Брайан Секстон, психолог-новатор из госпиталя Джонса Хопкинса, провел несколько исследований, указывающих на то, как далеки мы от коллективных действий в хирургии. В одном исследовании он опросил более 1000 человек из числа хирургического персонала в разных странах – США, Германии, Израиле, Италии и Швейцарии. Результаты показали, что, хотя 64 % хирургов считают, что хирургия – это коллективная работа, с ними согласны 39 % анестезиологов, 10 % их помощников и 28 % хирургических сестер. Неслучайно Секстон также обнаружил, что каждый четвертый хирург уверен, что младшие члены хирургической бригады не должны оспаривать решения старших по должности.

Общей причиной, мешающей коллективной работе, являются, как оказалось, не отдельные вспышки гнева и размахивающие скальпелем хирурги, наводящие ужас на своих коллег, хотя и такие находятся. (Один мой любимый пример. Несколько лет назад, когда я проходил переподготовку, старший хирург пришел в ярость, когда один из моих сотрудников захотел ознакомиться с планом операции. Он потребовал, чтобы тот отошел от операционного стола и стоял в стороне до тех пор, пока перед ним не извинится. Когда мой сотрудник отказался, хирург попытался отстранить его от работы за неподчинение.) Намного более широко распространенным и опасным оказалось поведение узких специалистов, не желавших выходить за рамки своих обязанностей. «Это не моя проблема» – пожалуй, худшее, что могут подумать люди перед началом операции, во время выруливания заполненного пассажирами самолета на взлетную полосу или строительства 300-метрового высотного здания. Но в медицине мы сталкиваемся с этим повсеместно. Я видел такое даже в своей операционной.

В некоторых случаях коллективизм недостижим. В условиях чрезвычайной сложности мы вынуждены пользоваться разделением труда и учитывать индивидуальный опыт каждого члена команды. Например, в операционной есть хирург, ассистент, операционная сестра, хирургическая сестра, анестезиолог и т. п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Именно этому они учатся, и на освоение профессии уходят годы. Но эти специалисты нужны не только для того, чтобы безукоризненно выполнять свои обязанности, но и для того, чтобы вся бригада достигала наилучших результатов. Для этого необходимо, чтобы ни одно действие не провалилось «в щели» между профессиями и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.

Раньше я считал, что достижение такого уровня коллективизма – просто удача. Иногда нам удавалось проводить сложные операции, когда все работали, не жалея себя, и действовали как единое целое. Помнится, у меня был 80-летний пациент, которому потребовалась срочная операция. За неделю до этого ему сделали операцию на сердце, после которой он быстро восстанавливался. Но однажды ночью больной почувствовал острую боль в животе, которая к утру стала просто невыносимой. Меня попросили его проконсультировать. Передо мной оказался лежащий в прострации человек. Пульс был примерно 100 ударов в минуту и очень неровный. Кровяное давление падало. Я пощупал его живот, и больной чуть не выпрыгнул из кровати, почувствовав при моем нажатии сильнейшую боль.

Он понимал, что с ним что-то случилось. Сознание его не было затуманено, и мужчина совершенно не испытывал страха.

– Что мы должны делать? – спросил он сквозь стиснутые зубы.

Я ответил, что, по моему мнению, в его брюшную аорту попал тромб. Это похоже на инсульт, только поражается не мозг, а органы брюшной полости. При нарушенном кровообращении в ней начинается гангрена и происходит разрыв кишечника. Без хирургического вмешательства спасти больного в этом случае невозможно. Примерно половина пациентов после операции выживают, и если даже мой больной попадает в их число, то нужно ожидать каких-нибудь осложнений. Может потребоваться вентиляция легких или искусственное кормление. Кроме того, мужчина только что перенес серьезную операцию, был слаб и далеко не юн.

Я спросил, хочет ли он оперироваться. Больной ответил «да», но сказал, что сначала я должен поговорить с его женой и сыном. Я позвонил им по телефону. Они тоже согласились, и тогда я позвонил в хирургическое отделение и объяснил ситуацию. Мне немедленно требовались операционная и хирургическая бригада. Я готов был оперировать где угодно и с кем угодно.

Операционную нам предоставили в течение часа, и когда все собрались и взялись за работу, появилось ощущение того, что на моих глазах формируется настоящий коллектив. Дежурный медбрат Джей представился больному и кратко объяснил каждому, что нужно делать. Стив, операционный медбрат, был уже в халате и перчатках. Старший анестезиолог Жи и его ассистент Тор обсуждали между собой план операции и готовили соответствующие лекарства и инструмент. Жоаким, ассистент хирурга, стоял около катетера-баллона Фолея в полной готовности ввести его в мочевой пузырь больного, как только тот заснет.

Время работало против нас. Чем больше его нам требовалось, тем б'oльшая часть брюшины могла отмереть. Чем больше брюшины отомрет, тем в более сложном положении окажется пациент и тем меньше у него шансов выжить. Это понимали все присутствующие и знали, что все решит случай. Люди не всегда осознают всей тяжести состояния больного, но в этот раз члены хирургической бригады прониклись сложностью момента. Они работали быстро, методично и согласованно. Случай действительно оказался далеко не простым, но у нас появилось ощущение, что ничто нам помешать не сможет.

Больной был дородным человеком с короткой шеей и неразвитыми легкими. Когда он уснул, Жи с трудом вставил ему дыхательную трубку. Он вовремя предупредил нас о том, что все пройдет не очень гладко, поэтому каждый был готов к реализации запасного плана. Наготове лежали инструменты, которые могли потребоваться Жи и Тору. Когда Жоаким и я произвели вскрытие, то увидели, что восходящая ободочная кишка почернела от гангрены – она отмерла, но прободения не было. Две трети толстой кишки и тонкая кишка оказались в норме. Само по себе это уже было неплохо. У проблемы появились границы. Но когда мы стали удалять восходящую кишку, оказалось, что остальная часть толстой кишки тоже поражена. Там, где она должна быть здорового розового цвета, виднелись темные синюшные пятна. Тромбы, которые заблокировали приток крови через брюшную артерию, проникли и в мелкие сосуды, идущие к нисходящей кишке. Мы вынуждены были удалить всю толстую кишку пациента – а это 1 м 20 см кишечника. Мы вывели стому [8] наружу и закрепили пакет для выведения содержимого кишечника. Стив заранее предупредил Джея, чтобы тот имел наготове ретрактор, который нам мог понадобиться. Жоаким намекнул мне, чтобы я сделал разрез брюшной стенки шире, и постоянно находился рядом со мной, работая с зажимами, отрезая и завязывая все, что нужно, по мере того как продвигалась наша работа над сосудами вокруг кишечника. Изъязвления больного кровоточили, поскольку токсины, образующиеся при гангрене, мешали свертыванию крови. Но Жи и Тор вводили достаточное количество физраствора, и давление у больного уже было немного выше, чем в начале операции. Когда я обратил на это внимание, то имел в виду, что потребуется реанимация. Жи тут же ответил, что уже об этом позаботился и дал соответствующие инструкции реаниматологу.