и решил выдать ей (ему) государственный сертификата на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) ___________ (нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения (усыновления)) ребенка:

_____________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

М.П.

Руководитель территориального органа ПФР ___________ (подпись)

к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

___________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

___________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ___________ (мать, отец, ребенок – указать нужное)

2. Пол ___________ (женский, мужской – указать нужное)

3. Дата рождения ___________ (число, месяц, год)

4. Место рождения ___________ (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ___________ (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________

8. Адрес места жительства ___________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе ___________ (фамилия, имя, отчество)

___________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения ___________ (число, месяц, год)

11. Место рождения ___________ (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) ребенка, ___________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее ___________ (не выдавался, выдавался – указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________ (не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее – оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом “О персональных данных”, осуществляется на основании заявления, поданного оператору.