Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – новый метод диагностики злокачественных опухолей с использованием различных естественных метаболитов, меченных радиоактивными изотопами. В основе позитронно-эмисионного сканирования с фтордеоксиглюкозой лежит различие в метаболизме глюкозы между нормальными и злокачественными клетками. 18-фтор-2-дезоксиглюкоза накапливается клетками опухоли в связи с тем, что злокачественные клетки не могут метаболизировать ее в результате фосфорилирования. В отличие от методов структурного сканирования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позитронно-эмиссионная томография является вариантом функционального сканирования с высокой разрешающей способностью. Следует подчеркнуть, что она применяется не только для дооперационного определения стадии опухоли, но и для оценки результата операции и определения эффективности проводимой химио– и радиотерапии. Лапароскопическую диагностику проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения ее на соседние органы, обнаружения метастазов в печени, асцита и канцероматоза брюшины. Сопоставление лапароскопических данных о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка показало достоверность метода в 95 % случаев. Лапароскопию следует выполнять всем пациентам раком желудка за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы входного или выходного отделов желудка, кровотечение), когда оперативное вмешательство предпринимают по жизненным показаниям независимо от лапароскопических находок.

Дифференциальная диагностика

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рак желудка, можно разделить на две группы: 1) заболевания желудка и 2) заболевания, не связанные с желудком. К первой относят язвенную болезнь, разнообразные формы гастрита, перигастрит, доброкачественные новообразования (полипы, липомы, миомы, фибромы и т. д.), туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидоз, безоары и др., ко второй – опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, внебрюшинные опухоли и новообразования поперечной ободочной кишки. При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода, в первую очередь с ахалазией.

Лечение

Первые резекции желудка по поводу рака были выполнены почти одновременно разными хирургами: Пеаном (Реап) во Франции в 1879 г., Ридигером (Rydygier) в Польше в 1880 г. Эти операции закончились летальными исходами. Лишь 29 января 1881 года профессор венского университета Т. Бильрот (Т. Billroth) впервые произвел успешную резекцию желудка по поводу рака. В России первая резекция желудка была выполнена в Петербурге М. К. Китаевским 16 июня 1881 г. (через 5 VS мес после Т. Бильрота), но со смертельным исходом. Первую успешную резекцию желудка по поводу рака в России выполнил в 1882 году Н.В. Экк. В 1884 г. Коннор (Connor) из Цинциннати (США) впервые выполнил гастрэктомию по поводу рака желудка (с летальным исходом), а в 1897 г. Шлаттер (Schlatter) в Цюрихе впервые с успехом осуществил эту операцию по поводу рака желудка, чем положил начало хирургическому лечениюрака тела и проксимального отдела желудка. Первую гастрэктомию в России произвел известный петербургский хирург, профессор С. П. Федоров в 1902 г., но успешное удаление желудка (гастрэктомия) впервые было выполнено в 1911 г. В. М. Зыковым в Москве.

В настоящее время, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, лишь хирургический метод остается «золотым» стандартом при радикальном лечении рака желудка. Только операция и удаление опухоли позволяет надеяться на полное выздоровление пациента.

Радикальные операции по поводу рака всегда включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Halsted при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику оперативного лечения рака желудка в частности.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения вмешательств, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует подчеркнуть, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

На основании классификации, с учетом исследований по результатам выживаемости, японские авторы вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование.

В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection).

а) D0 – резекция с неполным удалением узлов группы N1 (как уже было отмечено, это перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка – № 1–6).

б) D1 – резекция с полным удалением узлов группы N1 (полное удаление вышеуказанных лимфатических узлов – № 1–6).

в) D2 – резекция с полным удалением узлов группы N1 и N2 (к перигастральным лимфоколлекторам связочного аппарата желудка добавляют забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: по ходу левой желудочной артерии – № 7, общей печеночной артерии – № 8а+р, чревного ствола – № 9, в воротах селезенки – № 10, по ходу селезеночной артерии – № 11 p + d).

г) D3 – резекция с полным удалением узлов группы N1, N2 и N3 (к вышеизложенным лимфатическим узлам N1, N2 следует добавить лимфоузлы гепатодуоденальной связки – № 12а+р+Ь, ретропанкреатодуоденальные – № 13, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии – № 14а+v, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии – № 15, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты – № 16 а1-а2, b1-Ь2).

Лимфодиссекции D0, D1 считают стандартными, a D2 и D3 – расширенными. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день лимфодиссекция D2 считается стандартной лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций данная операция рассматривается как расширенная.