратить в ряде случаев повторные переломы. Отмечено, что в одной трети случаев переломов позвонков боли продолжаются длительное время, что связано с деформацией различных отделов позвоночника. Поэтому общепринятые оперативные вмешательства нередко не приносят ожидаемого успеха. В последние годы разработан метод инъекционного введения в место перелома костного цемента. Отмечено, что в 70–90 % случаев уже через 48 часов после операции боли прекращаются или значительно ослабевают. Однако данные об отдаленных результатах пока не опубликованы. Одним из методов лечения болезненных переломов тел позвоночника, обычно к тому же резко ограничивающих движения пациентов, является кифопластика . Она позволяет добиться устранения боли и повышения активности не только при свежих переломах позвонков, но и при болезненных повреждениях поясничного и грудного отдела позвонков, патологических переломах при метастазах рака. Естественно, существуют определенные показания и противопоказания к операции, определяемые врачами. После перенесенного перелома тела позвонка пациенту следует выработать умение сохранять щадящее положение тела, избегать резких движений и поворотов, снизить до минимума неожиданные нагрузки на позвоночник. И тем не менее постоянные дозированные физические нагрузки необходимы, чтобы способствовать повышению плотности костей. Переломы лучевой кости Следующая группа наиболее частых травм, связанных с остеопорозом, – переломы лучевой кости. Их проще лечить, чем вышеописанные переломы. Чаще всего это удается сделать амбулаторно. После рентгенологического исследования производится репозиция (сопоставление) отломков и накладывается гипсовая повязка на 4–6 недель. При значительном смещении отломков или серьезном переломе обоих костей предплечья иногда возникает необходимость в операции. В ряде случаев срастание идет медленно или наступают деформация лучезапястного сустава, тугоподвижность, длительные отеки. Это обрекает пациента на многомесячное лечение, лишает его трудоспособности и покоя. Глава 9 ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ОСТЕОПОРОЗА Кроме первичного остеопороза, развивающегося у женщин в постклимактерическом периоде, существуют и другие формы заболевания, с которыми мы должны познакомиться. СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Многие больные, страдающие хроническими заболеваниями суставов и бронхиальной астмой, вынуждены длительное время принимать стероидные гормоны (кортикостероиды). Естественно, у пожилых пациентов резко возрастает риск переломов, особенно тел позвонков. Предотвратить этот процесс в определенной степени можно, назначая бисфосфонаты (например, ризедронат), эффект от терапии которыми возможен уже через год от начала лечения. Больным, вынужденным принимать кортикостероиды длительное время (более трех месяцев) в значительных дозах (30 мг ежедневно), рекомендуется назначать профилактические препараты кальция и (или) витамина D. Женщинам, принимающим эти препараты, уже вступившим в постклимактерический период, целесообразно назначать гормонотерапию. ОСТЕОПОРОЗ У ЖЕНЩИН ДО МЕНОПАУЗЫ У относительно молодых женщин это заболевание возникает по разным причинам (истощение, перетренировка, гинекологические проблемы). Наиболее рациональным методом является гормональный. В этой возрастной группе вполне достаточным может быть назначение оральных контрацептивов или препаратов из группы классической ГЗТ. Учитывая побочное действие препаратов, дозировка их подбирается индивидуально. Интересующие нас переломы тел позвонков после 55 лет встречаются преимущественно у женщин. Напомним основные факторы риска остеопороза: • прием препаратов группы кортизона; • злоупотребление спиртными напитками; • курение; • сниженное количество тестостерона в организме; • камни в почках; • заболевания печени; • хронические воспалительные заболевания кишечника; • питание, обедненное кальцием; • гиперфункция щитовидной железы; • недостаток физического движения. ОСТЕОПОРОЗ У МУЖЧИН Еще совсем недавно остеопороз считался типичным заболеванием женщин после 50 лет. И это удивительно, если учитывать, что среди пациентов с переломами немало и мужчин. Наиболее частой причиной заболевания у мужчин является длительный дефицит тестостерона – мужского полового гормона. Механизм этого процесса несколько иной, чем у женщин. При недостатке тестостерона происходит не только несколько ускоренное разрушение костной ткани, как у женщин при дефиците эстрогена, но и замедленное восстановление ее структур, что ведет к особенно быстрой потере массы костей. Диагностическим тестом служит определение уровня андрогенов в крови, даже если пациент не жалуется на снижение сексуальной функции или уменьшение размеров яичек. Статистически достоверно отмечено, что в детстве и юности мужской травматизм превалирует, затем наступает спад (с 45 до 70 лет чаще переломы костей предплечья, шейки бедра и тел позвонков у женщин), а затем в пожилом возрасте особых различий нет. Чтобы предупредить развитие остеопороза у мужчин, необходимо, прежде всего, восполнить дефицит в организме тестостерона и кальция. Вкратце план профилактических мер может быть таков: · обеспечить поступление в организм 1000–1500 мг кальция и 1000 МЕ витамина D ежедневно; · не забывать о регулярных физических нагрузках; · не курить; · удовлетворять себя скромными дозами алкоголя; · при снижении половой функции обсудить эту проблему с врачом; · не забывать о лекарственных препаратах, влияющих на костеобразование. При выборе метода лечения прежде всего уточняют уровень андрогенов в крови. Тестостерон можно вводить в организм в различных формах. Эффективны бисфосфонаты. Имеется положительный опыт лечения остеопороза у мужчин с помощью кальцитриола и фторидов. Глава 10 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ Как мы уже выяснили, остеопороз подступает крадучись, ничем себя не проявляя. Пройдут годы, прежде чем изменения скелета приведут к болям. В дальнейшем проблема лечения болей (острых или хронических) остается одной из важнейших задач в комплексной терапии заболевания. ОСТРЫЕ БОЛИ Довольно часто впервые боли в пояснице возникают остро. Известен даже популярный термин «прострел». Его обычно связывают с обострением пояснично-крестцового радикулита. Возможно, у молодых людей так оно и есть. Но мы сегодня ведем разговор о людях, которым за 60 лет. У них причина появившихся (порой на многие годы) болей чаще всего иная. Мы уже знаем, что переломы тел позвонков проявляются не наличием классических отломков, а изменением структуры и формы позвонков, связанных с их хронической травмой. В связи с этим повреждается и перерастягивается надкостница, окружающая костную ткань. В надкостнице, в отличие от внутренних структур, имеется развитая сеть сосудов и нервов, которые реагируют на болевые раздражения. Со временем в процесс вовлекаются мягкие ткани, окружающие кости, которые также являются источником болей. В первые дни боли значительно выраженные и не ограничиваются районом травмы. Они могут, например, иррадиировать в область грудной клетки и симулировать инфаркт миокарда. Боли могут оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Поскольку остеопороз – заболевание прогрессирующее (без лечения), то повторные переломы тел позвонков (а это могут быть весьма незначительные повреждения) могут вызвать новые атаки болей. Острая боль выполняет предупредительную и защитную функции, она указывает на наличие какого-то процесса в позвоночнике. Это природная реакция пытается помочь организму защититься, поэтому при устранении причины или успешном лечении боли проходят. Естественно, что их чаще всего не связывают с остеопорозом. Поэтому советуем принять этот сигнал как предупреждение и обратиться к врачу для обследования. ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ К сожалению, часто страдания не заканчиваются одним переломом. Известно, что риск повторных травм увеличивается в восемь раз после перенесенного перелома. Ведь у нелеченного пациента продолжается потеря костной ткани. Учащение переломов тел позвонков, которые нередко не диагностируются из-за необращаемости к врачам, ведет к нарушению статики позвоночного столба, уменьшению его размера. Известны случаи, когда в течение нескольких лет рост человека снижается на 15 см и более. В связи с этим изменяется взаиморасположение важнейших элементов позвоночника. Связки, сухожилия, мелкие суставы испытывают напряжение и вызывают длительные боли. То же самое происходит и с мышцами. Эти изменения неминуемо ведут к хроническим болям в пояснице и спине. В запущенных стадиях реберные дуги достигают тазовых костей, что усиливает боли. Кроме того, снижающаяся возможность грудной клетки совершить активные движения усугубляет нарушение дыхательной функции, вызывая дополнительные непрекращающиеся боли. Поскольку хронические боли продолжаются длительное время, они потеряли свое значение как сигнал об опасности здоровью и изматывают человека как физически, так и духовно. С возрастом, особенно после 75 лет, вероятность падения вырастает. Кости при этом постепенно теряют костную массу, становятся особенно хрупкими и подвержены переломам. Драматичен исход перелома шейки бедренной кости, когда почти 20 % пациентов гибнут в первый год после перелома (даже после удачной операции) в связи с такими осложнениями, как эмболия легких, тромбозы и инфекции. Только половине пациентов удается восстановить прежнюю подвижность. Возникают и бытовые проблемы, связанные с самообслуживанием. Прошу прощения у читателя, но указанные цифры отражают состояние дел в западноевропейских странах. Вероятно, мы не можем «похвастаться» даже такими показателями. Вынужден напомнить, что у нас есть грозное оружие против остеопороза – своевременная профилактика заболевания, и начинать ее надо смолоду. БОЛИ БЕЗ ПЕРЕЛОМА Ранняя стадия остеопороза (доклиническая) – остеопения не вызывает значительных анатомических и функциональных изменений скелета, а следовательно, и болей. В это время медленно, но неукротимо происходит нарушение процесса строительства костной ткани во внутренних структурах кости, лишенных нервных рецепторов (чувствительных окончаний), поэтому они не вызывают болей. Если кости не являются причиной болей, почему тогда люди все же жалуются на боли в пояснице? Современные исследования показали, что имеющиеся микропереломы (явление при остеопорозе обычное) ведут к мелким кровоизлияниям или перестройке костной ткани при проводимом лечении. Это ведет к определенному давлению в костях, натяжению надкостницы и теперь уже к болям в спине. Возможны и другие изменения в позвоночном столбе или прилегающих мышцах, вызывающие боли. В любом случае обследование поможет уточнить диагноз и выяснить причину боли. У большинства больных боль является почти постоянным признаком болезни. Они начинаются остро при переломе и продолжаются часто всю оставшуюся жизнь. Стоит ли напоминать, что после переломов тел позвонков структура их не восстанавливается в прежних параметрах. Поэтому необходимость лечения болей у таких больных почти всегда становится неизбежной. Врачи, занимающиеся проблемами терапии болей, отмечают, что встречаются случаи очень сильных, почти непереносимых болей. Разнообразна их характеристика. Они могут быть режущими, жгучими, тянущими или сверлящими. Иногда они вызываются крайне незначительными нагрузками на организм. Даже движения во сне могут разбудить больных, и тогда они уже до утра теряют покой и отдых. На запущенных стадиях заболевания существенные изменения в позвоночнике могут вызвать боли даже в состоянии покоя. Несмотря на это, многие больные неохотно принимают обезболивающие медикаменты. И делают это напрасно. Хронические боли лишают многих возможности выполнять обычные домашние дела (уборка квартиры, уход за собой). Сложно решить и проблему покупки продуктов, ибо тяжело и больно носить сумки. Все это вносит заметные ограничения в качество жизни. Длительный стресс, вызванный болями, приводит к изнеможению, депрессии, беспомощности. Возникает замкнутый круг (потеря костной массы – переломы костей – боли – ограничение движения – потеря костной массы), который они не могут разорвать. Естественно, каждый человек по-своему переносит боль, и пороговая чувствительность боли у всех разная. Это учитывается при выборе обезболивающих средств. Естественно, перед выбором метода лечения больного обследуют, чтобы по возможности выяснить причины болей. Необходимость болеутоляющей терапии Многие пациенты, несмотря на существенные боли, по разным причинам не хотят принимать медикаменты. И делают это напрасно, так как вынуждены ограничить свои двигательные возможности. Вот опять мы упираемся в этот замкнутый «чертовый» круг, из которого нелегко выбраться. Ведь движение – основа лечения и профилактики остеопороза. Активные физические упражнения способствуют улучшению обменных процессов в костных тканях, притоку в них кальция, активизации строительства новых структур. И главное – предотвращают потерю костной массы, приводящей впоследствии к переломам. В то же время рациональная лечебная гимнастика у пожилых людей возможна только после снятия болей. Лечение острых болей В ряде случаев при сильных болях в спине после свежего перелома тела позвонка неизбежен краткосрочный постельный режим. Желательно при этом сохранить максимально возможную физическую активность. Целесообразно в острой фазе заболевания (после перелома) ввести гормон кальцитонин. Он не только действует угнетающе на остеокласты – клетки, разрушающие костную ткань, но и уменьшает боли. Поэтому его целесообразно использовать в первые дни после перелома. Учитывая возраст