Организация психиатрического обслуживания пожилых людей в разных местах имеет свои особенности, так как она отражает личный стиль работы врачей в дополнение к местным нуждам и государственной политике. Тем не менее существуют некоторые общие принципы планирования (см.: Copeland 1984; Arie 1985; Levy, Post 1982). Цели таких служб определяют в зависимости от возрастного состава и структуры обслуживаемой популяции, учитывая, в какой степени потребности старших возрастных групп обеспечиваются общими психиатрическими службами для взрослых. В общем должны ставиться следующие цели: принимать все меры для того, чтобы пожилые люди могли оставаться дома как можно дольше; оперативно реагировать на медицинские и социальные проблемы по мере их возникновения; обеспечивать координацию работы всех служб, оказывающих долговременную помощь; поддерживать родственников и других людей, ухаживающих за престарелыми в домашних условиях. Необходимо поддерживать тесную связь с медицинскими гериатрическими отделениями, а также с социальными службами, находящимися в ведении местных властей. Медицинской бригаде, включающей психиатров, психологов, патронажных медсестер и социальных работников, следует осуществлять мультидисциплинарный подход. Некоторые члены такой бригады должны проводить основную часть своего рабочего дня на дому у пациентов и заниматься общей практикой больше, чем работой в больнице.

Рассмотрим теперь некоторые аспекты деятельности соответствующих служб.

Первичная помощь

В Соединенном Королевстве врачи общей практики вместе с сиделками и медсестрами берут на себя решение большинства проблем престарелых психически больных, не направляя их к специалистам. Однако, как уже упоминалось, эти врачи далеко не все психические нарушения у пожилых людей выявляют на ранней стадии (Williamson et al. 1964), а также не всегда обеспечивают адекватное долгосрочное медицинское наблюдение. В обзоре (Royal College of Physicians 1981), посвященном анализу этих проблем, было высказано предположение, что они отчасти обусловлены, во-первых, недостаточным осознанием медработниками значения психических болезней у пожилых людей, а во-вторых — создавшимся положением, при котором «стиль работы» соответствующих служб нередко диктуется самим пациентом. Необходимо также улучшить сотрудничество между врачами общей практики и работниками психогериатрических служб. Несмотря на перечисленные проблемы, врачи общей практики и их бригады — наиболее важная группа, обслуживающая пожилых людей в Соединенном Королевстве.

Больничная помощь

Политика Министерства здравоохранения и социального обеспечения направлена на проведение диагностического обследования в районных больницах общего профиля и на обеспечение долгосрочного лечения и ухода в больницах непосредственно на местах. Тем не менее многих пожилых психически больных все еще лечат в отделениях психиатрических больниц. Однако качество предоставляемой помощи гораздо важнее, чем тип учреждения, в котором она оказывается. Основные требования — уважение к частной жизни пациентов, в том числе создание условий для уединения и возможность пользоваться личными вещами, наряду с проведением профессиональной и социальной терапии. При соблюдении этих критериев долгосрочное больничное лечение и уход могут быть наилучшей формой помощи для полностью инвалидизированных больных.

Психогериатрические диагностические отделения

На основании результатов исследования, проведенного в Белфасте, Kidd (1962) пришел к заключению, что широко распространенное «неправильное распределение» больных между гериатрическими и психиатрическими медицинскими учреждениями приводит к неадекватному лечению, слишком длительному пребыванию в больнице и к смертности, которой можно было бы избежать. При дальнейших исследованиях эти выводы не подтвердились. Так, Copeland et al. (1975) обнаружили, что 64 % пациентов, госпитализированных в гериатрическую клинику, психически больны, но лишь 12 %, как выяснилось, были помещены туда ошибочно, причем это, судя по всему, не сказалось отрицательно на исходе их болезни. По-видимому, многих больных можно одинаково успешно лечить в больнице любого из двух названных профилей. И все же хотя первоначальные данные о последствиях «неправильного распределения» не подтвердились, они вызвали определенное беспокойство. Следствием этого стала официальная политика, направленная на создание совместных психогериатрических отделений. Если гериатры и психиатры сотрудничают в процессе оценки состояния больного и при постановке диагноза до помещения пациента в больницу, то особой необходимости в подобных отделениях нет. Тем не менее наличие психогериатрических коек в больницах общего профиля дает некоторые другие преимущества.

Дневная и амбулаторная помощь

В 1950-х годах начали проводить дневное лечение в гериатрических больницах. Несколькими годами позже были открыты первые дневные психиатрические стационары для пожилых людей. Подобные учреждения должны проводить полное диагностическое обследование, предоставлять как краткосрочное, так и долгосрочное лечение больным с функциональными и органическими нарушениями, оказывая в то же время необходимую поддержку их родственникам. Реализация этой программы во многом зависит от адекватных транспортных возможностей.

В Соединенном Королевстве дневная помощь, обеспечиваемая местными властями, включает в себя организацию дневных центров и клубов, которые могут помочь больным, страдающим тяжелой деменцией, но не нуждающимся в общемедицинском лечении или в постоянном медсестринском уходе.

Амбулаторные клиники, располагающие большими возможностями при оказании помощи более молодым больным, играют меньшую роль в медицинском обслуживании пожилых людей, для которых особенно важно проведение диагностического обследования и лечения на дому. В то же время такие клиники удобны для оценки состояния более молодых мобильных больных и для дальнейшего врачебного наблюдения за ними. Если же амбулаторное учреждение укомплектовано совместно работающими врачами-гериатрами и психогериатрами, это дает значительные преимущества при обеспечении помощи пожилым.

Обеспечение соответствующим прибежищем

В Великобритании согласно части III Закона о государственной помощи от 1948 года местные власти несут ответственность за обеспечение пожилых людей соответствующим их состоянию жильем, в том числе местами в домах престарелых, специализированных интернатах и др. На момент принятия этого закона 1948 года имеющиеся в стране заведения такого рода были, как правило, крупными; поступающие туда как бы вливались в некую обезличенную массу (см.: Townsend 1962). С тех пор размеры подобных учреждений уменьшились, хотя все еще имеются трудности в обеспечении приемлемых условий, при которых их обитатели имели бы возможность реализовать свое право на частную жизнь и уединение, но в то же время поощрялись бы их независимость и активное участие в деятельности за пределами учреждения. В некоторых домах престарелых не гарантируется постоянное сохранение места за человеком, и тот, кому пришлось лечь в больницу, после выписки из клиники может оказаться на улице.