5. Реформа законодательства Изменения, происшедшие в лечении хронических заболеваний, а также возросшее внимание общества к правам личности обусловили проведение реформы законодательства, касающегося принудительного лечения. В частности, было существенно ограничено его применение, пересмотрен ряд формулировок, связанных с этим вопросом. В некоторых странах существуют разногласия относительно роли и методов психиатрии, причем противоположные точки зрения их сторонники обосновывают различными политическими и этическими аргументами; в качестве примера можно привести сравнительно недавние дискуссии в Италии, приведшие к изменениям в законодательстве ( см. ).

Среди лиц с хроническими и серьезно инвалидизирующими психическими заболеваниями (за исключением престарелых, которые не рассматриваются в этой главе) большинство составляют больные шизофренией. У остальных чаще всего наблюдаются хронические аффективные расстройства или пресенильная деменция, а также расстройства личности, проявляющиеся, например, в агрессивном поведении либо в злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Кроме того, первичное психическое расстройство у хронически больных нередко сочетается с физической инвалидностью, обусловленной различными заболеваниями, такими как эпилепсия, поражение головного мозга и т. п.

Многие из таких хронически инвалидизированных больных прежде вынуждены были годами оставаться обитателями психиатрического стационара, но в настоящее время они обычно живут в обществе — со своими родными или близкими либо в общежитиях. Находясь вне больницы, многие из них продолжают получать психиатрическую или социальную помощь в дневных стационарах или специальных центрах. Существует, однако, значительная группа больных, которым такая помощь не предлагалась или которые не пожелали воспользоваться ею. Некоторые из них ведут замкнутый образ жизни в кругу своей семьи, тогда как другие попадают в ночлежки или в тюрьмы либо становятся бродягами без постоянного места жительства. Как показали исследования, среди опустившихся, оставшихся без средств к существованию людей значительную часть составляют психически больные, алкоголики и страдающие расстройством личности. Многие постоянно меняют свое пристанище, переходя с одного места жительства на другое; кое-кто вообще не заботится даже о ночлеге, засыпая где придется, временами прямо под открытым небом (см.: Leach, Wing 1980; Lamb, Talbott 1986; Herzberg 1987).

Люди с хроническими инвалидизирующими психическими заболеваниями страдают от трех типов приводящих к несостоятельности факторов (Wing, Morris 1981):

1. Нарушения, обусловленные непосредственно психическим заболеванием (сохраняющиеся в течение длительного времени галлюцинации, социальная отгороженность, пониженная активность и заторможенность).

2. Вторичный социальный ущерб, например безработица, бедность и бездомность, а также социальное клеймо душевнобольного, которое и по сей день осложняет жизнь людям, страдающим хроническими психическими расстройствами.

3. Неблагоприятные личностные реакции на болезнь и на снижение социального статуса (низкая самооценка, ожидание неудачи, неверие в собственные силы и полное отсутствие надежд на чью-либо помощь). Индивидуальные реакции очень сильно различаются между собой, поскольку они зависят от особенностей личности и преморбидного опыта больного, а также от реакции окружающих.

Только факторы первого типа являются прямым следствием болезни самой по себе; остальные во многом определяются социальными условиями. В прошлом принято было объяснять указанные явления негативным воздействием многолетнего пребывания в больнице, иногда употребляя по отношению к ним такие термины, как «госпитализм» или «госпитальный невроз» (Barton 1959). Сейчас ясно, что неверно сводить все исключительно к влиянию обстановки стационара, поскольку аналогичные дефекты проявляются и у людей, живущих в обществе, особенно в случаях, когда внешняя среда не обеспечивает адекватной стимуляции.

В литературе (Wing, Furlong 1986) перечислены пять признаков тяжелого психического дефекта, при наличии которых особенно вероятно возникновение проблем, связанных с ведением больного:

1) риск причинения пациентом вреда себе и другим;

2) непредсказуемость поведения и склонность к рецидивам;

3) ослабление мотивации и снижение способности к самоконтролю или к выполнению социальных функций;

4) нарушение способности к адекватной самооценке и объективному осознанию своего психического состояния (отсутствие инсайта);

5) поведение, которое может вызвать неодобрение общества, или социально неприемлемое поведение.

Среди наиболее тяжелых хронически инвалидизированных больных довольно многочисленную группу составляют лица, нуждающиеся в постоянной опеке и защите либо в убежище, которое должно предоставить общество. В каждом конкретном случае решают индивидуально, станет ли таким пристанищем больница, специальный интернат либо будет избран какой-то иной приемлемый альтернативный вариант. Жизнь в условиях подобных учреждений, как правило, больше устраивает этих больных, у них реже наблюдается беспокойное поведение. Аналогичные группы серьезно инвалидизированных больных выделены в Англии (Wing, Furlong 1986; Wing 1986), США (Bachrach 1986) и других странах (H"afner 1987а).

Основными источниками соответствующих сведений в Британии служат больничная статистика и результаты эпидемиологических исследований. Больничная статистика показывает, что продолжающееся снижение численности стационарных больных происходит преимущественно за счет сокращения количества пациентов, находящихся в больнице свыше пяти лет, тогда как число тех, кто остается там менее года (краткосрочная госпитализация) и от одного года до пяти лет (умеренно длительное пребывание в стационаре), относительно стабильно. Другими словами, несмотря на то, что политика приема и выписки больных направлена на предотвращение долгосрочной госпитализации (см.: Wing 1982, 1986), все же продолжается поступление «новых» длительно пребывающих в стационаре пациентов (речь идет о недавно госпитализированных больных, остающихся в клинике на срок более года).