пациентов, стараются найти немедикаментозные способы снизить интенсивность болей. Приходится прибегнуть на некоторое время к постельному режиму. Здесь принцип таков: по необходимости – сколько нужно, но желательно – как можно меньше. При этом надо следить за положением больного в постели, предусмотреть развитие осложнений. При острой травме применяют холод (компресс или сосуд со льдом) для улучшения местного кровообращения. Накладывают его несколько раз в день по 20 минут. С этой же целью используют электротерапию. К тому же это способствует снижению мышечного напряжения и соответственно уменьшению болей. Это может послужить добрым сигналом к началу лечебной гимнастики. Некоторые врачи с успехом практикуют изометрические упражнения (без нагрузки на суставы). Короткие физические нагрузки необходимы, чтобы предотвратить дальнейшую потерю костной массы и значительное ослабление мышц. При первой же возможности больных ставят на ноги. Если есть необходимость, используют специальный ортопедический корсет. Он позволяет на некоторое время обеспечить выпрямление позвоночника, снять нагрузку с межпозвоночных суставов. Лечение хронических болей Мы уже уточнили, что у больных остеопорозом боли принимают хронический характер, и это связано с анатомическими изменениями тел позвонков. К сожалению, хронические боли надолго лишают пациента возможности вести привычный образ жизни. Цель лечения – подобрать надлежащие средства, позволяющие устранить (или почти устранить) боли. Это дает возможность человеку избежать страха перед наступающими ограничениями в быту, добавляет радости в жизни. Многоступенчатая программа лечения хронических болей была разработана ВОЗ и внедрена в практику в 1986 году. Она предназначалась первично для больных со злокачественными опухолями. Однако затем вполне заслуженно рекомендована для лечения больных остеопорозом. Смысл ее заключается в выделении трех степеней медикаментозного лечения: терапии легкими, средними и сильными обезболивающими средствами. Трехступенчатая система ВОЗ 3-я ступень: сильные морфиноподобные средства (фентанил, морфий и т. п.) + неморфиноподобные препараты. 2-я ступень: слабые морфиноподобные средства (тимедин, кодеин) + неморфиноподобные препараты. 1-я ступень: неморфиноподобные препараты (ацетилсалициловая кислота, парацетамол). Конечно, это только ориентировочная программа, от которой на практике приходится часто отклоняться. Лечение зависит от интенсивности болей и от индивидуальной способности больных избавляться от них. Поэтому выбор лекарственных средств зависит от целого ряда факторов (в том числе чисто организационных). Препараты первой ступени обладают болеутоляющим противовоспалительным действием, хорошо снижают повышенную температуру тела. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) особенно активна при болях в костях и мягких тканях. При остеопорозе часто врачи назначают диклофенак или ибупрофен. Будьте внимательны: длительное применение этих препаратов неблагоприятно действует на слизистую оболочку желудка и кишечника. Иногда они могут быть токсичны для больных почек. Сейчас появились препараты нового поколения, отчасти лишенные негативных качеств. Если этими препаратами не удается снять боли, то назначают слабые морфиноподобные препараты. Обычно их принимают до тех пор, пока не проходят боли, но иногда приходится отменять лечение из-за побочного действия. Эти препараты, даже применяемые длительное время, не теряют своего терапевтического эффекта. Однако они вызывают порой тошноту, рвоту, утомляемость, появляющиеся обычно через две недели от начала лечения. Возможны запоры. В таких случаях, кроме медицинских средств, необходимо отрегулировать питание (богатое балластными веществами), выпивать больше жидкости (не менее 2,5 л). При жестоких хронических болях возможно назначение сильных морфиноподобных средств, однако на практике принятие подобного решения проблематично. Назначение обезболивающих средств связано с необходимостью принимать медикаменты в строго определенное время. Современные препараты рассчитаны на долгий период действия (до 72 часов), что удобно, так как пожилые люди не всегда помнят о необходимости принять лекарство. В настоящее время есть формы препаратов с длительным сроком действия в виде пластыря, который производит положительный эффект, когда лекарственное средство всасывается через кожу. Трудно себе представить восстановительный период без лечебной гимнастики. Одностороннее противоболевое лечение заведет в тупик. К тому же в нашем распоряжении есть широкие физиотерапевтические возможности для реабилитации. Мы ведь помним, что причиной болей могут быть изменения не только в костях, но и в мышцах, сухожилиях, связках, суставах. Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от материально-технической базы службы, квалификации персонала и других факторов. Целесообразно использовать все возможности: лечебную гимнастику, бальнеологические факторы (ванны с различной температурой), массаж, электротерапию и акупунктуру (различные разновидности). Известно, что напряжение усиливает боли, а расслабление успокаивает их. Поэтому необходимо использовать любую возможность ослабить боли. Это может быть теплая ванна или любимая музыка. Разрабатываются специальные технические приемы, позволяющие расслабиться и преодолевать боли с помощью аутогенной тренировки, оказывать воздействие на пульс, дыхание, кровообращение. Ряд методик помогает расслабить те или иные группы мышц, что значительно снижает болевой синдром. Некоторые люди помогают себе, освоив основные правила йоги. В некоторых случаях для снятия болей используют гипноз. Он помогает устранить страх, стресс, возвращает возможность контролировать свои боли. В любом случае люди не должны замыкаться в себе, оставаясь наедине со своими болями. Уже сегодня выбор лечебных мероприятий достаточно обширен, чтобы помочь пациентам если не избавиться, то хотя бы значительно ослабить боли. Это поможет им вернуть радость и смысл жизни. Глава 11 ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА – ПУТЬ К БЕЗЗАБОТНОЙ СТАРОСТИ Целью профилактики является достижение оптимальной массы костной ткани еще в молодые годы и предупреждение ее потери в зрелые. Этому способствуют взвешенное питание с достаточным количеством кальция и витамина D, двигательная активность и снижение факторов риска. Когда-то в нашей стране была модной следующая шутка. Приступившему к работе молодому специалисту советовали: «Забудь, чему тебя обучали в институте, учись работать на производстве». Я бы не хотел своим читателям сказать, что все, что они до этого читали, носит лишь информационный характер. Нет, все это очень важно. Но в силу обстоятельств (специфических особенностей наших экономики и здравоохранения) далеко не всем гражданам, даже при наличии серьезных факторов риска, удается обследоваться, установить своевременно диагноз и получить квалифицированное лечение. К тому же многолетний опыт изучения остеопороза за рубежом, а теперь и в нашей стране показывает, что ни один из существующих в настоящее время лекарственных препаратов не может надежно восстанавливать количество и качество кости, поэтому основной мерой в борьбе с этим заболеванием является профилактика. Остеопороз – болезнь, которую принесла с собой цивилизация. Многие люди сегодня отвергают активные движения, физическую работу, пребывание на свежем воздухе, забывают о роли рационального питания, злоупотребляют алкоголем и никотином. Вместо этого они надеются на лекарственную помощь. Но стоит ли делать ставку на медикаментозное лечение, когда для профилактики заболеваний скелета можно предпринять меры в любом возрасте? Справедливый вопрос: когда начинать профилактику остеопороза? Проще всего сказать – смолоду, памятуя, что пик костной массы наступает примерно к 25–30 годам. К наиболее важным периодам жизни относятся юношество (активный рост костей), беременность, кормление ребенка, наступление менопаузы. Необходимо, прежде всего, иметь информацию об остеопорозе, вести здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, достаточную двигательную активность, исключающий вредные привычки. И все-таки: нужна ли медикаментозная профилактика заболевания? Надо полагать, что читатель, познакомившись с первыми главами книги, уже понимает, что в ряде случаев это необходимо. Это касается пожилых людей, пациентов с рядом хронических заболеваний и принимающих медикаменты, способствующих его развитию, тех, кто имеет факторы риска. С этой целью ведется изучение имеющихся возможностей и создание новых лекарственных средств. Профилактику остеопороза условно делят на первичную и вторичную. К первичным мерам относят: адекватное потребление кальция и витамина D начиная с детского возраста; обеспечение организма кальцием в период беременности и родов у женщин; достаточное пребывание людей пожилого возраста на солнце; активный образ жизни, регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой; максимальное снижение влияния факторов риска (алкоголь, курение, злоупотребление кофе, увеличение несбалансированными диетами и голодание). Первичная профилактика остеопороза направлена на создание и поддержку прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудным молоком, а также в периоды пред– и постменопаузы. Показанием к вторичной профилактике остеопороза служит наличие достоверных факторов риска: ранняя или искусственная менопауза, нарушение обмена гормонов (половых, щитовидной и паращитовидной желез), тиреотоксикоз, сахарный диабет, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта и почек, длительная противосудорожная терапия и т. д. В этих случаях необходимы динамические измерения костной массы и раннее начало профилактической терапии. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ При внимательном подходе читатели, вероятно, заметили озабоченность автора различными аспектами питания. Ничего удивительного: во-первых, к тому немолодому возрасту, когда развивается остеопороз, у каждого взрослого человека уже вырабатывается свой не всегда разумный алгоритм питания с дефицитом тех или иных продуктов; во-вторых, к этому времени нередко уже имеются некоторые заболевания, препятствующие полноценному пищеварению, в том числе процессу всасываемости кальция в кишечнике; в-третьих, в регионах, где сложно получить квалифицированную помощь, с помощью разумного питания можно стабилизировать многие обменные процессы в организме. Кальций и витамин D Важнейшим фактором организации правильного питания является включение в рацион продуктов, обогащенных кальцием . Кальций является важнейшим минералом, необходимым организму для профилактики и лечения остеопороза. В организме взрослого человека содержится больше килограмма кальция, из них 99 % – в скелете и зубах. Мы уже знаем, что профилактику остеопороза следует начинать с детства, когда идет активное формирование скелета. Кстати, в этом возрасте потребность организма в кальции в 4 раза больше (на 1 кг веса), чем для взрослых. Подсчитано, что в зависимости от возраста она колеблется от 200 до 1500 мг. Кальция больше всего содержится в молочных продуктах, особенно в продуктах с низким содержанием жиров. Чем меньше в них жиров, тем больше кальция могут они содержать. Даже молодые люди, серьезно заботящиеся о своей фигуре, должны удовлетворять необходимый приток кальция за счет обезжиренных продуктов, в том числе молочных (молоко, йогурт, сыры, творог), а также кальцийсодержащих сортов хлеба и напитков. Чем крепче кости в юности, тем меньше будет проблем в старости. Многочисленные научные исследования убедительно показали, что мы не получаем с пищей достаточного количества кальция и витамина D. Причем в последние годы по ряду причин этот процесс прогрессирует. Так, известно, что определенные группы населения (подростки, беременные и кормящие женщины, а также вступившие в менопаузу, мужчины старше 65 лет) должны получать с пищей не менее 1200 мг кальция и 400–600 МЕ витамина D. Недавно проведенные пятью ведущими научными центрами России исследования показали, что городские женщины в возрасте 50–70 лет получают с пищей всего 350–500 мг кальция. В то же время имеется немало доказательств пользы дополнительного приема кальция и витамина D, что значительно снижает вероятность возникновения остеопороза и возможных переломов. Даже при наступлении менопаузы еще не поздно начать активный контроль над питанием. И это тем более необходимо, ибо именно в это время в связи со снижением уровня эстрогенов идет драматическая потеря костного вещества, опасная последующими переломами. Исследования показали, что большинство женщин в этом возрасте получают с пищей в среднем меньше 800 мг кальция в день, в то время как необходимая доза почти в 2 раза больше. Определены следующие нормы потребности организма в кальции в зависимости от возраста. Грудные дети: • до 6 месяцев – 210 мг; • с 6 до 12 месяцев – 270 мг. Дети и подростки: • с 1 до 3 лет – 500 мг; • с 4 до 8 лет – 800 мг; • с 9 до 18 лет – 1300–1500 мг. Взрослые: • с 19 до 50 лет – 1000–1200 мг; • с 51 года и старше – 1500 мг. Беременные и кормящие матери: • с 14 до 18 лет – 1500 мг; • с 10 до 50 лет – 1400 мг. В чем причина такого «недоразумения»? На всасываемость кальция в слизистой оболочке кишечника влияет не только недостаток витамина D, а также ряд субстанций в пище, которые вступают в соединение с кальцием, препятствуя его поступлению в кровь. Важнейшими из них являются фосфаты и щавелевая кислота, которых достаточно в мясе и колбасных изделиях. Часто их используют в продуктах для продления срока хранения. Это консерванты Е338, Е339, Е340, Е341 и Е450, Е451, Е452. Таким