Однако чек-листы не отличались универсальностью, поэтому основная задача заключалась в том, чтобы определить, в каких ситуациях они могут быть полезны, а в каких – нет.

Два ученых, изучавших природу сложности, – Бренда Циммерман из Йоркского университета и Шолом Глоуберман из Торонтского университета – предложили различать три типа проблем, существующих в мире: простые, сложные и сверхсложные. Они отмечали, что простые проблемы схожи с приготовлением торта по рецепту: иной раз для этого достаточно научиться нескольким приемам, но когда они освоены, вероятность успеха будет очень высока.

Сложные проблемы – это, например, запуск ракеты на Луну. Иногда такую задачу можно разбить на несколько простых, но рецепт их решения всегда будет отсутствовать. Успех часто является коллективным деянием, порой требующим нескольких коллективов, отличающихся узкой специализацией. Неожиданные трудности встречаются довольно часто. Особую важность приобретает разработка сроков и принципов координации.

Сверхсложные проблемы схожи с воспитанием ребенка. Узнав, как можно запустить ракету на Луну, вы можете повторить этот процесс при запуске других ракет и даже усовершенствовать его, потому что одна ракета похожа на другую. Однако, как отмечают эти ученые, такой подход к воспитанию ребенка не годится. Каждый малыш уникален. Хотя воспитание одного ребенка позволяет приобрести соответствующий опыт, он тем не менее может оказаться неэффективным при воспитании другого ребенка, который может потребовать совершенно иного подхода. И тут выясняется одна особенность сверхсложных проблем: результат их решения долго остается неопределенным. Тем не менее мы знаем, что воспитать ребенка можно, хотя это и нелегкое дело.

Рассуждая о возможности избежать авиакатастрофы в 1935 г., или о предупреждении хирургических инфекций в 2003 г., или о возвращении к жизни утонувших людей в наши дни, я пришел к выводу, что во всех случаях, несмотря на наличие дополнительных факторов, виной всему простые проблемы. В первом случае нужно было обратить внимание на управление рулями высоты и направления, во втором – обеспечивать стерильность, а в третьем – подготовиться к коронарному шунтированию. Все можно было бы свести к тому, что инженеры называют «обязательным регламентом», представляющим собой набор относительно простых решений, задающих стандарты поведения в виде чек-листа.

Нам досаждают простые проблемы. В медицине они означают, что врач, например, может не надеть маску, когда ставит больному катетер, или забыть, что одной из десяти причин остановки сердца может быть передозировка калия. В юридической практике простые проблемы выражаются в неспособности адвоката запомнить главные направления линии защиты клиента, уклоняющегося от уплаты налогов, или в несоблюдении сроков рассмотрения дел в суде. В работе полиции это означает неумение правильно оформить свидетельские показания. Например, не предупредить очевидца происшествия о том, что среди предъявленных к опознанию лиц может отсутствовать подозреваемый или что в числе этих людей находится человек, который знает свидетеля в лицо. Чек-листы могут избавить от ошибок такого рода.

Однако значительную часть работы, которую выполняют люди, простой назвать нельзя. Установка катетера – это лишь одна из 178 задач, выполняемых реанимационной бригадой в течение дня. И неужели действительно можно составить на каждую задачу чек-листы и скрупулезно выполнять все пункты? Реализуемо ли это хотя бы в малой степени? Универсальных алгоритмов ухода за больными в палате интенсивной терапии не существует. Для этого нужен целый коллектив различных специалистов-клиницистов, решающих различные задачи, обусловленные конкретной ситуацией. И это не может предписываться «обязательным регламентом».

Кроме того, люди отличаются индивидуальностью, нехарактерной, например, для ракет. Нет ни одного пациента, заболевшего пневмонией, который был бы точной копией другого больного. Даже при тех же бактериях, том же кашле и одышке, недостаточности кислорода и при использовании одних тех же антибиотиков один больной начнет выздоравливать, а другой – нет. Врач всегда должен быть готов к непредсказуемым поворотам, что никак не может быть отражено в чек-листах. В медицине присутствует весь спектр проблем – простые, сложные и сверхсложные. Но перед клиницистом всегда будут возникать задачи, которые он обязан решать незамедлительно, забыв про заполнение бумаг и думая только о больном.

Я размышляю о таких вопросах уже давно. Я хочу быть хорошим доктором для своих пациентов. Для этого необходимо понимать, когда стоит к кому-то прислушиваться, а когда нужно строго следовать «протоколу» или делать что-то другое, требующее трудного решения. Нужно заставить людей не совершать хотя бы глупых ошибок, оставляя при этом место для маневра, чтобы специалист мог показать свое мастерство и рассудительность, а также способность справляться с непредвиденными обстоятельствами, которые возникают постоянно. Для простых проблем ценность чек-листов не вызывает сомнения. Но могут ли они предотвратить неудачу, когда человек сталкивается с целой совокупностью проблем – от простых до сверхсложных?

Ответ я нашел случайно, причем в совершенно неожиданном месте – идя по улице.

Было яркое январское утро 2007 г. Я шел на работу от парковки к главному входу в больницу, когда мне на глаза попалось строящееся для нашего медицинского центра новое здание. На тот момент оно представляло собой скелет из стальных конструкций, устремившийся вверх на 11 этажей. Остов здания занимал целый городской квартал, и создавалось впечатление, что он возник на пустыре буквально в одночасье. Я стоял и смотрел, как рабочий на страховочном поясе сваривал балки на уровне четвертого этажа. И я задумался: откуда он и другие рабочие знают, что все делают правильно? Почему они уверены, что вся конструкция не завалится?