– пульмональный тон изгнания (выслушивается во II межреберье слева) – наблюдается при легочной гипертензии. Определяется после I тона и обусловлен отодвинутой вибрацией последней части тона, связан с открытием полулунных клапанов и колебанием стенок аорты;

2) средний систолический щелчок, который выслушивается на верхушке, в середине систолы, наблюдается при пролапсе митрального клапана.

При выслушивании сердца у каждого больного необходимо определить силу и ясность, тембр, частоту возникновения и ритм тонов, а также наличие или отсутствие шумов и их характер. Сила и ясность тонов являются наиболее важными из перечисленных показателей. У здорового человека тоны прослушиваются достаточно отчетливо и звучно над всей поверхностью сердца, однако наибольшей ясности они достигают на верхушке, в области V межреберья. Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться под влиянием различных внесердечных (тонкая грудная стенка, фиброз легких, вследствие чего сердце плотнее прилегает к грудной стенке, высокое стояние диафрагмы, что также приближает сердце к грудной стенке, или метеоризм, что создает резонанс) или сердечных (усиление сердечной деятельности при волнении, физической нагрузке, высокой температуре) факторов.

Ослабление обоих тонов сердца может наблюдаться при следующих обстоятельствах: 1) обмороке или другой форме острой сосудистой недостаточности; 2) нарушении сократительной активности миокарда (инфаркт, миокардит, кардиосклероз и т. д.); 3) различных внесердечных факторах (толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в полости перикарда). В этих случаях принято говорить о глухих или приглушенных тонах сердца. Следовательно, необходимо различать ясные тоны сердца, приглушенные и глухие. Часто отмечаются усиление и ослабление какого-либо одного тона.

Усиление I тона на верхушке сердца может быть связано с положением створок АВ-клапанов перед систолой желудочков, анатомическими особенностями клапанов и скоростью сокращения желудочков, точнее – с силой захлопывания этих клапанов.

Ослабление I тона на верхушке сердца обычно наблюдается при поражении миокарда или изменении самих клапанов, что приводит к нарушению их смыкания. Определенное значение имеют высокое стояние клапанов к моменту начала систолы желудочка, а также частота сердечных сокращений.

На изменение звучности II тона влияют скорость повышения давления в сосудах, состояние створок клапанов и расположение сосудов относительно грудной стенки. Поэтому усиление II тона на аорте наблюдается при повышении артериального давления, психическом возбуждении, сопровождающемся артериальной гипертонией, и уплотнении клапанов при атеросклерозе или сифилитическом поражении. Ослабление II тона на аорте наблюдается при нарушении сократительной активности ЛЖ, нарушении смыкания клапанов аорты.

Усиление II тона на легочной артерии наблюдается при тонкой грудной клетке и при «возбужденном сердце» у молодых людей. Среди различных патологических состояний, сопровождающихся усилением II тона на легочной артерии, можно отметить стеноз левого АВ-отверстия, при котором нарастание слабости ПЖ сопровождается ослаблением II тона. Поэтому этот симптом имеет определенное диагностическое значение. Кроме того, он может отмечаться при недостаточности ЛЖ, легочной гипертензии и при незаращении артериального протока.

Ослабление II тона выявляется при недостаточности ПЖ и редко встречающемся стенозе легочной артерии.

Изредка выявляется IV тон, который является дополнительным тоном в пресистоле и связан с сокращением предсердий. Чаще он регистрируется на фонокардиограмме и может выслушиваться как очень глухой перед I тоном. По своим звуковым характеристикам IV тон низкочастотен, чаще выслушивается у лиц старших возрастных групп, обычно в положении больного лежа.

IV тон состоит из двух частей – предсердной (неслышимой) и желудочковой, связанной с его наполнением. Принято считать, что внезапное дополнительное напряжение и вибрация клапанного аппарата являются источником слабого низкочастотного звука, обозначенного как физиологический IV тон. Наблюдается он в конце диастолы.

Патологический IV тон возникает при следующих условиях, когда создаются благоприятные моменты для его возникновения:

1) замедление предсердно-желудочковой проводимости;

2) ГЛЖ, при которой не наступает релаксация в начале диастолы;

3) поражение миокарда, когда желудочек не может быстро расшириться в фазе диастолы, в момент его заполнения.

Тембр тонов зависит от состояния клапанного аппарата и мышцы сердца. Он может быть низким, иногда – высоким, когда появляются звенящие, часто с металлическим оттенком тоны, что обычно связано с поражением клапанов.

Частота тонов меняется в широком диапазоне. Частота сердечных сокращений может измеряться по частоте возникновения тонов (считают только I тон). При этом следует помнить, что число сокращений желудочков может не соответствовать пульсу на лучевой артерии.