В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главные из которых – форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования.

Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента. Нередко при распространенных формах заболевания обращают на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Следует отметить, что при раке желудка у 20–25 % больных развивается железодефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) являются гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоэза вследствие атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности вырабатывать антианемический фактор Кастла. Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не установить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Выявление в анамнезе язвенной болезни, полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной) должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера больного.

Пальпаторное выявление образования в эпигастральной области служит важным местным признаком опухоли желудка. У 80–87 % больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, тем не менее, как правило, речь при этом идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются при пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижна, то резектабельность при раке желудка сомнительна.

При больших опухолях желудка может определяться притупление перкуторного тона в эпигастральной области. У таких пациентов возможность выполнения радикальной операции весьма сомнительна.

Иногда при прорастании рака желудка в крупные артериальные сосуды выслушиваются систолические шумы при аускультации в верхних отделах живота. Это свидетельствует о местном распространении ракового процесса и, как правило, такие опухоли нерезектабельны.

Среди разнообразных клинических атипичных форм рака желудка в настоящее время выделяют:

1) Анемическая форма – характеризуется гипохромной анемией, наблюдается при экзофитных опухолях;

2) Фебрильная форма – характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой;

3) Энтероколитическая форма – сопровождается поносом;

4) Рак кардиального отдела желудка – с течением под маской ишемической болезни сердца;

5) Метастатическая форма рака желудка – проявляется отдаленными метастазами:

а) Асцитическая форма;

б) Печеночная форма (увеличение печени, желтуха);

в) Другие формы рака желудка.

6) Бессимптомный рак желудка – встречается редко (1–2 %). Только детальное исследование больных может выявить признаки рака. Старинное выражение Фрейнда (Freund), что при раке желудка

мы имеем дело с 5-м актом драмы, первые 4 акта которой проходят незамеченными для врача и для больного, в настоящее время потеряло свое значение, так как сейчас есть много возможностей своевременно распознать рак желудка, а следовательно, и оперировать больных значительно раньше.

Основными осложнениями рака желудка являются кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухоли в соседние ткани и органы.

Кровотечение чаще происходит в виде систематической потери небольшого количества крови, выявляемой только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Оно является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка (в области расположения крупных сосудистых ветвей). При кровотечении в случае неэффективности консервативной (гемостатической) терапии даже с паллиативной целью показана резекция желудка или перевязка питающих сосудов на протяжении. Рак желудка нередко осложняется кровотечением из опухоли. По статистике около 10–12 % наблюдений острых желудочных кровотечений – ракового генеза. У каждого шестого умершего в результате желудочно-кишечного кровотечения на вскрытии выявляют рак желудка. Кровотечене, как правило, наблюдается на поздних стадиях заболевания (при распаде опухоли) и почти у четверти пациентов может быть первым проявлением рака желудка.

Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и другими признаками перитонита. При этом необходима экстренная операция – тампонада перфоративного отверстия прядью большого сальника (так как ушить перфоративное отверстие при раке очень сложно). При относительно благоприятных условиях (отсутствии признаков гнойного разлитого перитонита, резектабельность опухоли) возможно выполнение резекции желудка.

Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадкой, интоксикацией и даже сепсисом.

Прорастание рака желудка в соседние органы усугубляет течение заболевания. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, в гепатодуоденальную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно съеденной пищи.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническое исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие-либо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянной кровопотери, недостаточной усвояемости пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии, а также при интоксикации (при этом может быть и лейкоцитоз). Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и бывает при метастазировании в печень и поджелудочную железу, оно менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли.