Шрифт:
2. Лечение ребенка в условиях стационара
3. Санаторно-курортное лечение
4. Помощь в устройстве ребенка в детское дошкольное учреждение
5. Организация консультаций у врачей специалистов (невропатолога, окулиста, отоларинголога, хирурга-ортопеда, аллерголога, ревматолога, дерматолога – подчеркнуть, других вписать)________________
6. Помощь в разрешении юридических проблем, связанных с особенностями состояния здоровья ребенка
7. Моральная и психологическая помощь
8. Бесплатные лекарства
9. Другое ____________________________
99. ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПО ШКАЛЕ ОТ 1 (НИЗКАЯ) ДО 10 (ВЫСОКАЯ) НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ДЛЯ ВАС СОЦИАЛЬНЫЕ ЦЕННОСТИ
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА ОТВЕТЫ!
Уважаемые медицинские работники!
Благодарим вас за помощь, которую вы оказываете в течение длительного
времени, и надеемся на дальнейшее сотрудничество и взаимопонимание!
1. ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
1. Рост (см) ______________________
2. Вес (кг) _______________________
2. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
1. Нормальное, соответственно возрасту
2. Дефицит массы тела 1 степени
3. Дефицит массы тела 2 степени
4. Избыток массы тела 1 степени
5. Избыток массы тела 2 степени
3. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
1. Соответствует возрасту
2. Отстает (не резко выраженное отставание)
3. Отстает (резко выраженное отставание)
4. Опережает возраст
4. ЕСЛИ РЕБЕНОК ОТСТАЕТ В НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ, УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ_________________________________________
5. КРАТНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ДАННОМ ГОДУ ЖИЗНИ
1. Не болел
2. Эпизодически (2–3 раза)
3. Часто (4–5 раз)
4. Очень часто (6 и более раз)
6. КАКИЕ БОЛЕЗНИ ИМЕЛ РЕБЕНОК?
(перечислите, пожалуйста, все имеющиеся у ребенка заболевания и патологические состояния, при наличии нескольких заболеваний указать каждый случай (сколько раз].______________________________________
7. УКАЖИТЕ, КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ВЫЯВЛЕНЫ ВПЕРВЫЕ НА 15-М ГОДУ ЖИЗНИ РЕБЕНКА:______
8. СОСТОИТ ЛИ РЕБЕНОК НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ
1. Да
2. Нет
ЕСЛИ РЕБЕНОК СОСТОИТ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ, УКАЖИТЕ:
9. ПО КАКОМУ ПОВОДУ (напишите диагноз)_____________________
10. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ВЫЯВЛЕНО ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПОТРЕБОВАВШЕЕ ПОСТАНОВКИ РЕБЕНКА НА ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ?
11. ОБЩЕЕ ЧИСЛО ДИСПАНСЕРНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ РЕБЕНКА ВРАЧОМ:
__________(РАЗ)
СВЕДЕНИЯ О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА НА 15-М ГОДУ ЖИЗНИ
12. СКОЛЬКО РАЗ РЕБЕНОК БЫЛ ГОСПИТАЛИЗИРОВАН В СТАЦИОНАР В ПЕРИОД 15-ГО ГОДА ЖИЗНИ____________(РАЗ)
13. УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ ИЛИ ПРИЧИНЫ ПРИ КАЖДОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА И ОБЩУЮ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ В КАЖДОМ СЛУЧАЕ
1. ________________________________ (_____ дней)
2. ________________________________ (____дней)
3. ________________________________ (____дней)
14. ОТМЕТЬТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВСЕ ПРИВИВКИ, КОТОРЫЕ БЫЛИ СДЕЛАНЫ РЕБЕНКУ НА 15-М ГОДУ ЖИЗНИ, И ПОСТАВЬТЕ ДАТЫ
15. КАКИЕ ПРИВИВКИ НЕ БЫЛИ СДЕЛАНЫ РЕБЕНКУ ДО 15 ЛЕТ И ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ?________________________________________________
16. УКАЖИТЕ ГРУППУ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
1. Группа I – здоровый
2. Группа II – с функциональными отклонениями
3. Группа III – страдает хроническими заболеваниями, состояние компенсации
4. Группа IV – состояние субкомпенсации
5. Группа V – состояние декомпенсации
6. Ребенок-инвалид
17. УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОТНЕСЕНИЯ РЕБЕНКА КО II, III, IV ГРУППЕ ЗДОРОВЬЯ (НАПИШИТЕ)___________________________________
18. КАК ВЫ В ЦЕЛОМ ОЦЕНИВАЕТЕ СЕМЬЮ ДАННОГО РЕБЕНКА?