Принцип5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения.В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно

26 Глава 1

ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на прошлое в следующих случаях:

• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;

• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;

• терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.

Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: "Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю" или "Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество". Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в настоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убеждений и способов поведения.

Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель которой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива.На первой же сессии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью(показывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт помогает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, каквыполнить все это. На каждой сессии терапевт предлагает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к которым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется возможность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.

Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени.Большинству пациентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки,

Введение 27

добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные проблемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные [2]

сессии в течение одного года.

Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучшений. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и модели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).

Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы.Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки обратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девушку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптивного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотерапию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии удается сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.

Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы.Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт