К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

___________ (дата) ___________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам ___________ (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки(на) зарегистрированы ___________ (регистрационный номер заявления)

Принял ___________ (дата приема заявления)

___________ (подпись специалиста)

(линия отреза) – – – – – – – – – – – – – -

Заявление и документы гражданки(на) ___________ (регистрационный номер заявления)

Принял ___________ (дата приема заявления) ___________ (подпись специалиста)