Ориентировочные сроки лечения больных инфарктом миокарда на этапах оказания медицинской помощи

• Специализированные кардиологические (инфарктные) бригады скорой помощи – до 1 часа.

• Отделения (блок, палаты) интенсивного наблюдения и лечения, реанимации – до 3–5 суток.

• Палаты специализированного инфарктного отделения – 2–3 недели.

• Отделения реабилитации инфарктных больных или палаты – 2–3 недели.

• Специализированный санаторий или отделения в составе кардиологического санатория – 4 недели.

Основными целями лечения больных инфарктом миокарда являются:

• устранение болевого синдрома;

• восстановление кровообращения миокарда (коронарная реваскуляризация);

• предотвращение тромбообразования в системе коронарных и других сосудистых бассейнов;

• ограничение очага некроза миокарда;

• предупреждение и скорейшее устранение нарушений сердечного ритма и проводимости и других осложнений инфаркта миокарда;

• физическая и психологическая реабилитация больных.

Неотложная медицинская помощь в острой стадии инфаркта миокарда включает, прежде всего, снятие тяжелого болевого приступа. Купирование боли очень важно не только с точки зрения облегчения состояния больного. Боль сопровождается активацией симпатической нервной системы, которая вызывает сужение сосудов, повышает нагрузку на сердце. При давящей, сжимающей боли за грудиной необходимо принять нитроглицерин без промедления сначала сублингвально (под язык) многократно с интервалом 2–3 минуты до тех пор, пока интенсивность боли не начнет существенно слабеть. Бригада скорой помощи продолжит введение нитроглицерина внутривенно, а также установит систему для внутривенного капельного введения хлорида калия в составе поляризационной смеси.

Только полное отсутствие облегчения сердечных болей, несмотря на адекватное применение нитроглицерина, оправдывает введение больному внутривенно наркотических аналгетиков. Наиболее часто для обезболивания применяют морфин, промедол, пантопон.

Всем больным, кроме тех, у кого имеются абсолютные противопоказания, на догоспитальном этапе проводят антикоагулянтную терапию в целях ограничения тромбообразования и тромбэмболических осложнений. Начинают лечение больного гепарином с создания достаточной его терапевтической концентрации в крови. Первая доза должна быть не ниже 10 000 или 15 000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном введении начинается немедленно и продолжается 4–6 часов. Помимо тормозящего действия на фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект.

Если у больного произошла остановка сердца в случае фибрилляции желудочков, восстановление сердечного ритма можно вызвать ударом по грудной клетке над областью сердца. Для этого больного укладывают на твердую поверхность, наносят удар кулаком с высоты 30 см в среднюю треть грудины, после чего начинают закрытый массаж сердца, надавливая на грудину больного в нижней трети. Если работа сердца не восстановилась, немедленно производят дефибрилляцию сердца электрическим импульсом мощностью 5000–7000 Вт. Между разрядами продолжают закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (способом рот в рот или с помощью специального мешка АМБУ). Для стимуляции запуска сердца вводят внутривенно 1 мл 1% адреналина.

После обезболивания и стабилизации гемодинамических показателей больного с инфарктом миокарда срочно госпитализируют в палату интенсивного наблюдения, лечения и реанимации кардиологического отделения. При его отсутствии больных госпитализируют в терапевтические отделения ЦРБ. Транспортировка больного осуществляется в машине скорой помощи на носилках в положении лежа. В палате интенсивной терапии больному устанавливают венозный катетер в крупную вену с расчетом на долгосрочное его использование. Так как в основе заболевания лежит тромбирование (закупорка сосуда тромбом) коронарного сосуда, решение последней задачи осуществляется с помощью тромболитической терапии, а в последнее время и хирургическими методами. Тромболитическая терапия направлена на растворение тромба и получила в настоящее время широкое распространение, причем предпочтение отдается системному тромболизису, так как он может быть осуществлен в наиболее ранние сроки (в том числе на догоспитальном этапе). Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина – стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин, с последующим расщеплением фибринового компонента тромба (растворяют тромб).

Если диагноз инфаркта миокарда установлен, больному в течение первых 6 часов необходимо проводить тромболизис (растворение тромба). Время, в течение которого начинают проводить тромболизис, не должно превышать 90 минут с момента начала заболевания. Он не показан, если не известно точное время начала инфаркта миокарда или если тромболизис не может быть проведен в первые сутки.

Показанием к тромболитической терапии считают:

• болевой сердечный приступ продолжительностью более 30 минут, сопровождающийся изменениями на ЭКГ, характерными для инфаркта миокарда;

• первые 4–6 часов инфаркта миокарда от начала приступа, но при сохранении боли, и первые 12 часов, если инфаркт миокарда не завершился и имеется «мозаичная» клиническая картина.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к тромболизисной терапии. Противопоказания к тромболизису обычно связаны с риском кровотечений.

Абсолютные противопоказания тромболизисной терапии

• Внутреннее активное кровотечение, в том числе кровотечение из желудочно-кишечного тракта на протяжении последнего месяца, предшествующего инфаркту миокарда.