В некоторых случаях врастают поверхностные и глубокие сосуды – смешанная неоваскуляризация роговицы.

Вторая стадия воспалительного процесса в роговице – некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование и изъязвление поверхности. Течение процесса в этой стадии зависит от его этиологии, патогенности возбудителя, состояния организма, проводимого лечения и других факторов. В развитии кератитов большое значение имеет состояние общего и местного иммунитета. В одних случаях язва роговицы может ограничиться зоной первичного поражения, в других – быстро распространяется в глубину и ширину и за несколько часов может расплавить всю роговицу. Дно язвы может быть чистым или покрыто гнойным экссудатом, края язвы – ровными или набухшими, инфильтрированными. Наличие одного подрытого края с нависающим пузырьком свидетельствует о прогрессировании процесса.

По мере отторжения некротических масс очищаются дно и края язвы, наступает период регрессии, воспалительный процесс переходит в третью стадию: усиливается неоваскуляри-зация роговицы, края язвы сглаживаются, дно начинает восполняться белесой рубцовой тканью. Появление зеркального блеска свидетельствует о начале процесса эпителизации.

Исходы кератитов неодинаковы. Существенное значение имеет глубина распространения воспалительного процесса. Поверхностные эрозии и инфильтраты, не доходящие до боу-меновой оболочки, заживают, не оставляя следа. После заживления более глубоких инфильтратов образуются дефекты в виде фасеток разной величины и глубины. Дно их закрывается соединительнотканным рубцом разной степени плотности и глубины залегания. От локализации рубца зависит острота зрения. Любое помутнение не оказывает влияния на остроту зрения и является лишь косметическим дефектом. Центрально расположенные рубцы всегда вызывают снижение зрения. Различают три вида помутнений: облачко, пятно, бельмо.

Облачко – тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, невидимое невооруженным глазом. Однако при расположении облачка точно по центру роговицы зрение незначительно ухудшается.

Пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета. Его видно при наружном осмотре. Такое помутнение приводит к значительному снижению остроты зрения.

Бельмоплотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета. Он вызывает резкое снижение остроты зрения вплоть до полной утраты предметного зрения в зависимости от размеров бельма и соотношения его с площадью зрачка.

Глубокие язвы способны расплавить роговицу вплоть до внутренней эластичной мембраны. Она остается прозрачной, но под действием внутриглазного давления выбухает вперед в виде пузырька. Такая грыжа десцементовой оболочки не только является помехой для зрения, но и несет угрозу перфорации роговицы. Прободение язвы обычно завершается образованием грубого бельма, сращенного с радужкой. При истечении внутриглазной жидкости радужка смещается к прободному отверстию и тампонирует его. Передняя камера при этом сокращается или отсутствует. Сращение радужки с роговицей называют передними синехиями. Впоследствии они могут послужить причиной развития вторичной глаукомы. Если произошло ущемление радужки в перфорированном отверстии, она может мешать формированию плотного рубца, в результате чего образуется фистула роговой оболочки.

Под действием повышенного внутриглазного давления истонченные бельма, спаянные с радужкой, могут растягиваться, образуя выпячивания над поверхностью роговицы – стафиломы.

Последствия кератитов становятся более тяжелыми, если воспалительный процесс переходит на склеру, радужку и ци-лиарное тело.

Диагностика кератита в большинстве случаев не вызывает затруднения. Роговица доступна осмотру, и при кератитах имеются характерные субъективные и объективные симптомы. Значительно сложнее определить этиологию процесса. С этой целью используются специальные лабораторные методы, чтобы подтвердить или исключить причину воспалительного процесса.

При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная медицинская помощь.

Для облегчения диагностики и выбора тактики лечения целесообразно различать кератиты по этиологическому признаку.

Воспалительные заболевания роговой оболочки связаны с действием бактериальной флоры, вирусов и аллергенов.

Инфекционные кератиты бактериального происхождения Язвы роговой оболочки. Язвы роговой оболочки возникают при попадании патогенной микрофлоры (диплококка, стафилококка, стрептококка) на эрозию роговицы или на изъязвивший-ся инфильтрат после любого поверхностного кератита. При этом раздражение глаза редко усиливается, веки припухают. Дно и края эрозии принимают серо-желтый цвет, роговица вокруг язвы сильно отекает и становится мутной. К обычному кругло-клеточному инфильтрату роговицы присоединяются гнойные тельца. Очень быстро в воспалительный процесс вовлекается радужная оболочка. Влага передней камеры мутнеет, и почти всегда в ней появляется гной, который в силу тяжести скапливается в нижней части передней камеры, ограничиваясь сверху горизонтальной линией и принимая форму полумесяца. Скопление гноя в передней камере называют гинопионом. Он состоит из лейкоцитов, заключенных в сетку фибрина. Гинопион при целости роговицы стерилен.

Течение гнойных язв более тяжелое, чем простых. Они имеют наклонность распространяться как по поверхности, так и в глубь роговой оболочки, вызывая ее прободение. Для предупреждения развития гнойных язв необходимо при дефектах роговой оболочки закапывать в конъюнктивальную полость растворы антибиотиков.

Ползучая язва роговицы. Особое место в клинике кератитов с дефектами поверхности роговицы занимает ползучая язва роговицы.

Начинается ползучая язва с того, что в роговице, почти всегда в ее центрально расположенной против зрачка области, появляется инфильтрат с желтоватым оттенком, который состоит из гнойных телец. При распаде гнойных телец выделяется гистологический фермент, который расплавляет ткани; инфильтрат при этом распадается, и на его месте образуется язва, один край которой немного приподнят, подрыт и окружен полоской гнойного инфильтрата. Этот край язвы называется прогрессивным. Пневмококки находятся не только в ткани инфильтрированного края, но и в окружающей здоровой ткани роговицы.

Противоположный край язвы чистый, дно же ее покрыто серо-желтым инфильтратом.

В процесс очень рано вовлекается радужная оболочка. При этом меняется ее цвет, сглаживается рисунок, сужается зрачок, зрачковый край радужки срастается с передней капсулой хрусталика (задние синехии), появляется гной в передней камере, отмечаются резко выраженные явления раздражения глаза, сильные боли, отек век, периконеальная инъекция фиолетового цвета. Ползучая язва роговицы – тяжелое заболевание, однако нередко под влиянием своевременного правильного лечения она очищается и образовавшийся дефект эпителизи-руется. На месте язвы остается углубление (фасетка). В дальнейшем фасетка восполняется соединительной тканью и образуется стойкое интенсивное помутнение (бельмо).