Шрифт:
К сожалению, вскоре за этим периодом либеральных веяний последовал иной этап, на котором вновь стал доминировать ограничительный подход. Все больше и больше больных, ранее живших вне лечебниц, направляли в новые приюты. Переполненность больниц, нехватка персонала, а также усиливающаяся нетерпимость общества к психическим заболеваниям — все это привело к тому, что лечение пациентов, основанное на моральных принципах и нормах, сменилось их заточением. Эту перемену закрепил Закон о сумасшествии 1890 года, согласно которому, в частности, были введены ограничения на выписку из психиатрических больниц. Указанные юридические положения еще оставались в силе и в начале XX века, а соответственно сохранялась и практика строгой изоляции душевнобольных в стенах лечебниц. Подобные установки наложили свою печать на архитектуру построенных в викторианскую эпоху крупных больниц. В этих зданиях и сегодня размещаются клиники соответствующего профиля, где ныне активно применяются многие достижения современной психиатрии. Описание психиатрических больниц в Англии и США в XIX веке дано у Jones (1972) и Rothman (1971).
В Англии первым признаком возвращения к либеральной политике в области психиатрии после первой мировой войны стало открытие больницы Модсли в 1923 году. Здесь были организованы амбулаторная служба и добровольное стационарное лечение; кроме того, на базе клиники проводились научные исследования и учебная работа. В 1930 году Закон о психиатрическом лечении отменил многие ограничения, наложенные Законом о сумасшествии 1890 года, и позволил психиатрическим больницам графств принимать больных для добровольного лечения. Наряду с этим он побудил местные органы власти расширить сеть амбулаторных учреждений, а также создать соответствующие службы и обеспечить условия для дальнейшего лечения пациентов после выписки из стационара. Вскоре появился реальный повод для оптимизма — были внедрены в практику такие методы лечения, как инсулиновая кома (позднее от нее отказались) и ЭСТ. В то же время принимались меры для улучшения условий в психиатрических больницах; строгий режим изоляции заметно смягчался, и все чаще в стационарах решались отворить ранее запертые двери палат.
После второй мировой войны 1939–1945 годов под влиянием ряда факторов произошли значительные изменения в психиатрических больницах. В обществе стало преобладать более сочувственное отношение к людям, оказавшимся в неблагоприятном положении. Опыт лечения фронтовых неврозов, накопленный во время войны, пробудил у психиатров интерес к лечению неврозов вообще. С созданием Национальной службы здравоохранения было положено начало реорганизации медицинских служб. В 1952 году в распоряжение психиатров поступил хлорпромазин, благодаря которому гораздо легче и быстрее удавалось взять под контроль нарушенное поведение; следовательно, можно было уже смелее открывать ранее запертые палаты, а состояние многих пациентов после надлежащего лечения позволяло выписать их из стационара. Энергичные усилия предпринимались для постановки реабилитационной работы, которая помогала больным преодолевать дефекты, обусловленные не только психическим заболеванием, но и (зачастую не в меньшей степени) длительным пребыванием в лечебнице. Были организованы дневные стационары; пациентам предоставлялись места в общежитии в качестве альтернативного жилья на период адаптации к жизни вне медицинских учреждений. В результате всех этих изменений количество больных в психиатрических клиниках стало значительно сокращаться. Подобные процессы происходили и в других странах; особенно быстро развивались они в США.
Но если задача сокращения числа коек в психиатрических больницах решалась как будто успешно, то с реализацией прочих намеченных ранее задач и в Англии, и в других странах дела обстояли далеко не так благополучно. Некоторые больные оказались просто не в состоянии приспособиться к жизни в обществе; часть из них стали бродягами или узниками тюрем. Некоторые, избежав подобной участи, кое-как сумели выжить и поддерживать свое существование вне больницы, однако значительно продвинуться на пути к социальной адаптации, пройдя через систему реабилитационных служб, им не удавалось. Многие дневные стационары и реабилитационные центры больные посещали годами без какого-либо дальнейшего прогресса (см.: Jones 1972; Cross et al. 1972). Стало ясно, что первоначальные представления о преимуществах «деинституциализации» были слишком оптимистическими, а внебольничные службы оказались не в состоянии обеспечить действенную помощь, в которой нуждались больные и их семьи.
Наряду с изменениями в лечении «больших» психических заболеваний все более широкое распространение получало амбулаторное лечение невротических расстройств с использованием новых биологических и психологических методов.
Психиатрические службы продолжали развиваться; в их состав были включены дополнительные структуры, специализирующиеся на лечении эмоциональных расстройств, осложнений, обусловленных злоупотреблением алкоголем и наркотиками, а также психических нарушений у детей и у пожилых людей. В противоположность этому помощь умственно отсталым, которая ранее входила в сферу компетенции психиатрии, все в большей степени передавалась социальным службам.
Развитие психиатрических служб в наши дни
Далее в этой главе будут рассмотрены первые три из пяти следующих взаимосвязанных тем:
1. Больничная помощь Почти во всех развитых странах численность госпитализированных психически больных уменьшилась. Госпитализация проводится, как правило, на краткий срок, причем все чаще предпочтение при этом отдается не специализированным психиатрическим клиникам, а соответствующим отделениям больниц общего профиля. Значительно расширилась сеть амбулаторных учреждений и дневных стационаров.
2. Оказание помощи по месту жительства Принято считать, что продолжение лечения во внебольничных условиях — при наличии такой возможности и при условии обеспечения его надлежащего уровня — желательно для большинства пациентов с хроническим течением заболевания. Однако все еще не выработан единый согласованный подход к организации деятельности соответствующих служб, и полученные на деле результаты почти повсеместно не оправдывают ожиданий.
3. Реабилитация Весь комплекс психологических и социальных мер, который включает в себя реабилитация, направлен на то, чтобы помочь каждому из хронически инвалидизированных больных достичь максимально возможного для него уровня социального функционирования. Первоначально реабилитация вошла в практику в психиатрических больницах; при этом преследовалась цель подготовить пациентов, долго находившихся в стационаре, к выписке и к последующей относительно самостоятельной жизни вне стен лечебницы. В настоящее время реабилитация все чаще проводится и в общинах.
4. Оказание помощи многопрофильной бригадой В настоящее время имеется больше, чем когда бы то ни было, не только психиатров, но и клинических психологов, и социальных работников. Кроме того, психиатрические медсестры овладевают специальными навыками в области лечения психически больных; вносят свой вклад в уход за такими пациентами группы добровольцев, ряды которых все ширятся. Помощь обычно оказывает бригада, объединяющая в своем составе специалистов разного профиля, которые работают совместно, чтобы использовать свои знания и навыки для обеспечения наилучшего результата. Правда, при таком подходе добрые намерения, к сожалению, иногда сводятся на нет профессиональной конкуренцией.