же действием обладает фитин, находящийся в значительном количестве в отрубях, богатых балластными веществами. Всасывается кальций в основном в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Это следует учитывать пациентам, перенесшим оперативные вмешательства с резекцией части указанных отделов кишечника. Способствует в разной степени потере кальция и соответственно массы костной ткани ряд медикаментов, о которых уже было рассказано. Также необходимо учитывать взаимодействие пищевых продуктов. Так, кальций, поступающий с пищей, может влиять на абсорбцию других элементов и оказывать негативное действие на другие системы организма, о чем мы поговорим по ходу обсуждения материала. Улучшают всасываемость кальция в кишечнике отвары полевого хвоща, клопогона кистевидного, люцерны, женьшеня обыкновенного, крапивы двудомной, продукты из сои. Добиться улучшения плотности костей можно за счет включения в рацион питания продуктов с повышенным содержанием кальция. Больше всего его в молочных продуктах и рыбе. Богаты кальцием печень, хлебные злаки, семечки, яйца, фасоль, хрен, соя, горох, орехи, некоторые виды зелени (сельдерей, петрушка, цикорий, кресс-салат, лук, укроп), киви, маслины. Считается, что суточное потребление кальция для взрослого должно составлять в среднем 1200–1500 мг, предпочтительнее с пищей. Примерно половину этой потребности можно восполнить молочными продуктами. Достаточно, например, потреблять ежедневно 0,5 л молока с низким содержанием жира, 100 г твердого сыра или творога (или 250 г кефира). Известно, что некоторые взрослые не переносят молоко из-за недостатка фермента лактозы, расщепляющей его. Это не исключает употребление некоторых твердых сортов сыра, но вынуждает искать другие источники, богатые кальцием. Наряду с различными продуктами питания это могут быть фруктовые соки, минеральная вода (не забывайте посоветоваться с врачом, ибо можно переусердствовать). Нельзя забывать, что крахмал и клетчатка мешают усвоению кальция, поэтому молочные продукты лучше употреблять отдельно от каш, хлеба и овощей. Есть и другие «грабители» кальция, препятствующие нормальному всасыванию в кишечнике. Это кофеин, большое количество сахара, соли, фосфатов, жиров, белка и некоторых сортов овощей, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель, ревень, красная свекла). Много ее в шоколаде и какао. Иногда можно услышать, что молочные продукты слишком калорийны и способствуют прибавке в весе. Так ли это? Небольшой пример: 250 мл молока (3,5 %), 1 йогурт (3,5 %), 100 г швейцарского сыра (45 %) содержат 460 калорий, что составляет пятую часть потребностей взрослого человека. В этой комбинации продуктов имеется 1100 мг кальция и 90 мг холестерина (треть дозволенной дневной нормы). Не следует забывать, что без особых потерь мы можем воспользоваться обезжиренными продуктами. Почему некоторые из нас не переносят, а потому и не любят молоко? Молочный сахар (лактоза) состоит из глюкозы и галактозы, которые расщепляются с помощью специального фермента и всасываются в тонком кишечнике. Этого фермента, лактозы, вполне достаточно в слизистой оболочке у 80–90 % европейцев, для которых этой проблемы не существует. А вот у 10–20 % взрослых этого фермента вырабатывается недостаточно. В результате неприятный букет ощущений: спазмы в животе, вздутие и довольно часто понос с неоформленным стулом. В разных регионах планеты эти цифры варьируют. К счастью, обычно употребление йогуртов, в которых процесс пищеварения уже «завершен», и твердых сыров снимает эту проблему. Таблица 4 Содержание кальция в различных продуктах питания И все же нередко встает вопрос о восполнении потребности организма в кальции с помощью таблеток. Лучше всего обсудить этот вопрос со своим врачом. Интересно, что далеко не весь кальций, обозначенный на упаковке, всасывается в организм. Поэтому, принимая кальций с профилактической целью, учтите следующие сведения об утилизации его из медикаментов: карбонат кальция – 40 %; фосфат кальция – 39 %; цитрат кальция – 24 %; лактат кальция – 18 % и глюканат кальция – 9 %. Добавим, что цитрат кальция не требует дополнительной нагрузки желудочного сока, препятствует камнеобразованию в почках и не нарушает всасывание железа. Таблица 5 Что влияет на усвоение кальция в организме? Специалисты разработали облегченный кальций-тест . Проверьте себя, ответив на вопросы «да» или «нет». • Переносите ли вы молочные продукты? • Избегаете ли вы употреблять молоко или сыр? • Уклонялись ли вы от молочных продуктов в детстве? • Употребляете ли вы таблетированный кальций? • Используете ли вы безмолочные диеты? • Считаете ли вы, что не нуждаетесь в кальциевой диете? • Выпиваете ли вы две или более чашки черного кофе в день? • Отдаете ли вы предпочтение жирной и белковой пище? • Выпиваете ли вы ежедневно две и более бутылки сладких газированных напитков? • Выпиваете ли вы ежедневно больше двух порций алкоголя? Оценка данных. Если вы ответили положительно на 3 вопроса, то у вас повышенный риск заболевания остеопорозом, если на 5 – риск, требующий контроля и принятия мер. Витамин D Витамин D (в форме активных метаболитов) принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. Гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточной инсоляции или недостаточного поступления этого витамина с пищей. Здоровые кости нуждаются ежедневно в 400–800 МЕ (международных единиц). Для того чтобы организм самостоятельно выработал это количество, достаточно ежедневной прогулки на солнце в течение 15 минут (как известно, в коже вырабатывается около 80 % этого витамина). Поэтому призыв к регулярному пребыванию на воздухе имеет под собой серьезные основания. Летом оно становится гарантией получения организмом достаточного количества витамина D. Зимой пожилым людям рекомендуется принимать витамин D, который не только участвует в костном обмене, но и способствует нормальному функционированию нервной системы. В определенной степени заполнить потребность организма в витамине D можно и из некоторых продуктов. Лидерами среди них являются жирные сорта рыб (скумбрия, сельдь, палтус, лосось, тунец, макрель, форель). Полезны печень, масло, молоко и яйца (желток), некоторые грибы. Достаточен выбор и витаминных препаратов. Обычно рекомендуется ежедневный прием 800– 1000 МЕ во время еды. Для того чтобы быть точным до конца, сообщим, что витамин D, вырабатываемый кожей и получаемый из пищи, играет роль предшественника активного витамина D3, превращаясь в него в печени и почках. Поэтому нарушение функций этих органов сказывается отрицательно и на процессе строительства костной ткани. Дефицит витамина D в организме не только повышает риск остеопороза, но и приводит к размягчению вновь образуемой костной субстанции, что сопровождается искривлением длинных трубчатых костей и деформацией костей таза. У пациентов появляются боли в костях и снижается сила мышц. В ряде случаев они ходят вперевалку (утиная походка). Последние исследования показали, что прием витамина D способствует улучшению мышечной силы, снижает наклонность к травмам. Это позволяет многим больным быстрее подняться с постели или инвалидной коляски. Особенно важно помнить, что витамин D является жизненно необходимым элементом для пожилых людей. Поэтому при лечении остеопороза включение витамина D в цикл лечения так же важно, как и использование его в профилактике заболевания. Таблица 6 Содержание витамина D в различных продуктах питания ВИТАМИНЫ, МИНЕРАЛЫ, МИКРОЭЛЕМЕНТЫ И ОСТЕОПОРОЗ Для укрепления костей необходимы многие витамины, минералы и микроэлементы. Витамин С способствует созреванию органической структуры костей, стимулирует клетки-строители костной ткани, улучшает всасывание кальция. Организму необходимо как минимум 60 мг витамина С в день, но лучше 1 г. Имеются данные, что плотность костной ткани на 3 % выше у людей, получающих достаточные количества витамина С с пищей. Поскольку витамин С считают злейшим врагом большинства болезней, следует побеспокоиться о наличии в пище продуктов, богатых витамином. Главными поставщиками его являются сырые фрукты и овощи. Это бузина, апельсины, киви, лимоны, малина, земляника, ежевика, клубника, персики, лук, свекла, шпинат, зеленый горошек, кизил, инжир, дыня, арбуз, груши, крыжовник, спаржа, капуста, соевые бобы, картофель, помидоры, яблоки, черная смородина, слива, тыква, чеснок. И не стоит забывать советы народной медицины. Витамином С богаты крапива двудомная (прекрасный источник ранней весной), кровохлебка лекарственная, первоцвет лекарственный, петрушка огородная, плоды рябины, салат полевой, спорыш, тысячелистник огородный, укроп, плоды шиповника. Долгое время было принято считать, что единственное предназначение витамина K заключается в том, чтобы предотвращать свертывание крови. Последние исследования показали, что он играет значительную роль в обмене веществ в костях, соединительной ткани и здоровой работе почек. Во всех этих случаях витамин K участвует в усвоении и в обеспечении кальция и витамина D, что способствует нормальной минерализации костной ткани. Недавно ученые нашли доказательства тому, что он также способствует долголетию. При дефиците витамина K организм теряет больше кальция с мочой, и таким образом может возникнуть дефицит кальция. В результате увеличивается риск переломов костей (особенно бедренных). Поскольку кишечные бактерии обычно синтезируют достаточное количество витамина K, его дефицит встречается редко, за исключением тех случаев, когда длительные или частые курсы лечения антибиотиками уничтожают полезных бактерий толстого кишечника. Поскольку витамин K легко передозировать, лучше постараться восстановить свою кишечную флору. Это можно сделать, ежедневно употребляя йогурт, пахту или ацидофилин. Здоровая пища, в которой присутствуют овощи, салат, сыр, яйца, молоко, вполне обеспечивает необходимое количество витамина K. Особенно богаты витамином капуста, шпинат, розовая капуста, брокколи, кресс-салат, фасоль, огурцы, цукини, виноград, картофель, помидоры, яблоки, соевые и оливковые, масло. Не стоит забывать и барбарис обыкновенный, крапиву двудомную, кровохлебку лекарственную, кукурузу обыкновенную, пастушью сумку, рябину обыкновенную, горец птичий (спорыш), тысячелистник обыкновенный, шиповник. Роль витамина А в организме человека очень велика. Он способствует поддержанию защитных сил организма в боевом состоянии, улучшает обменные процессы в тканях и органах. Необходим он и для лучшего развития костных клеток. Возрастает его роль в пожилом возрасте. Рекомендуемая суточная доза 5000 МЕ (международных единиц). Длительный прием препарата витамина не желателен, так как он имеет побочный эффект. А лучше всего покрывать потребность в витамине А за счет питания. Например, богаты им печень, сливочное масло, молоко, сыр, яйца и особенно рыбий жир. Во многих овощах и фруктах имеются каротины, придающие растениям их специфический цвет (темно-зеленый, желтый, красный). Они являются предшественниками витамина А, поэтому необходимо употреблять по возможности побольше красной свеклы, моркови, тыквы, шпината, брокколи, зеленой капусты, помидоров, абрикос, спаржи, зеленого горошка, фасоли и персиков. Витамин В 12 называют супервитамином. Нам его требуется всего 3 миллионных доли грамма в день, а за всю жизнь человек потребляет его столько же, сколько весит одно пшеничное зернышко. Этот витамин активно участвует во всех обменных процессах, в том числе в костной ткани. Дефицит витамина В12 может приводить к нарушению деятельности клеток, которые строят кость. Когда эти клетки, остеобласты, не могут нормально работать, в то время как разрушающие кость клетки, или остеокласты, продолжают свое дело, кость все больше истончается. Он содержится только в пище животного происхождения, то есть в мясе, рыбе, молоке и сыре и различных морских продуктах. Поэтому вегетарианцам следует позаботиться о его достаточном поступлении в организм. Следует учитывать, что сахар, кондитерские изделия и сладкие напитки разрушают чувствительную кишечную флору и препятствуют тем самым усвоению витамина В12. Это качество кишечника усиливается с возрастом, что требует повышенного потребления продуктов, богатых витамином В12. Остается сообщить, что ежедневная потребность в витамине составляет: детям – 1–3 мкг, взрослым – 2–4 мкг, беременным и кормящим – до 5 мкг и более. Таблица 7 Содержание витамина В 12 в различных продуктах питания У витамина В12 среди витаминов есть «брат-близнец» – фолиевая кислота , также участвующая в обменных процессах, в том числе в костной ткани. Фолиевая кислота встречается нередко в сочетании с витамином В12. Она необходима для правильного формирования волокнистого каркаса (из коллагена), на котором откладываются минеральные соли. Без прочного каркаса кость будет деформированной и недостаточно прочной. Поэтому полезны печень, яичный желток, а также темно-зеленые салаты и овощи. В меню включают мелко нарезанные листья салата и шпината в сыром виде. Витамин В12 и фолиевую кислоту содержат арбуз, абрикосы, виноград, вишни, груши, дыня, инжир, капуста белокочанная, крапива двудомная, кукуруза обыкновенная, лимоны, зеленый лук, малина, одуванчики, огурцы, сельдерей, укроп огородный, яблоки. Для правильного формирования волокнистого каркаса кости требуется, помимо фолиевой кислоты, также витамин В 6 . При дефиците этих витаминов можно принимать ежедневно 5 мг фолиевой кислоты вместе с 50 мг витаминов В-комплекса, поскольку витамины группы В действуют обычно вместе. Строительство костной ткани – процесс сложный и многогранный. В нем участвует множество элементов, в том числе минералы . Отдельно мы рассмотрели роль кальция. Мы уже упоминали, что в пожилом возрасте чаще всего встречаются переломы тел позвонков и шейки бедра. Занимаясь изучением роли солей кальция в строительстве костей, ученые заметили, что употребление достаточного количества овощей и фруктов, богатых калием , обеспечивает лучшую плотность костной ткани (до 12 %) в указанных отделах скелета. Калий обеспечивает постоянство внутренней среды организма (кислотно-щелочное равновесие). Поэтому вреден как недостаток, так и избыток его солей. Источником калия, удовлетворяющим суточную потребность в 2–3 г, служат растения: крупы, картофель, хлебные изделия, абрикосы, персики, бананы, арбуз, ягоды и листья брусники, виноград, вишни, грейпфрут, груши, дыня, инжир, капуста белокочанная, кизил, крыжовник, лимоны, огурцы, петрушка огородная, редька посевная, салат посевной, сельдерей пахучий, сливы, горец птичий (спорыш), помидоры, тыква, укроп огородный, стручки фасоли, хрен, плоды шиповника, яблоки. Наиболее богаты солями калия соя, фасоль, горох. Одним из важнейших минералов, необходимых для жизнедеятельности организма, является магний . Он, как и кальций, принимает участие в различных обменных процессах (в том числе фосфорном), обеспечивает нервно-мышечную деятельность, необходим для активации биохимических реакций при формировании новой кости. Суточная потребность взрослого человека (300–500 мг) обычно удовлетворяется при правильном питании. Содержание магния в продуктах растительного происхождения в несколько раз выше, чем животного. Основными источниками полезного минерала являются фасоль, злаковые крупы, горох. Он содержится в арбузе, винограде, инжире, картофеле, ягодах крыжовника, лимонах, ягодах малины, огурцах, петрушке огородной, салате посевном, сельдерее, тыкве, хрене, чесноке, плодах шиповника, яблоках. Женщинам в постклимактерическом периоде полезно принимать гидроксид магния примерно по 1 мг магния на каждые 2 мг кальция (суточная доза 750 мг при рекомендованной дозе кальция 1500 мг). Фосфор является одним из важнейших минералов, входящих в состав биоорганических соединений, участвующих в обменных процессах, и играет одну из основных ролей в жизнедеятельности организма. Нас он интересует потому, что вместе с кальцием образует устойчивые кристаллические соединения, придающие костям прочность. Важным фактором является его равновесие с кальцием. Идеальное соотношение 1: 1. И его можно достигнуть за счет пищи. Больше всего легкоусвояемого фосфора в яйцах (особенно в желтках), в печени, мясе, молоке, сыре, бобах, горохе. В злаковых культурах и овощах фосфор находится в плохоусвояемой форме. Всасывается он в верхнем отделе тонкого кишечника, и этому процессу способствует витамин D. Создав столь высокий «авторитет» этому минералу, мы вынуждены сделать отступление. Дело в том, что в некоторых продуктах питания соединения фосфора (фосфатов) больше, чем это необходимо организму. Это касается мясных и колбасных изделий, консервированных соков и многих готовых продуктов, содержащих химические добавки. При фосфорной «агрессии» паращитовидная железа выделяет дополнительное количество гормонов для нейтрализации минерала, при этом вымывая кальций и магний из костей. Мы уже сказали несколько нелестных слов о кока-коле. Расширяя информацию, нельзя не напомнить, что имеются сообщения о детях с частыми переломами или низкой МПКТ, которые много потребляли фосфора с этим знаменитым напитком. Ученые давно заметили, что высокое потребление фосфора с безалкогольными напитками создает риск формирования низкого пика костной массы. Однако проблема еще и в том, что эти напитки нередко заменяют молоко у подрастающего поколения. Если же исключить из рациона агрессивные напитки, то вполне разумно удовлетворить потребность в фосфоре также с помощью инжира, белокочанной капусты, картошки, ягод крыжовника, лимонов, лука, моркови, огурцов, петрушки, салата, сельдерея, помидоров, тыквы, огородного укропа, чеснока, плодов шиповника. Вместе с кальцием и магнием обеспечивает прочность скелета минерал бор . Он уменьшает потерю кальция и магния с мочой, поднимает уровень эстрогена и кальция в крови, сохраняя тем самым драгоценную кость. Если принимать по 3 мг бора ежедневно в течение по крайней мере 3–6 месяцев, то при выраженном результате вас будут меньше беспокоить такие симптомы, как боли в спине, плечах и тазе. Необходимым микроэлементом для нормальной жизнедеятельности человека является цинк , участвующий в различных обменных процессах, обеспечивающих, в том числе, и строительство костной ткани. Цинк усиливает действие витамина D3, способствует лучшему усвоению кальция и использованию его для образования новой кости. Дефицит цинка приводит к ослаблению и ломкости костей. Обычная потребность организма в цинке обеспечивается нормальным питанием. Тем не менее у пожилых людей часто наблюдается дефицит цинка, и поскольку эта возрастная группа наиболее подвержена остеопорозу, препараты цинка могут оказаться весьма полезными. Принимайте ежедневно 20–50 мг цинка в комплексной форме (аспартат или пиколинат цинка). Фтор активно участвует в костеобразовании, а также в формировании дентина и зубной эмали. При переломах он стимулирует процессы срастания костных отломков. Его дефицит в организме приближает наступление сенильного (возрастного) остеопороза. Суточная потребность составляет 2–3 мг фтора. С продуктами питания получают в среднем 0,8 мг в сутки. Остальное – с питьевой водой. Из продуктов питания наиболее богаты фтором рыба, орехи, печень. Влияет на развитие скелета и марганец . Его роль в организме разнообразна, ибо он участвует во многих обменных процессах. Дефицит марганца – минерального вещества, важного для образования костной ткани, может привести к ослаблению и истончению костей. Суточная потребность в марганце 2—10 мг и обычно удовлетворяется за счет продуктов питания. Больше всего его в бобовых, хлебопродуктах, орехах, печени, овощах, кофе и чае. Желательно принимать по 20–40 мг аспартата марганца (или аминокислотный комплекс марганца) ежедневно. Поскольку прием отдельных микроэлементов нежелателен в силу их не всегда желательного взаимодействия в обменных процессах, целесообразно использование комплексных соединений, что предотвращает их конкуренцию и обеспечивает полноценное всасывание всех микроэлементов. СНИЖЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА На втором месте по важности среди мер профилактики остеопороза стоит двигательная активность. Но мы рискнем изменить обычный порядок изложения, чтобы закончить описание всех проблем, связанных с питанием, а затем обсудим подробно различные комплексы физических упражнений. Белок Каждый раз, обсуждая роль того или иного элемента в обмене веществ, приходится вычленять ту информацию, которая интересует нас относительно остеопороза. Всем известно, что для жизнедеятельности организма нужны белки, жиры и углеводы. Белки состоят из аминокислот, принимающих активное участие в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме. Они играют важную роль в строительстве клеток и ферментов, а вместе с углеводами – мышечной массы. Значительная часть костной ткани (органическая) состоит также из белка. Таким образом, белок является необходимой и незаменимой составной частью тканей и органов. Поэтому восполнение потребности организма в белке является важной задачей, иначе идет значительная потеря костной и мышечной ткани, что приводит к различным нарушениям опорно-двигательного аппарата. В организме нет определенного депо для белков, в отличие от жиров и углеводов, поэтому мы их получаем с пищей. Старайтесь получать большую часть белков из яичного белка, молочных продуктов, таких как прессованный творог с низким содержанием жира, йогурт или молоко, а также из соевых продуктов. Если говорить о взаимоотношении костной системы с белками, то к нему справедливо выражение: «Все, что излишне, то вредно». Так уже у нас принято, что издавна мы отдаем предпочтение животным жирам перед растительными. Как показали многолетние исследования, выбор многими сделан неудачно. Организм человека в процессе нормального обмена веществ старается поддержать равновесие между кислыми и щелочными субстанциями. И это является ключом к хорошему самочувствию и здоровью. Измеряется это взаимоотношение кислот и щелочей специальным показателем – pH. Наши ферментативные, иммунологические и восстановительные функции хорошо осуществляются при слабокислой pH (7,0). Порой организм перенасыщается кислотами, которые частично образуются в тканях (молочная и угольная кислоты) или попадают в него с пищей (белки, жиры, сахар) в несколько избыточном количестве. Кости содержат значительное количество щелочных солей кальция, калия, натрия и магния, которые моментально мобилизуются на нейтрализацию кислот в крови. Вновь образованные соединения выделяются с мочой в значительно повышенном количестве. А кости вынуждены терять кальций и другие минералы, а вместе с ними и свою массу. Чем больше употребляет человек животных белков, тем быстрее под угрозой переокисления организма соли минералов покидают кости. Это состояние значительно усугубляется, если человек недополучает с пищей необходимого количества кальция. Проведенные исследования в 33 странах показали, что частота переломов шейки бедра у женщин старше 50 лет в странах с преимущественным употреблением животных белков в несколько раз превышает эти показатели у женщин из стран, где отдается предпочтение растительным белкам. Мясо не только бедно кальцием и богато фосфором, что не создает необходимых условий для строительства костной ткани, но содержит значительное количество холестерина и способствует повышенному образованию мочевой кислоты. Это ведет к росту числа заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата (подагра). Проведенное недавно обследование большой группы эскимосов, в рационе которых мясо играет ведущую роль, а количество поступающего кальция значительно ниже нормы, выявило 20 %-ную потерю костной массы по сравнению с группой европейцев аналогичного возраста. В то же время у вегетарианцев обычно кальциевый баланс не нарушен, но полное отсутствие животного белка порождает свои проблемы. Таким образом, проявляя сдержанность к мясной пище, отдавая предпочтение овощам и фруктам наряду с молочными продуктами, мы будем способствовать профилактике не только остеопороза, но и сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний. Жиры Для нормального строительства костей организму необходимо определенное количество жиров, способствующих усвоению кальция в кишечнике. Но излишнее количество жиров, наоборот, способствует потере кальция и магния, а вместе с ним и костной массы. В странах Дальнего Востока, где жирная пища не пользуется популярностью, риск развития остеопороза значительно ниже. Следует добавить, что у женщин жир содержит определенные субстанции, образующие затем эстрогены (женские половые гормоны), столь необходимые для усвоения кальция и активизации витамина D. Сахар За последние 100 лет потребление сахара выросло в 1000 раз. Половина потребности организма в углеводах покрывается сахаром, который согласно многочисленным исследованиям играет немалую роль в развитии ряда серьезных заболеваний и их осложнений (диабет, артрит, кариес, инфаркт миокарда, инсульт и, наконец, остеопороз). Сахар, являясь носителем чистых калорий, не содержит полезных питательных веществ. Более того, на его переработку организм тратит немало необходимых ему элементов, в том числе витаминов. Кроме того, повышается выделение с мочой важных минералов (кальций, магний и др.) при злоупотреблении сахаром. И наконец, ухудшается всасываемость кальция в кишечнике и стимулируется продукция желудочного сока. «Съедают» костную ткань такие продукты, как сладкий черный кофе и сладкие газированные напитки, консервированные соки. Кофеин Мы вспомнили о черном кофе, столь любимом напитке многих. Чем же он неугоден остеопорозу? О влиянии продуктов, содержащих кофеин, на повышение риска заболевания известно давно. А ведь кофеин присутствует в популярных напитках (чай, кофе, кола) и в шоколаде. В одном из экспериментов участвовали медицинские сестры, употреблявшие в день больше шести чашек кофе. В этой группе риск остеопороза оказался в 3 раза больше, чем у непьющих этот напиток. Более того, как показали исследования, даже две чашки в день (200–300 мг кофеина) уже оказывают свое негативное действие. Причина проста: кофеин повышает выделение кальция из организма с мочой. Особенно это должны учитывать люди, в рационе которых мало продуктов, богатых кальцием. Ведь снижение уровня кальция в крови заставляет паращитовидную железу выбрасывать дополнительную порцию своего гормона, что ведет к вымыванию кальция из костей. И все же есть немало людей, не желающих по разным причинам отказаться от ежедневных 2–3 порций кофе. Что делать? Следует побеспокоиться о пище с достаточным содержанием кальция, сократить количество сахара и пить молоко в адекватном с кофе количестве. Соль Этому белому «убийце» отведено немало неласковых слов в медицинской литературе. Что же делать, если соль обладает столь вредными качествами? Доказана ее роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно гипертонической болезни, злокачественных новообразований и т. п. Повышение артериального давления способствует повышенному выделению кальция с мочой, что и ведет к снижению костной массы и, естественно, к остеопорозу. Следовательно, ограничение употребления соли должно стать нормой для каждой семьи. Быть стройной любым путем? Многочисленные исследования выявили убедительные доказательства взаимосвязи остеопороза с недостаточным весом тела (не говоря уже об истощении). Как известно, у худых женщин тонкие кости. Истощенным людям не хватает калорий и питательных веществ на нормальный обмен веществ, в том числе и на строительство костной ткани, поэтому многодневные курсы похудания, практикуемые многими людьми, наверняка ведут к дефициту витаминов, минералов и соответственно снижению костной массы. Вероятно, в этих случаях следует вносить коррективы, чтобы восполнить потребность организма в необходимых веществах. Поскольку интерес к изучению различных проблем остеопороза возрастает, нам еще предстоит узнать немало нового о взаимосвязи пищевых продуктов и содержащихся в них различных элементов с обменом веществ в костной ткани. В любом случае при возникновении сомнений следует посоветоваться со своим врачом о разумном изменении своих диетических планов. Конец курению Исследования показали, что, прекратив курение, можно снизить риск заболевания остеопорозом наполовину, заодно дав шанс организму значительно улучшить свое состояние. У женщин, выкуривающих пачку сигарет в день, уже при вступлении в менопаузу плотность костных тканей на 10 % меньше, чем у некурящих. К тому же возрастает опасность возникновения ранних переломов тел позвонков, лечение которых также затягивается. Как показали исследования, существует несколько путей воздействия курения на развитие остеопороза. У женщин, например, снижение функции печени ведет к ослаблению активности витамина D и угнетению образования эстрогенов. В результате нарушается нормальный процесс костного строительства, теряется костная масса. Более того, антиэстрогенный эффект курения значительно снижает результаты лечения женскими половыми гормонами. Эксперты приводят доказательства того, что курящие женщины раньше вступают в менопаузу. У них снижается гормональная функция яичников, возрастает риск остеопороза. Некоторым женщинам курение помогает оставаться чрезмерно «изящными», что, в свою очередь, способствует развитию заболевания. У курящих мужчин снижается уровень тестостерона (мужского полового гормона) в крови, что также является фактором риска для остеопороза. Да и половая функция со временем нередко страдает. Повреждающее воздействие на кости оказывают тяжелые металлы (свинец, кадмий), попадающие в организм при курении. У многих курильщиков развивается хронических бронхит, эмфизема легких, нарушающие нормальный приток кислорода в ткани и органы, что тормозит строительство костной ткани. Естественно, избавиться от этой привычки непросто. Но ведь существует немало вспомогательных средств и методов отстранения от курения. Тысячи людей смогли сделать это самостоятельно. Алкоголь И эта тема стара и надоела. Поэтому давайте подойдем к ней из практических соображений. Основное положение: злоупотребление алкоголем ведет к потере костной массы. Почему? Алкоголь в большом количестве является токсическим веществом и оказывает на организм человека вредное влияние. Алкоголики обычно плохо питаются, следовательно, им недостает в пище кальция, магния, витаминов и прочих элементов, необходимых для строительства костной ткани. В результате нарушения функции печени и поджелудочной железы снижается всасываемость этих веществ в кишечнике, ослабляется активация витамина D. Усиливается выделение кальция с мочой. Нарушаются нормальные механизмы обновления костной ткани, повреждается ее структура. У алкоголиков снижается уровень тестостерона в крови, что является фактором риска развития остеопороза. Будьте внимательны с медикаментами Несмотря на кажущуюся мощь, костная ткань нежна и подвластна отрицательному воздействию многих факторов. Это касается лекарственных препаратов, которые больные вынуждены принимать длительное время. К ним, в первую очередь, относятся производные кортизона (преднизолон, дексаметазон). Неопасным считается краткосрочное или местное применение этих средств в виде аэрозоля или мази. Естественно, риск остеопороза зависит от ежедневной дозы, длительности курса лечения, переносимости препарата. Поэтому желательно вместе с лечащим врачом подобрать минимальную дозу препарата, оказывающую лечебный эффект, и внимательно следить за сроками его применения. Пожилым больным желательно помнить об опасности неожиданных переломов, связанных с остеопорозом, и координировать по возможности свои движения. Для них особенно важно не забывать делать специальные физические упражнения. Большая группа людей принимает гормоны щитовидной железы, которые назначаются при увеличении органа или недостаточной его функции. Поскольку длительное применение их нередко приводит к остеопорозу и переломам костей, необходимо следить за дозировкой и сроками лечения. При употреблении кроворазжижающих препаратов типа гепарина в течение нескольких лет также возникает опасность развития остеопороза. Способствуют потере костной массы препараты для лечения эпилепсии, туберкулеза (изониазид), депрессии (литийсодержащие), рака (метатрексат), некоторые антибиотики и средства, снижающие повышенную кислотность желудка (содержащие соли алюминия). Глава 12 ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ – САМЫЙ ДОСТУПНЫЙ МЕТОД ОЗДОРОВЛЕНИЯ Движение – это жизнь. Никто еще не опроверг этот постулат. Особенно важно вспомнить об этом, когда человек преодолел 50-летний рубеж. Ведь о каком бы серьезном заболевании в этом возрасте мы ни заговорили (сердечно-сосудистая патология, рак, остеопороз и т. д.), главным и доступным каждому методом профилактики является физическая нагрузка. Надо отметить, что для костно-мышечной системы человека физические нагрузки необходимы от рождения. В детском и юношеском возрасте они способствуют правильному строительству костей и накоплению костной массы. У пожилых людей процесс обновления костной ткани притормаживается. Отказ от движений ведет к быстрой потере костной ткани, а следом начинается отвратительный период переломов костей, приносящий людям несчастье. Следовательно, активные физические движения необходимы в любом возрасте. В идеальном варианте желательно посоветоваться со специалистом, но мы постараемся дать конкретные рекомендации, которые помогут вам ориентироваться в методах поддержания физического тонуса. Экспериментально доказано, что физические нагрузки не должны быть длительными по времени. Количество нагрузочных режимов нужно ограничивать, но повторять их через день. В группах риска нужно уже после 35-летнего возраста начинать регулярные физические упражнения. Физическая нагрузка – единственный способ, не пользуясь чудодейственными лекарствами, увеличить костную массу после того, как мы перестали расти. Исследования показали, что те, кто выполнял физические упражнения в течение часа 3 раза в неделю, за год значительно увеличили свою костную массу, в то время как у женщин, ведущих сидячий образ жизни, она снизилась. Более того, женщины, ежедневно гуляющие на свежем воздухе хотя бы полчаса в день, имеют кости значительно крепче. Когда кость подвергается нагрузке (но не перегрузке), она становится прочнее. Великолепными способами предотвратить или замедлить процесс разрежения костей являются ходьба, бег, танцы, теннис, плавание, аэробика, бадминтон, езда на велосипеде, занятия на тренажерах и т. д. В относительно молодом возрасте – с осторожностью – прыжковые движения и поднятие тяжестей. Естественно, каждый возраст требует своих норм нагрузки, использования определенных комбинаций физических упражнений. Особенно осторожными должны быть пожилые люди. Для них важным является ежедневная физическая нагрузка (специальные упражнения, в том числе и для укрепления мышц спины, ходьба и т. д.). Это поможет улучшить опорную функцию позвоночного столба, способствует укреплению мышц спины, особенно в грудном отделе позвоночника. Почему это происходит? Опорно-двигательный аппарат (кости, сухожилия, связки, суставы и мышцы) способен совершать движения с различной физической нагрузкой, которая его только совершенствует. Мы не обсуждаем пока проблему физических перегрузок. Речь идет о вполне умеренном напряжении, которое, раздражая клетки костной ткани, помогает ее строительству независимо от возраста человека. Тот, кто избегает физических нагрузок, теряет 5—10 % мышечной и костной массы за десятилетие. При этом не только усиливается хрупкость костей, но снижаются функциональные способности костно-мышечной системы. Мы не можем изменить пол, возраст, наследственность, но степень физической активности все же зависит от нас. Тот, кто поддерживает себя в физической форме, лучше себя чувствует при ходьбе (и, если получается, беге), не теряет чувства балансирования, устойчивости, не мучается от болей в суставах. У этих людей реже колебания артериального давления и головокружения, являющиеся нередко причиной падений даже в квартирах. А если все же у них случается перелом, значительно быстрее и безболезненнее проходит восстановительный период. Для каждого из нас (и это не зависит от возраста, ибо каждый период жизни имеет свои задачи) ежедневная физическая нагрузка должна стать нормой. Каждое упражнение так же важно, как и любые медикаменты. Для костей полезны движения, выполненные с напряжением. Необходимо включать в комплексы упражнения с гантелями, эспандером, палкой, веревкой. Использовать можно все, что дает определенную физическую нагрузку. Надо полюбить лестничные ступеньки (но не забывать о своих хронических заболеваниях). Физическая активность улучшит общее самочувствие. Специалисты считают, что, выбирая программу оздоровления костно-мышечной системы, следует ставить задачу вырабатывать выносливость, силу и подвижность. Прекрасную возможность для тренировок (с медицинским контролем) предоставляют студии аэробики. Возрастных ограничений для занятий физическими упражнениями нет. Речь может идти об интенсивности нагрузки, выборе рациональных упражнений, разумном ограничении, чтобы не навредить организму. Естественно, нет необходимости говорить сегодня о молодых людях. Их спортивная активность – залог крепости костной системы в будущем. Недаром говорят: «Кто отдыхает, тот ржавеет». В зрелом и старшем возрасте необходимо обсудить с врачом свои возможности (и противопоказания для активных физических занятий). А затем составляется индивидуальная программа (если не решили подключиться к какой-нибудь группе здоровья соответствующего возраста). В ней следует выделить два типа упражнений: на выносливость и силовые упражнения с гимнастическими элементами. УПРАЖНЕНИЯ НА ВЫНОСЛИВОСТЬ Цель этих упражнений – улучшить кислородный обмен в тканях организма. Они создают определенное напряжение костно-мышечного аппарата, улучшая обменные процессы в костной ткани. Дополнительные весовые нагрузки с помощью легких гантелей способствуют раздражению рецепторов в костях, активизируя клетки-строители. Типичными примерами подобных физических занятий являются ходьба, езда на велосипеде, плавание, бег трусцой или танцы в течение некоторого времени. Особое внимание обращают на правильное дыхание. Дополнительная нагрузка гантелями преследует две цели: во-первых, чем больше напряжение создается костям, тем активнее идет процесс их строительства, накопления (или, по крайней мере, сохранения) костной массы; во-вторых, длительные тренировки улучшают функционирование сердечно-сосудистой системы, препятствуют развитию заболеваний сердца. Выше перечислялись наиболее популярные виды любительских спортивных занятий. Но этот перечень можно продлить: настольный теннис, прыжки со скакалкой, работа на тренажерах. Какой бы вид физических занятий вы себе ни выбрали, нельзя забывать золотые правила, позволяющие извлечь максимальную пользу для здоровья (и костей!) и предупредить развитие травм. Любая программа предусматривает спокойное начало с последующим нарастанием нагрузки. Начинайте занятия с разминки, чтобы разогреть организм, различные группы мышц. Достигнув легкости в выполнении определенных упражнений, усложняйте их. Старайтесь получать удовольствие от занятий. После любых физических упражнений постепенно охлаждайтесь, успокаивайте дыхание, снижайте частоту пульса, не забывайте о самоконтроле своего самочувствия. За рубежом ныне широко распространено движение пожилых людей заниматься в группах здоровья. Для них разработаны возрастные таблицы (в метрах и минутах) по организации занятий плаванием, бегом, велосипедом и т. д. По техническим причинам нет возможности представить их полностью в этой книге, однако ориентировочные данные позволят подобрать индивидуальную нагрузку. Ходьба Программа рассчитана на 10–12 недель с частотой занятий 3–5 раз в неделю. Таблица 8 Программа ходьбы В последние 4 недели, когда уже достигается хорошая физическая форма, можно совершать пешие прогулки с гантелями в руках (1–1,5 кг). Продолжительность занятий сокращается, периодичность – 4 раза в неделю. Езда на велосипеде Таблица 9 Программа езды на велосипеде В этих группах в последние недели программы можно перейти на 4-разовые занятия, дополняя одним общефизическим (или фитнес, сауна). После 60 лет давать конкретные задания для тренировок на велосипеде вряд ли целесообразно. Безусловно, найдется немало людей, которые, преодолев 60-летний рубеж, продолжают кататься на велосипеде на довольно значительные расстояния. Надо только прислушиваться к своему организму, не перегружая его чрезмерными нагрузками, и быть внимательными на дорогах во избежание травматизма. Плавание Для большинства читателей удобнее посещать бассейн один раз в неделю. В таком случае рассчитывают индивидуальную нагрузку. Для тренированного человека регулярно уделять минимум 3 часа в неделю для плавания, занимаясь в остальные дни другими видами физической подготовки. Таблица 10 Программа