Ритм тонов определяется неравномерностью промежутков между ними. Если пауза между I и II тонами становится равной паузе между II и I, принято говорить о маятникообразном ритме, так как у качающегося маятника звуковые феномены возникают через равные промежутки времени. Если у такого больного имеется еще и тахикардия, то речь идет об эмбриокардии, поскольку этот ритм напоминает сердцебиение плода. Такие изменения ритма отмечаются обычно только при значительной патологии сердца. У здорового человека наблюдается правильное чередование тонов. Такой ритм называется правильным. Нарушение правильных чередований сердечных сокращений называется аритмией.

Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов. Так как они возникают одновременно и синхронно, то воспринимаются в виде только двух тонов. Если же какие-либо составные части тона будут опережать или отставать от других составных частей, то единого тона не получится. Это воспринимается как появление двух тонов вместо одного. Если они отделены друг от друга достаточно длинной паузой, то говорят о раздвоении, если же эта пауза мала – о расщеплении тона. Раздвоение или расщепление могут наблюдаться в отношении как I, так и II тона. Разделение I тона воспринимается как звуковой феномен «та-та-там», а II тона – «там-та-та».

Возникновение феномена раздвоения I тона объясняется асинхронным сокращением обоих желудочков, что приводит к неодновременному захлопыванию митрального и трикуспидального клапанов. Отмечается при гипертонии, атеросклерозе, изредка – при недостаточности клапанов аорты. Зона выслушивания патологического раздвоения достаточно велика – IV–V межреберья. Раздвоение или расщепление I тона изредка наблюдаются без патологии у молодых людей в конце вдоха или выдоха, а также после физической нагрузки. Первым при этом захлопывается двустворчатый клапан. Физиологическое расщепление I тона лучше всего выслушивается кнутри от верхушки сердца в V межреберье. Важной чертой физиологического расщепления I тона является его непостоянство. На фонокардиограмме (ФКГ) выявляется разделение на две части главного компонента I тона, причем частота и амплитуда колебаний второй части больше, чем первой. Иногда амплитуда и частота колебаний обеих частей одинаковы. Обе группы колебаний прерваны паузой, не превышающей 0,02 с.

Раздвоение или расщепление II тона довольно часто встречается в физиологических условиях и лучше всего выслушивается во II–III межреберьях слева от грудины. Физиологическое раздвоение не всегда наблюдается и зависит от дыхания и положения тела. Задержка дыхания во время выдоха вызывает исчезновение расщепления во время всего периода апноэ. На ФКГ выявляются две группы осцилляций, образующих II тон, которые отделены друг от друга паузой длительностью 0,01—0,02 с. Иногда они следуют друг за другом без интервала. Раздвоение II тона возникает при асинхронном закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Обычно отмечается запаздывание закрытия клапанов легочной артерии. Это объясняется большим притоком крови в правый желудочек во время вдоха вследствие уменьшения внутригрудного давления в этой фазе дыхания.

Патологическое расщепление или раздвоение II тона имеет тот же механизм, что у I тона. Он отличается большим постоянством, более широкой иррадиацией и возникает при запаздывании электрического возбуждения ПЖ или его механического опорожнения, а также при слишком раннем закрытии полулунных клапанов аорты. Из патологических состояний, сопровождающихся раздвоением или расщеплением тона, необходимо указать на стеноз левого АВ-отверстия, стеноз устья легочной артерии, блокаду ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).

Отдельно выделяется трехчленный ритм, обусловленный возникновением новых звуковых феноменов, а не раздвоением тонов сердца: физиологический III тон, митральный трехчленный ритм при стенозе левого АВ-отверстия и ритм галопа (табл. 2.3).

Ритм галопа, аускультативно напоминающий ритм скачущей галопом лошади, впервые был описан Шарселле в 1838 г., позднее детально изучен Буйо (1847 г.) и Потэном (1875 г.). Ритм галопа воспринимается в виде трехчленного ритма, три отдельных тона которого четко изолированы друг от друга и расположены на одинаковом расстоянии. Все тоны воспроизводятся равномерно, без обычной более длинной паузы. В большей степени звучным при этом оказывается обычно III, реже – II тон. Ритм галопа объясняется тем, что к двум обычным присоединяется III тон, располагающийся либо в конце диастолы (пресистолический галоп), либо в ее начале (протодиастолический галоп). Принято считать, что ритм галопа возникает вследствие вибрации стенки желудочка во время наполнения его кровью. Упругость стенки при этом должна быть резко сниженной. Поэтому ритм галопа всегда выявляется при резком нарушении сократительной активности миокарда, при выраженной сердечной недостаточности и других аналогичных состояниях. В зависимости от места наилучшего выслушивания, иногда различают ритм галопа левой (выслушивается в области верхушки сердца) и правой (выслушивается над нижней частью мечевидного отростка) половин сердца. Дополнительный тон обычно бывает более глухим и менее отчетливым.

Таблица 2.3

Виды трехчленного ритма

Шумы сердца – дополнительные звуковые феномены, возникающие вследствие нарушения циркуляции крови в полостях сердца, что способствует появлению завихрений (рис. 2.13).

Сердечные шумы возникают по следующим причинам:

– вследствие ускорения тока крови, как это отмечается при анемиях и тиреотоксикозе;

– при движении крови через какое-либо суженное место (рис. 2.13, б);

– при расширении в каком-либо месте на пути прохождения тока крови (рис. 2.13, в);

– если на пути движения крови возникает (имеется) перегородка, способная вибрировать, как это имеет место при сращении створок клапанов (рис. 2.13, г).

В связи с этим происхождение шумов внутри сердца и сосудов можно объяснить превращением слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный).

Шумы принято делить на функциональные и органические.