Только тогда, когда будут предприняты эти шаги, основное внимание направляют на решение задачи подавления нежелательного сексуального поведения. Иногда вышеупомянутых мер оказывается достаточно, чтобы укрепить способность больного контролировать себя, но часто требуется дополнительная помощь.

Поскольку фантазии при мастурбации, по-видимому, играют важную роль в закреплении аномального сексуального поведения, необходимо порекомендовать пациенту избегать во время мастурбации каких бы то ни было аномальных фантазий. Если избавиться от подобных фантазий не удается, следует побуждать больного последовательно модифицировать их таким образом, чтобы они становились все менее и менее аномальными и все в большей степени были связаны с обычным гетеросексуальным сношением.

При лечении мужчин предпринимались попытки использовать антиандрогены для ослабления полового влечения, но такой подход имеет ограниченную ценность. Бывает целесообразно попробовать применить эстрогены при сильном либидо, особенно в случаях, когда продолжение аномального сексуального поведения может привести к серьезным последствиям, перевешивающим риск лечения. Эстрогены могут даваться в форме депо в инъекциях, как, например, эстрадиола ундециленат, или как имплантат эстрадиола. Однако такая терапия может вызвать увеличение грудных желез и узелков, атрофию тестикул, остеопороз, а в редких случаях — опухоли грудных желез. Поэтому иногда применяют антиандрогенные средства, такие как ципротерон ацетат, хотя все еще не установлено, насколько их действие превосходит действие плацебо (более подробную информацию см. у Wakeling 1979). При использовании ципротерона может развиться обратимая атрофия семенных канальцев; побочные явления включают гинекомастию, седативный эффект и депрессию.

Можно также испробовать поведенческие методы. Аверсионная терапия в настоящее время не рекомендуется, за исключением случаев, когда ее используют для временного подавления сильных мысленных образов, одновременно принимая и другие меры, в результате которых больной должен обрести способность самостоятельно подавлять подобные образы. При таком подходе аверсионная терапия наиболее эффективна при лечении фетишизма и трансвестизма. Главная ценность поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет поощрять нормальное гетеросексуальное поведение, хотя методы общего характера, описанные ранее в этой главе, как представляется, могут быть не менее эффективными при решении этой задачи.

Многие люди с аномальными сексуальными предпочтениями предстают перед судом. Такие санкции, как условное наказание или приказ суда о назначении осужденному системы «испытания» (вид наказания по англо-американскому уголовному праву. — Ред.), иногда могут помочь больному приобрести контроль над своим собственным поведением. Однако никто из врачей не должен соглашаться лечить направляемых к нему больных против их желания.

Транссексуал убежден, что его истинный пол противоположен тому, на который указывают внешние половые признаки. Кроме того, он испытывает чувство отчужденности от собственного тела и непреодолимое желание вести образ жизни представителя противоположного пола, пытается изменить свою внешность и гениталии, чтобы привести их в соответствие с характерными для противоположного пола. Большинство транссексуалов — мужчины. В прошлом это состояние называли эонизмом, поскольку его примером был шевалье д’Эон де Бомон. В психиатрической литературе упоминание о данном состоянии встречается у Эскироля (Esquirol 1838); позже оно было описано более подробно Краффт-Эбингом в 1886 году (см.: Krafft-Ebing 1924). В 1960-е годы это явление привлекло внимание врачей и общества благодаря описанию, опубликованному Benjamin (1966).

Распространенность

Эпидемиологические данные (по вполне понятным причинам) получить трудно. По оценкам Walinder (1968), в Швеции распространенность транссексуализма среди мужчин достигает примерно 1:37 000, а среди женщин — 1:103 000. Hoenig и Kenna (1974) сообщили о сходных показателях (соответственно 1:34 000 и 1:108 000) в Великобритании. Среди тех, кто обращается за медицинской помощью, большинство составляют мужчины.

Описание

А. Транссексуализм у мужчин. Больной высказывает твердое убеждение в том, что он принадлежит к другому полу; проявляется это обычно еще до наступления пубертатного периода. Иногда родители больного сообщают, что в детстве он предпочитал общество девочек и типичные для них занятия, хотя такой анамнез бывает не всегда (расстройства половой идентификации у детей описаны на здесь ).

В большинстве случаев транссексуалы, обращающиеся за медицинской помощью, к этому моменту уже начали одеваться как женщины. В противоположность трансвеститам, они переодеваются не для достижения сексуального возбуждения, а для того, чтобы в большей мере почувствовать себя женщинами (они также отличаются от тех гомосексуалистов, которые одеваются как женщины, стремясь привлечь внимание других гомосексуалистов). Для этой цели транссексуалы используют косметику и делают женские прически, удаляют волосы с лица и тела электролизом, стараются выработать женственную манеру двигаться, соответствующую мимику и жестикуляцию, изменить высоту голоса; однако мало кому из них удается достичь вполне убедительного результата. Они также пытаются изменить свою социальную роль, нанимаются на работу, традиционно выполняемую женщинами, с удовольствием занимаются приготовлением пищи и шьют. Склонности к проявлению материнских интересов у них не наблюдается. Половое влечение обычно низкое, и эти больные, в отличие от трансвеститов, не мастурбируют, когда переодеваются в женскую одежду. Как отмечает Benjamin (1966, с. 21), «трансвестит воспринимает свой половой орган как орган наслаждения, а транссексуал отворачивается от него с отвращением».

Какого-либо определенного типа личности, характерного для транссексуалов, нет, но некоторые из них эгоцентричны, требовательны и стремятся привлечь к себе внимание окружающих. Таких пациентов, как правило, особенно трудно лечить.

Многие транссексуальные больные испытывают крайний дистресс из-за своего неприятного положения. Среди них широко распространена депрессия; при проведении одного из исследований оказалось, что в наблюдаемой группе у 16 % транссексуалов были попытки покончить жизнь самоубийством (Walinder 1967). Около одной трети транссексуалов женятся; неудивительно, однако, что примерно в половине случаев эти браки заканчиваются разводом (Roth, Ball 1964).