плавания СИЛОВЫЕ И ГИМНАСТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ Итак, мы уже уяснили, что в основе разумной стратегии борьбы с остеопорозом лежит обширная программа общефизической подготовки. Можно выбрать себе любой по вкусу вид двигательной активности и, тренируясь, получать удовольствие. Но так уже устроен наш организм, что если мы хотим усовершенствовать какой-либо орган или систему органов, то надо направить дополнительно свои усилия на этот объект. В данном случае, чтобы улучшить обменные процессы в костной ткани, мы должны сконцентрировать внимание на определенных костно-мышечных группах. Для этого предлагается две программы: упражнения с легкими гантелями и гимнастические упражнения с дополнительным использованием эспандеров, медицинской резины и т. д. Какое необходимо снаряжение? Для силовых упражнений можно использовать две гантели, которые продаются во всех спортивных магазинах. Самое сложное – выбрать первоначальный вес. Для женщин вряд ли он должен быть больше 0,5–1 кг, для мужчин – 1,5–2 кг. Постепенно вес гантелей утяжеляется: у женщин до 2 кг, у мужчин до 4–6 кг. Важно сосредоточиться не на достижении максимального веса, а на правильном выполнении упражнений, ибо даже с небольшим весом мы приносим костной системе большую пользу. Для второй группы – упражнений на растяжение – необходимы растягивающие предметы. Здесь также легко достигается постепенность в увеличении нагрузки. Специалисты считают, что растягивающаяся медицинская резина даже удобнее для предлагаемых упражнений. Кроме того, необходимо приготовить низенькую, устойчивую скамейку. Многие люди, не связанные раньше со спортом, но теперь решившие приступить к тренировкам, нуждаются в простейших общих советах. Не забывайте предварительно хорошо разогреться! В течение нескольких минут с помощью простейших упражнений необходимо подготовить организм к повышенным нагрузкам. Кроме того, это предотвратит повреждение мышц и позволит добиться лучшего эффекта при выполнении упражнений. В этой фазе можно сделать несколько медленных упражнений на растяжение. Повторение упражнений. В процессе тренировки приходится сталкиваться с рекомендациями по выполнению упражнений. Если стоит указание «повторить», то это значит, что упражнение делается один за другим без остановки, например 8—10 раз. Если рекомендуется выполнить многократно упражнение в два приема, в две серии, то это значит, что после 8– 10 повторений делается перерыв в несколько минут. Старайтесь придерживаться рекомендаций. Эти упражнения составлены так, что позволяют дать нагрузку на все группы мышц. Обычно начинают тренировку с упражнений, предназначенных для больших мышечных групп. Поскольку перед нами не стоят спортивные задачи и вряд ли кто-либо будет участвовать в конкурсе красоты, не стоит сосредоточивать свое внимание на отдельных упражнениях. Целесообразно не нарушать порядок их выполнения, тогда достигается максимальный эффект. Правильное дыхание . Оно преследует две цели. Во-первых, для активной работы мышц необходимо достаточное снабжение их кислородом. Во-вторых, задержка дыхания позволяет улучшить физические возможности ряда упражнений, но может вызвать нарушения сердечного ритма. Поэтому не надо забывать о чередовании вдоха и выдоха. Следите за порядком выполнения упражнения. Каждое упражнение необходимо выполнить полностью, ибо в нем запрограммирована нагрузка на определенную группу мышц (растяжение и сжатие). И не стоит вносить свои коррективы, усложнять его, ибо теряется смысл переменной работы той или иной мышечной группы. А сделать это можно после усвоения всей программы. Как долго тренироваться? Начинайте с 5—10-минутных занятий 3 раза в неделю и, постепенно повышая нагрузку, дойдете до 20 минут 3 раза в неделю. Не забывайте, что еще имеется программа первой части. Как их лучше комбинировать? Многое зависит от индивидуальных возможностей. Целесообразнее силовые упражнения делать после общефизических занятий, но это не обязательно. К тому же главным барометром служит ваше самочувствие. Силовые упражнения Для облегчения восприятия программы основные положения и движения обозначены на рисунках. Когда на шестой неделе занятий вы достигнете рекомендуемых показателей, можно продолжать тренироваться согласно достигнутым результатам 3 раза в неделю. Повышать интенсивность упражнений можно, но под медицинским контролем. И не забывайте о программе на выносливость. Упражнение 1. Выжимание гантелей в положении лежа Лежа на спине согнуть ноги в коленях, стопы упираются о поверхность скамьи. Гантели держать в руках на уровне верхней половины грудной клетки на ширине плеч. Ладони развернуть в сторону стоп. Начальный вес гантелей 600—1200 г для женщин и 1200–2000 г для мужчин. Выжать гантели перпендикулярно вверх, руки полностью выпрямлены. Медленно вернуться в исходное положение. Это упражнение способствует развитию мышц груди и рук (рис. 6). Рис. 6 Упражнение 2. Гребля Стоять, слегка согнувшись в талии, опираясь для равновесия о скамейку. Другая рука с гантелей выпрямлена вниз. Поднять гантелю до высоты плеча и медленно опустить. Сделав рекомендуемое число движений с одной рукой, повторяют их с другой. Это упражнение предназначено для усиления мышц спины и рук (рис. 7). Упражнение 3. Пожимание плечами Стоять прямо со слегка согнутыми коленями. Руки с гантелями опущены вниз. Поднять плечи максимально высоко, как при пожимании плечами. Руки при этом не сгибать в локтевых суставах. Опустив плечи, упражнение повторяют. Упражнение укрепляет мышцы плечевого пояса (рис. 8). Рис. 7 Упражнение 4. Выжимание гантелей в положении сидя Сидя на стуле, прислонитесь к его спинке. Согнуть руки с гантелями в локтях, ладони направлены вперед. Выпрямите руки с гантелями прямо над головой. Медленно опустить в исходное положение. При желании можно поднимать руки по очереди, но это нужно учитывать при повторении упражнения. Это упражнение полезно для мышц рук, плечевого пояса и верхней части спины (рис. 9). Рис. 8 Рис. 9 Упражнение 5. Выжимание гантелей в положении стоя Стоять прямо, слегка согнув колени для устойчивости. Руки с гантелями развернуть, чтобы сгибательная (ладонная) поверхность предплечья была направлена вперед. Поднять руки до уровня плеч, не напрягая тело. Медленно опустить гантели. Укрепляет мышцы передней поверхности плеча (рис. 10). Упражнение 6. Тренируем трицепсы Стоя, согнувшись в талии, облокотиться о стол (скамейку) для устойчивости. Свободной рукой взять гантель, руку опустить, слегка согнув в локте, сгибательная поверхность обращена назад. Поднять руку вверх – назад, выпрямляя руку. Движения совершает только предплечье, а плечо остается в покое. Принять медленно исходное положение. Прекрасно тренирует мышцы задней поверхности плеча – трицепсы (рис. 11). Рис. 10 Упражнение 7. Поднятие плеч в положении лежа Лежа на спине (на коврике), слегка согнуть колени в груди, руки лежат свободно вдоль туловища. Это упражнение выполняется без гантелей. Приподнять медленно голову и плечи на 45°, пока не оторвутся от пола лопатки. Медленно возвратиться в исходное положение. Это положение укрепляет мышцы живота (рис. 12). Упражнение 8. Переменный шаг Стоять прямо, стопы расположены рядом, в руках гантели. Руки опущены вниз, ладонями к туловищу. Сделать шаг вперед, согнуть колено передней ноги, выпрямить при этом заднюю. Вернуться в исходное положение, напрягая мышцы туловища. Повторить с второй ногой. Выполнение упражнения двумя ногами считается за одно повторение. Прекрасно упражнение для мышц корпуса и ног, имитирует движения лыжника (рис. 13). Рис. 11 Рис. 12 Рис. 13 ГИМНАСТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ Как и в предыдущем случае, рисунки помогут освоить упражнение, а таблицы – контролировать нагрузку. При достижении максимальных результатов занятия продолжаются 3 раза в неделю. Усложнение программы возможно при достаточной физической подготовке, при этом не забываются и предыдущие программы. Из вспомогательных снарядов необходимы эспандер или резиновый жгут, используемый в медицине. Упражнение 1. Упор лежа Стать на колени, поставить руки на ширине плеч, пальцы вперед. Втянуть таз и постараться выпрямить позвоночник параллельно полу. Сгибать только руки, оставляя спину ровной, пока не достигнете подбородком пола. Затем занять исходное положение. Это простейший вариант. Хорошо физически подготовленным можно делать отжимания от пола, упираясь только руками и кончиками пальцев ног с прямыми коленями (рис. 14). Упражнение 2. Обратный полет Сесть на скамейку (стул) с выпрямленной спиной. Взять в руки резиновый жгут (эспандер). Руки согнуты в локтях под прямым углом, ладонями вниз. Растягивать жгут, не изменяя положения локтевых суставов, которые желательно свести так сзади, чтобы сдвинулись вместе лопатки. Упражнение усиливает суставы и мышцы рук и спины (рис. 15). Упражнение 3. Гребля Стать на колени на скамейку, выпрямив спину. Опустить левую ногу на пол, закрепив на стопе один конец жгута. Второй взять в левую руку, опущенную свободно вниз (на скамейке остается правая рука и нога). Натягивайте жгут левой рукой по возможности выше туловища. Затем принять исходное положение. Повторить упражнения с другой стороны после выполнения первоначального задания (смотри таблицу). Упражнение укрепляет руки, спину, ноги (рис. 16). Рис. 14 Рис. 15 Упражнение 4. Поднятие рук Стоять со слегка согнутыми коленями, закрепив резиновый жгут (эспандер) правой ногой. Другой конец взять в правую руку. Слегка сгибая локтевой сустав, поднимите руку (с жгутом) до уровня плеч. Выпрямите руку. Медленно опустить руку. Выполнив задание с одной рукой, повторяйте упражнение с другой. Полезно для укрепления мышц и суставов рук и плечевого пояса (рис. 17). Рис. 16 Упражнение 5. Работаем с трицепсами Упор на колени и левую руку, поставленную вертикально. Спина ровная. Закрепить в руках жгут. Правой рукой натягивать его вверх и назад (локоть согнут под углом в 90°), пока правая рука не дотянется до корпуса. Вернуться в исходное положение. По обычной методике повторить серию с другой рукой. Способствует развитию мышц рук и плечевого пояса (рис. 18). Упражнение 6. Тренируем бицепсы Стоять прямо со слегка согнутыми коленями. Стопы на расстоянии 30 см друг от друга. Закрепив середину жгута ногами, концы его взять в руки. Локти держать по бокам корпуса. Сгибайте руки до уровня плеч. Медленно принять исходное положение. Рис. 17 Рис. 18 Это упражнение укрепляет многие мышечные группы рук, особенно бицепсы (на передней поверхности плеча) (рис. 19). Упражнение 7. Пожимание плечами Подобное упражнение мы уже делали с гантелями (номер 3). Стать прямо, немного согнуть колени, стопы на расстоянии 30 см. Резиновый жгут закрепить как в предыдущем упражнении, руки опущены вниз. Приподнимайте плечи при прямых руках как можно выше. Затем медленно занять исходное положение. Полезно для плечевых мышц (рис. 20). Упражнение 8. Поднятие ног Лечь на левый бок. Левая нога выпрямлена вдоль тела. Руки заведены за голову. Правую прямую ногу вывести вперед под прямым углом. Поднимать правую ногу вверх, вытянув пальцы. Выполнив норму правой ногой, повторить упражнение левой (рис. 21). Упражнение 9. Ножницы Лечь на левый бок, левая нога выпрямлена. Согнуть правую ногу в колене и завести ее за колено левой ноги. Облокотившись руками о пол, поднимают правую выпрямленную ногу вверх. Повторить с противоположной ногой по обычной схеме. Это упражнение укрепляет мышцы ног, живота и спины (рис. 22). Рис. 19 Рис. 20 Рис. 21 Рис. 22 Упражнение 10. Поднятие ног из коленно-локтевого положения Принять коленно-локтевое положение. Поочередно по принятой методике подсчета выполнения упражнений поднимать ноги вверх, стараясь максимально их выпрямить. Хорошее упражнение для мышц задней поверхности бедер и спины (рис. 23). Рис. 23 Естественно, в силу анатомических или физиологических индивидуальных особенностей можно изменить некоторые детали упражнения. В таблицах приведены рекомендуемые возрастные нагрузки. Это не жесткие правила, возможны отклонения от них в обе стороны. Еще раз необходимо напомнить о само– и врачебном контроле в ходе занятий. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ЛЕНИВЫХ Безусловно, найдется немало людей, которые по разным причинам не смогут выполнять эту оздоровительную программу. Вероятнее всего, главная причина – лень. Трудно включиться в активную двигательную деятельность, поэтому предлагаю для начала несколько простых упражнений. Хотелось бы только напомнить, что они представляют собой вторую часть программы. А в первую входят упражнения на выносливость, направленные на усиленный приток кислорода к тканям и активизацию обменных процессов. И не следует забывать о необходимости нагрузок с тяжестями. К ним относятся ходьба, бег, плавание, танцы и т. д. А вот для силовых упражнений можно использовать легкие гантели и эспандер (или резиновый жгут). Предварительно делают разминку, чтобы предупредить случайные травмы. Каждое упражнение делают 10 раз. Упражнения с эспандером (резиновым жгутом) способствуют улучшению кровообращения в мышцах плечевого пояса, руки и спины. Для разнообразия легко придумать собственные упражнения (рис. 24). Много различных движений можно сделать с гантелями. Рис. 24 Упражнение 1. Присев на корточки, медленно поднять руки через сторону вверх – опустить или, держась одной рукой за спинку стула, поднять плечо горизонтально. Или сгибать и выпрямлять руку в локтевом суставе (рис. 25). Повторить каждой рукой 10 раз. Упражнение 2 . Сесть на табуретку с прямой спиной, руки согнуты в локтях, напряжены. Медленно, с силой поднять руки до горизонтального уровня. Повторить 20 раз (рис. 26). Упражнение 3 . Лечь на живот, подложив подушку. Мышцы живота и спины напряжены. Медленно поднять голову, задержать на 10 секунд, опустить. Повторить 10 раз (рис. 27). Упражнение 4. Лежа на спине, сцепив руки за головой, напрячь мышцы живота. Поднять живот на 10 секунд, опустить. Повторить 10 раз (рис. 28). Рис. 25 Рис. 26 Рис. 27 Рис. 28 Упражнение 5 . Лечь на спину, согнуть ноги в коленях, стопы поставить на пол. Слегка приподнять голову, напрягая мышцы живота, на 10 секунд, опустить. Повторить 10 раз (рис. 29). Упражнение 6. Лечь на спину, руки под поясницей. Поднять выпрямленные ноги, напрягая мышцы живота, задержать их на 10 секунд, опустить. Повторить 10 раз (рис. 30). Рис. 29 Рис. 30 ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И СТАРЕНИЕ Постоянная двигательная активность признана в последние десятилетия важнейшим фактором, позволяющим достичь успешной старости благодаря снижению риска хронических заболеваний. Активные физические упражнения – это наиболее дешевый и доступный вид профилактических мероприятий, идущих на пользу около 90 % людей старше 50 лет. Что такое «успешная старость»? Это жизнь без инвалидности, хронических болезней, позволяющая интересоваться окружающим миром и принимать участие в различных семейных и общественных мероприятиях. Можно ли этого добиться без постоянной тренировки всех органов и систем? Нет, ибо 30 % людей, достигших 65-летия, и 50 % – 80-летия, сталкиваются с травмами один и больше раз в году. Среди них особое значение имеют переломы шейки бедренной кости со всеми последующими осложнениями. Исследования показали, что регулярные тренировки по предлагаемым в этой книге методикам позволяют уже в ближайшее время снизить риск травм (и соответственно переломов) у пожилых людей на 25 %. Хотелось бы призвать к осторожности при выполнении физической нагрузки. Не стоит себя обманывать, считая, что таким путем можно полностью избавиться от всех болезней. К сожалению, с возрастом риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с атеросклерозом (отложением холестерина и разрастанием соединительно-тканных бляшек в сосудах), неумолимо возрастает. Нельзя и полностью исключить травмы мышц, костей и связочного аппарата. Мы пытаемся активно наступать на факторы риска, и многим это удается. И не стоит забывать о регулярном медицинском контроле. В описанных выше программах представлены научно обоснованные способы тренировок с целью борьбы с остеопорозом и его осложнениями – переломами. Перед многими может стать и такой вопрос: а если у меня нет возможности в силу различных причин тренироваться 4–5 раз в неделю? Ученые проводили исследования и в этом направлении. Считается, что при интенсивных, но контролируемых занятиях 1–2 раза в неделю, не прекращающихся как минимум полгода, можно достигнуть положительного эффекта, но результативность его будет ниже. Упражнения для пациентов, страдающих болями в пояснице Иногда боли в пояснице (или позвоночнике) столь сильны, что не дают возможности полноценно выполнять упражнения, способствующие активному строительству костной ткани и сохранению костной массы в течение всей жизни. Альтернативой могут служить упражнения, не связанные со значительным напряжением, но помогающие расслабить мышцы. Выполняя их, следует придерживаться следующих правил: • каждое упражнение выполняется медленно и осторожно; • начинайте с пяти повторений, постепенно доводя их до десяти; • делайте упражнения дважды в день; • если какое-либо упражнение после пяти повторений или более причиняет боли, исключите его из программы. Повороты таза Лягте на спину, согните колени так, чтобы стопы упирались о пол. Положите руку под крестец и медленно поверните таз (с нижней частью поясницы) в противоположную сторону. Вы должны почувствовать напряжение мышц живота при растяжении поясницы. Растяжение мышц груди и плечевого пояса Сядьте на стул, упираясь ногами в пол, руки лежат сбоку, согнутые в локтях. Стремитесь завести локти за спину до их соприкосновения. Вы чувствуете, как растягиваются мышцы груди и плечевого пояса. Затем примите исходное положение. Наклоны туловища в стороны Заведите руки за голову и сцепите их пальцами (в положении сидя или стоя). В этом положении сделайте наклоны туловищем в обе стороны поочередно. Пригибание колен к груди Лежа на спине, согните колени, чтобы стопы упирались в пол. Приведите левое колено к груди, удерживая его в этом положении 20–30 секунд. То же движение повторить с правым коленом. В заключение пригните до груди оба колена и сосчитайте до 30. Примите исходное положение. Вращение бедрами Поставьте перед собой стул и крепко возьмитесь за его спинку. Заведите за себя высоко выпрямленную правую ногу. При этом чувствуйте, как напрягаются седалищные и бедренные мышцы. Досчитав до трех, отпустите эту ногу и повторите упражнение. Приседание Несколько приседаний в спокойном темпе дадут нагрузку нескольким группам мышц. Опасные движения С возрастом приходится быть осторожным в повседневной жизни, ведь вероятность падения и переломов значительно возрастает. Особенно это касается позвоночника. Мало кто обращает внимание, как он стоит, сидит, ходит. При стоянии желательно, чтобы уши, плечи, бедра и ступни находились на одной линии. Иначе изменяется естественный изгиб позвоночного столба, что ведет к постоянным болям и травмированию тел позвонков. Не стоит забывать это при сидении и ходьбе. Очень важно разумно организовать свой быт, движения по поддержанию домашнего хозяйства. Приборы должны быть так расставлены, чтобы не искать их долго, согнувшись. Гладить и стирать следует, по возможности, с прямой спиной. Даже шланг пылесоса можно удлинить для удобства. Не забывайте давно известные приемы поднятия и переноса тяжестей. Ни в коем случае не поднимайте с пола вещи, нагибая туловище вперед и стоя с выпрямленными ногами. Следует присесть на корточки и двумя руками поднять посильный вес. Если все же появились боли в позвоночнике, сделайте перерыв в активных движениях. Лечь необходимо на плотную (твердую) постель и подложить подушки под голову и колени. Обычно уже через четверть часа боли значительно уменьшаются. Особенно осторожными должны быть люди, уже перенесшие в прошлом переломы. Для них опасны даже незначительные толчки. Поэтому необходимо предусмотреть возможные препятствия в квартире: расстановка мебели, темная прихожая, высокое и неудобное расположение выключателей света, свободные, загибающиеся края ковров и дорожек, неукрепленные и перемещающиеся шнуры телефонов, торшеров и т. д. Обязательно возле ванной прикрепите к стене ручки, а на дно положите специальный коврик. Даже обувь должна быть удобной, без высокого каблука. Используйте лестничные перила при ходьбе по лестнице. Не забывайте, выходя из дома, палочку, если с ней ходить удобнее. Будьте внимательны, когда увидите домашних животных. Эти виды упражнений усиливают риск перелома позвоночника: • все упражнения (и движения), связанные с толчками для позвоночника: это относится к прыжкам в высоту и длину, длительному бегу, езде на велосипеде по неровной дороге; • упражнения (в положении стоя) со значительным смещением позвоночника при приведении ног к голове; • упражнения, связанные с риском падения; • резкие повороты в сторону, так как эти движения повышают риск переломов шейки бедра. Для занятий физическими упражнениями надевайте удобную, приспособленную спортивную обувь. Не занимайтесь в зале на мокром или влажном полу. При подтвержденном остеопорозе (или высокой степени риска) не поднимайте предметы тяжелее 5 кг. Глава 13 ЖИЗНЬ С ОСТЕОПОРОЗОМ. СОВЕТЫ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ Остеопороз требует внести в жизнь некоторые изменения, но это не смертный приговор. Прежде всего, нужно научиться ставить себя на первое место, что, учитывая жизненные обстоятельства, многим женщинам не так-то легко сделать. Не ждите, что без всяких напоминаний с вашей стороны вам будут приходить на помощь. Если вы нуждаетесь в помощи, вам придется научиться просить о ней. Столь же важно позаботиться о собственной безопасности. В большинстве случаев падения происходят в пределах дома, поэтому необходимо внести в домашнюю обстановку некоторые несложные изменения. Уберите те коврики, которые могут скользить. Проверьте провода электрических приборов; их следует убрать так, чтобы вы не могли зацепиться о них. Замените линолеум или ковровое покрытие, если местами оно загибается. Откажитесь от высоких каблуков, носите удобную плоскую обувь. Отбросьте самолюбие и пользуйтесь палкой или приспособлением для ходьбы, если ваша походка потеряла устойчивость. Сделайте поручни в ванной комнате, особенно у ванны. Позаботьтесь о хорошем освещении, в первую очередь в туалете, коридорах и на лестницах. Страдающим остеопорозом может быть больно нагибаться и тянуться за чем-либо; надо так расставить в кухне кастрюли, сковородки и прочую утварь, чтобы этого не приходилось делать. Кухня может после этого выглядеть не так аккуратно, как вы привыкли, но женщины, последовавшие этому совету, обнаружили, что их самочувствие улучшилось. На что нужно обращать внимание? Если вы сидите 1. Держите свои колени всегда немного выше сиденья. Если это невозможно, то наклонитесь немного вперед, чтобы расслабить спину, когда предплечья упираются о поверхность стола. 2. Используйте подставку под ноги (это может быть толстая телефонная книга или перекладина стула). 3. Не пытайтесь поднять с пола уроненные предметы, не вставая со стула. Такие движения для позвоночника опасны. 4. Если вы, будучи за рулем автомашины, вынуждены повернуться, чтобы улучшить обозрение сзади, положите одну руку на спинку сиденья, чтобы разгрузить спину. 5. Держите телефонную трубку в руке, не зажимайте ее между плечом и подбородком. 6. За столом и за рулем садитесь как можно удобнее, чтобы не напрягать позвоночник. 7. Старайтесь не сидеть дольше одного часа на одном месте. Желательно вставать каждые полчаса и делать несколько разнообразных движений. 8. При работе за компьютером следует выполнять ряд правил: • экран располагается на уровне глаз (не допускается угол наклона более чем в 15°); • если он стоит низко, то можно под него что-либо подставить; • стул или кресло должны быть расположены удобно; способствуют отдыху рук подлокотники; • если стул низкий или неудобен, используйте плотную плоскую подушку, сложенное полотенце или другое приспособление; • чтобы разгрузить спину, ставьте ноги на подставку (ящик, книгу и т. д.). Если вы стоите 1. Стойте с слегка разведенными, расслабленными коленями, отставив одну ногу немного в сторону. Живот подтянут, ягодицы сведены вместе. 2. При необходимости опирайтесь о край стола или другие предметы. 3. Если есть возможность, то поставьте одну ногу на какое-либо возвышение или предмет, периодически ее меняя. 4. Меняйте почаще положение тела. 5. Если вам приходится стоять на бетонном полу, постарайтесь чем-нибудь покрыть этот участок. 6. Удобная, мягкая обувь создает дополнительную защиту позвоночнику. Если нужно что-либо сдвинуть или передвинуть 1. Используйте прежде всего силу ног, а не спины. 2. Передвигая вещи, меняйте положение ног, чтобы не изгибать чрезмерно тело. 3. Передвигаемый предмет должен находиться впереди вас. 4. Согните локти и подойдите как можно ближе к данному предмету. Если нужно что-либо потянуть 1. Будьте внимательны: тянуть – тяжелее, чем двигать. 2. Крепко держите предмет. 3. Располагайтесь к нему плотнее. 4. Не выгибайте чрезмерно спину. 5. Даже если предмет небольшой, лучше использовать обе руки, чтобы не растягивать позвоночник. 6. Ноги лучше переставлять, чем держать параллельно. Если нужно поднять что-либо тяжелое 1. Станьте прямо перед грузом. 2. Ноги установите поудобнее: одну возле предмета, вторую несколько впереди. 3. Согните колени до уровня груза. 4. Став на одно колено, вы получите дополнительный рычаг. 5. Поможет и упор локтя о колено. 6. Важно держать предмет ближе к телу, а не на вытянутых руках. 7. Используйте силу ног, а не спины. 8. Следите, чтобы груз был уложен равномерно. 9. Если вы подняли предмет и его необходимо переставить, развернитесь вокруг своей оси, а не вокруг неподвижных ног. 10. Старайтесь поднимать груз посильной тяжести и небольших объемов. 11. Если груз тяжелый, следует прибегнуть к посторонней помощи. Если нужно повернуться 1. Поворачивайтесь всем телом, а не частью туловища. 2. Сделайте шаг в сторону поворота. Затем развернитесь корпусом с помощью второй ноги. Если вам необходимо нести предмет, например, направо, то сделайте в эту сторону шаг правой ногой, а затем поверните тело вместе с левой ногой. 3. Переносите груз в предполагаемую сторону движения. 4. Держите предметы ближе к туловищу. 5. Не бросайте груз на поверхность земли (пола), ибо можно таким образом опасно оступиться. Как лучше устроиться для сна и отдыха? Выбирайте положения, чтобы обеспечить минимальную нагрузку на спину и суставы. • Если вы лежите на спине, подкладывайте подушки под голову и колени. • Если вы спите на боку, то подложите подушку под голову, сложенное полотенце под талию (выше бедер) и, если необходимо, подушку между бедер. Можно положить подушечку между бедер, под голову и между ног. При болях в спине не рекомендуется пользоваться только одной подушкой, под головой. • Если спите на животе, достаточно одной подушки под животом. • Если вам хочется дать спине отдохнуть лишь несколько минут, ложитесь ровно на спину и приподнимите ноги. Достаточно положить только голени ровно на стул, диван, софу, столик, на любой предмет такой высоты, чтобы было приятно лежать. Когда можно принимать такую позу? Поводов достаточно: • когда вы чувствуете, что устала спина; • после обеда, но не больше чем на четверть часа; • когда вы читаете, смотрите телевизор, говорите по телефону. И еще ряд полезных рекомендаций • Начинайте свой день с приема порции кальция в виде мюсли или овсяных хлопьев с молоком или йогуртом. • Отдавайте предпочтение кальцийсодержащим овощам, например зеленой капусте, брокколи, порею, фенхелю. • Употребляйте минеральную воду с содержанием кальция более 150 мг на литр и фруктовые соки с кальцием. • Учитывая, что кофе способствует выведению кальция из организма с мочой, ограничьте себя 3–4 чашками кофе (в зернах) или добавляйте в него молоко. • Для увеличения количества кальция в пище добавляйте в супы, соусы, кремы, картофельное пюре обезжиренный молочный порошок. • Разнообразьте салаты, добавляя в них сыры и йогурты. • Ограничьте прием соли, приправляйте блюда петрушкой, луком и другими растениями, богатыми кальцием. • Вы любите бутерброды? Постарайтесь намазывать меньше масла на хлеб, лучше положите на него ломтик сыра. • Сыр можно почаще включать в рацион вместо колбасы. • Для пожилых людей окружающий мир полон опасностей. Следите, чтобы в квартире не было свободно лежащих кабелей или телефонного (электрического) шнура. Заправьте края ковра (или дорожки), чтобы не споткнуться о них. Не забудьте: очень удобны ручки на стене возле ванны. • При ослаблении зрения посетите окулиста и приобретите очки. Даже по дороге в ближайший магазин вас ждет немало «неровностей». • Если вы чувствуете неустойчивость при ходьбе, обязательно пользуйтесь палочкой. Возможно, это не эстетично, но безопаснее. ТЕСТ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА • Вам больше 65 лет? • Ваш рост уменьшился за последние 25 лет более чем на 5 см? • Вы относитесь скорее к худому типу и весите меньше 50 кг (мужчины – 70 кг)? • У вас светлые кожа и волосы? • Были ли у вас переломы костей начиная с 45 лет? • Страдали ли ваши прямые родственники остеопорозом (были ли переломы у родителей или старших близких родственников)? • У вас часто появляются боли в спине (или они постоянные)? • Чувствуете вы постоянную слабость или утомляемость? • Страдаете ли вы хроническими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, воспалительные заболевания кишечника)? • Вы не занимались спортом, ни на работе, ни в свободное время не уделяли внимания физической активности? • Не приходилось ли вам вследствие тяжелой болезни находиться в постели дольше двух месяцев? • Выкуриваете ли вы длительное время больше 20 сигарет в день? • Выпиваете ли вы в течение ряда лет ежедневно около литра пива, или полбутылки вина, или соответствующее количество крепких напитков? • Пьете ли вы длительное время ежедневно более 4 чашек черного кофе? • Вы не пьете молоко? • Избегаете молочных продуктов? • Вы предпочитаете строгую вегетарианскую пищу без мяса, яиц и молокопродуктов? • Вы редко бываете на улице (ваша кожа не подвергается воздействию солнечных лучей)? • Вы регулярно принимаете слабительные средства? • Вам приходилось принимать длительно (более 2 месяцев) таблетки кортизона (или производных препаратов)? • Пронимаете ли вы длительное время гормоны щитовидной железы? • Принимаете ли вы длительное время противоэпилептические средства? Дополнительные вопросы для женщин • У вас начались регулярные менструации после 15 лет? • Закончились ли менструации до 46 лет? • Были ли нарушения менструального цикла? • Вам удалили матку до 50-летия? • Вам удалили оба яичника? • У вас не было беременностей? • Вы кормили грудью длительное время двоих или больше детей? • Принимали ли вы половые гормоны после наступления менопаузы? Подсчитайте количество положительных ответов. Результаты теста У женщин – 0–6; у мужчин – 0–4 Согласно современным представлениям, у вас есть незначительный риск заболевания в последующие годы, который можно компенсировать питанием с достаточным содержанием кальция и активными физическими упражнениями. У женщин – 7—10; у мужчин – 5–7 Умеренный риск развития остеопороза вынуждает применять самостоятельные меры по его снижению. Прежде всего, следует пересмотреть образ жизни: изменить рацион питания, включив в него молоко и молочные продукты, усилить физическую активность, отказаться от курения. Целесообразно покрывать недостаток кальция и витамина D3 с помощью препаратов. У женщин – 11–15; у мужчин – 8—11 У этой группы людей есть достаточно оснований побеспокоиться о здоровье, ибо у них повышенный риск развития остеопороза. Необходимо проанализировать факторы риска и вместе с врачом разработать меры профилактики заболевания. Вероятно, придется коренным образом изменить образ жизни, отказавшись от старых привычек, ведь вы стоите на пороге предстоящих существенных перемен в здоровье. С помощью врача необходимо подобрать препараты для устранения дефицита кальция и витамина D3. У женщин – от 16 и больше; у мужчин – от 12 и больше Такое обилие факторов риска вынуждает вас обратиться к врачу, ибо наверняка уже есть признаки заболевания . Естественно, не у всех есть возможность пройти весь цикл обследования. Но даже рутинные методы позволяют нередко правильно установить диагноз и назначить соответствующее лечение. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Коварство остеопороза заключается в том, что он, как многие хронические заболевания, протекает обычно бессимптомно и диагностируется с первым сложным переломом. Чаще всего это переломы тел позвонков, шейки бедренной кости и костей предплечья. Учитывая немолодой возраст пациентов, лечение этих травм не является легкой задачей. На основании данных научных исследований и имеющегося клинического опыта установлено, что половину переломов бедра и 80 % переломов позвонков вполне можно предупредить. Наши нынешние познания позволяют высказать оптимистическое предположение о том, что каждый случай остеопороза можно предупредить и на ранних стадиях излечить. Это создает прекрасные предпосылки для настойчивой и последовательной совместной работы врача и пациента. Теоретические исследования и мировой опыт борьбы с заболеванием показывают, что основной упор необходимо сделать на профилактику остеопороза. При этом в первую очередь не лекарственную, а имеющимися у каждого из нас возможностями. Это рациональное питание с достаточным поступлением в организм кальция, витамина D и других витаминов, минералов и микроэлементов; двигательная активность с использованием посильных тяжестей и комплексов различных упражнений; снижение факторов риска (прежде всего, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя). Остеопороз наступает. Но ведь и мы еще по-настоящему не включились в борьбу с ним. Хочется надеяться, что мы его победим. Успеха вам! СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Анаболики – химические вещества, улучшающие белковый обмен, особенно в мышцах. Анамнез – история развития заболевания. Аменорея – отсутствие менструаций в период половой зрелости женщины. Андрогены – мужские половые гормоны. Бисфосфонаты – препараты, участвующие в строительстве костей и снижающие процесс их разрушения. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. Гематологические болезни – заболевания крови. Гестагены – комбинация эстрогенов и прогестеронов. ГЗТ – гормонозаместительная терапия. Гистологическое исследование – изучение тканей под микроскопом, позволяющее увидеть в них тонкие изменения. Глюкокортикоиды – гормональные препараты, имеющие многостороннее действие. Гиперпаратиреоидизм – повышенная функция паращитовидной железы. Гипертиреоз – повышенная функция щитовидной железы. Иррадиация – распространение болевого ощущения за пределы пораженного участка или органа. Канцерогенное вещество – вещество, способное вызывать злокачественные опухоли. Контрацептивные препараты – противозачаточные средства. Кортикостероиды – группа лекарственных препаратов, обладающих свойствами гормонов коры надпочечников. Маркер – химическое вещество, позволяющее при его исследовании в крови выявить ряд заболеваний. Метастаз – дочерняя злокачественная опухоль. Менопауза – период после окончания регулярных менструаций. МЕ – международные единицы (для лекарств). Метаболиты – продукты обмена веществ, образующиеся в организме. Олигоменорея – нарушение периодичности менструального цикла. Остеобласты – клетки-строители костной ткани. Остеокласты – клетки-разрушители костной ткани. Остеоденситометрия – измерение плотности костной массы. Остеомаляция – размягчение костной ткани. Остеопороз – потеря костями своей массы. Патогенез – механизм возникновения и развития болезней. Протеины – белки. Резорбция – всасываемость продуктов обмена в кровь (например, в кишечнике). Ремоделирование костной ткани – цепь последовательных процессов, благодаря которым кость растет и обновляется. Рецепторы – концевые образования нервных волокон, воспринимающие раздражения из внешней и внутренней среды. Синдром – сочетание признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и характеризующих определенные болезни и состояния организма. Тромбоз – процесс образования кровяного сгустка в сосудах или полостях сердца. Флебиты – воспалительные заболевания вен. Эстрогены – женские половые гормоны. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Беневоленская Л. И. Бисфосфонаты в лечении и профилактике остеопороза // Клиническая фармакология и терапия. – 1996. – № 1. Беневоленская Л. И., Марова Е. И., Рожинская Л. Я. и др. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза // Методические рекомендации для врачей. – М., 1997. Беневоленская Л. И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов // В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу. – СПб., 2000. Биологически активные добавки (состав. Соловьева В. А.). – СПб.: Нева, 2003. Боринштейн Д. Избавься от боли в спине. – М.: Рипол, 2004. Дзеранова Л. К., Рожинская Л. Я., Марова Е. И. и др. Профилактика остеопороза // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. – СПб., 2000. Лоу К. Все о витаминах. – М.: Крон-пресс, 1998. Марова Е. И., Родионова С. С., Рожинская Л. Я., Шварц Г. Я. Альфакальцидол (Альфа-Д3) в профилактике и лечении остеопороза. Методические рекомендации. – М., 1998. Марова Е. И. и соавт. Нейроэндокринология. – Ярославль: Диа-Пресс, 1999. – С. 423–484. Моисеев B. C. Остеопороз: профилактика и лечение // Клиническая фармакология и терапия. – 1996. – № 1. Насонов Е. Л., Скрипникова И. А., Насонова В. А. Проблема остеопороза в ревматологии. – М.: Стин, 1997. Насонов Е. Л. Вторичный остеопороз: патогенез и клиническое значение при воспалительных заболеваниях суставов. Остеопороз и остеопатии. – 1998. Охотский Б. А. Продукты пчеловодства в лечебном питании. – Днепропетровск: Цветень, 1990. Ревелл А. Патология кости. – М.: Медицина, 1993. Риггз Б. Л., Мелтон Ш. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. Родионова С. С., Рожинская Л. Я. Остеопороз. Патогенез, диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей. – М., 1997. Родионова С. С., Колондаев А. Ф., Матковская Т. А. Ксидифон: возможности использования при заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Остеопороз и остеопатии. – 2001. – № 1. – С. 38–41. Родионова С. С., Колондаев А. Ф., Макаров М. А. Использование тридина в лечении остеопороза // Материалы конгресса «Человек и лекарства». – М., 1998. Родионова С. С., Соколов В. А., Колондаев А. Ф., Марков С. А. Опыт применения остеогенона в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии. – 2001. – № 4. – С. 41–46. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. – М.: Крон-Пресс, 1996. Рожинская Л. Я., Марова Е. И. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза // Клиническая фармакология и терапия. – 1996. – № 1. Сакс Д. Менопауза. – М.: Крон-пресс, 1995. Ужегов Г. Н. Нетрадиционные методы лечения. – М.: Диля, 2004. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1995. Чернова Т. О., Торопцова Н. В., Колондаев А. В. Российское общество больных остеопорозом и другими заболеваниями костной системы // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. – СПб., 2000. Шестак Н. В. Климакс: как его пережить. – М.: Диля, 2004. Bartle R. Keine angst vor Osteoporose. – München, SWV, 2000. Burr D. B. Effects of bone active agents on bone quality // Osteoporosis Int. – 2002. – Vol 13. – Suppl. 3. – P. 73–74. Community: Current status and recommendations for the future // Osteoporosis Int., 1998. Compston J. E., Papapoulos S. E., Blanchard F. Report on osteoporosis in the European. Compston I. Osteoporose. – München: Dorling, 2001. Dambacher M. A., Schacht E. Osteoporosis and active vitamin D metabolites. Litera Rheumatologica 18. – Basle: Eular Publishers, 1996. Dawson Hughes B. Vitamin D and calcium. Recommended intake for bone health // Osteoporosis Int., 1998. Deutsches Ärzteblatt, № 12,15 – Köln, 2004. Dietary Reference Intakes. Washington, DC: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy Press, 1997. Dobrig H., Wipler I. Die Anti-Osteoporose Diät. – Leoben, Theiss, 2000. Fleisch H. Bisphosphonates in Bone Disease. From the Laboratory to the Patient // The Parthenon Publishing Group, Third Edition. 1997. Genant H. K., Cooper C., Poor G., et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis // Osteoporosis Int., 1999. Grün S. Ernährung bei Osteoporose. – Marburg, Kilian, 2000. Kenneth H. Cooper. Osteoporose. – München, Mosaik V., 1999. Oberbeil K. Fit durch Vitamine. – München, SWV, 1994. Ringe I. D. Osteoporose-Risiko Test. – Hamburg. Orion Pharma, 2002. Symposium «Ein neu Standart in der Therapie der Osteoporose», Wiesbaden, 2001. 1 Источник: Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.