Традиционно при ПМ лечат кариозные зубы и зубы с осложненным кариесом, удаляют не подлежащие лечению зубы и их корни. Следует отметить, что в литературе мы не нашли сведений об особенностях лечения дефектов зубов кариозного и некариозного происхождения в зависимости от применяемых конструкций зубных протезов. В то же время известно, что пломбировочные материалы, которыми проводится реставрация зубов в период ПМ, существенно отличаются между собой как по прочностным характеристикам, так и по стоимости. Последний фактор крайне важен при проведении зубного протезирования в условиях программы бюджетного финансирования.

Все корни зубов, не пригодные для протезирования, подлежат удалению. Некоторые корни зубов рекомендуется оставлять для укрепления на них штифтовых зубов или культевых штифтовых вкладок, и в качестве опоры для съемных протезов (Балин В. Н. и соавт., 1995; Кобзева С. А., 2004; Марков Б. Г., 2008). Показаниями к их сохранению служит ряд моментов. Считается, что корень зуба должен выступать над десной или находиться на уровне десны, быть устойчивым, длинным, иметь здоровый пародонт. Каналы корней зубов должны быть проходимыми на всем протяжении и обтурированы до верхушечного отверстия. Требования, предъявляемые к сохранению корней, очень строги. Считается рациональным оставлять корни в зубном ряду при наибольшем поражении опорного аппарата на нижней челюсти, при несоответствии размеров челюстей, когда верхняя челюсть малого размера, а нижняя большая; если имеются резкая атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти, тяжи, дефект неба. Очень затруднительно использование корней нижних резцов, поскольку они имеют короткие и узкие каналы корней, из-за искривленности корней моляров они также малопригодны (Шайдулин М. С., Сдобнов Е. В., 1987; Костур Б. К. и соавт., 1987; Лобовкина Л.А., 2005).

Широкое применение внутрекорневых культевых вкладок, разборных культевых штифтовых вкладок при протезировании зубов съемными зубными протезами существенно расширило показания к использованию корней зубов для целей зубного протезирования и побудило врачей-стоматологов уделять лечению таких корней зубов пристальное внимание (Иорданишвили А. К., 2007).

Каждый зуб является органом, несущим определенную функцию. Удаление зуба вызывает нарушение в деятельности жевательного аппарата, в том числе височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц из-за изменения артикуляции и кинематики нижней челюсти, а также может вести к изменению высоты прикуса. Поэтому удаление каждого зуба рассматривается стоматологами при ПМ строго обоснованно с учетом возможной перестройки опорного аппарата при зубном протезировании. Обычно удалению подлежат зубы с наличием патологического процесса в периапикальном или маргинальном пародонте не поддающемся лечению, а также зубы с поражением опорного аппарата более чем на 1/2 длины корня зуба (Орехова, Л.Ю., 2009). Зубы с патологической подвижностью второй и третьей степени, с наличием околоверхушечных хронических очагов (гранулема, кистогранулема, киста и др.), даже если каналы корней хорошо запломбированы пломбировочным материалом, подлежат удалению. Исключение составляют зубы пациентов, которым проводится активная периапикальная терапия (Ковалевский А. М., 2008). Подлежат удалению зубы с поражением опорного аппарата на 1/2 и более, если их невозможно соединить в блоки за счет зубов с более сохраненным опорным аппаратом. Зубы с поражением опорного аппарата на 1/2 и более также подлежат удалению, если они расположены в зубном ряду около зубов с более сохраненным опорным аппаратом (Цимбалистов А. В. и соавт., 1995; Толмачев И. А., 2009). Вместе с этим необходимо отметить, что своевременно проведенное комплексное лечение генерализованного пародонтита средней и тяжелой тяжести в большинстве случаев в период от 3 до 6 месяцев после лоскутной операции позволяет существенно улучшить состояние опорного аппарата зубов и сохранить их для целей зубного протезирования (Цимбалистов А. В., 1998; Ковалевский А. М., 2008).

Обычно рекомендуется в период ПМ удалять одиночно стоящие зубы на верхней челюсти, так как они являются помехой в фиксации протеза, мешают созданию замыкающего клапана (Танрыкулиев П. Т., 1984; Чижов Ю. В., 2005; Шторина А. А., 2009). На нижней челюсти из-за небольшой площади протезного ложа и наличия на границе зубного протеза подвижного языка, условия для фиксации полного съемного протеза затруднены. Вот почему в специальной литературе рекомендуется любой зуб, даже с подвижностью второй степени, на какой-то определенный промежуток времени сохранять, для лучшей фиксации и стабилизации зубного протеза. Хотя в последнее время из-за широкого использования дентальных имплантатов показания к удалению зубов в период ПМ расширяются (Циколия З. Г., 2006; Шелковский В. Н., 2004; Макарьевский И. Г., 2009).

Следует также отметить, что аномально расположенные зубы, нарушающие эстетический вид и препятствующие протезированию, а также ретинированные и дистопированные зубы, мешающие зубному протезированию или вызывающие болевые ощущения, подлежат удалению. Если же они не мешают протезированию зубов, окружающие ткани не воспалены и нет болевых ощущений, их можно не удалять, но врач-стоматолог-ортопед обязательно указывает об этом в амбулаторной медицинской карте пациента (Федоров Ю. А., 2003; Андреищев А. Р., 2007).

При ПМ депульпирование зубов проводят по протетическим показаниям или выполняют эндодонтическое лечение корневых каналов зубов по поводу осложненного кариеса (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Экстирпация пульпы показана при гиперестезии твердых тканей зубов, необходимости сошлифовывания массивного слоя твердых тканей зуба при его препарировании под пластмассовую, цельнолитую, металлокерамическую, металлопластмассовую или цельнокерамическую (безметалловую) коронку. К депульпированию прибегают при возникновении острых воспалительных осложнений со стороны пульпы после терапевтических ПМ, наличии наклонных и лабиально выступающих зубов, особенно если они используются под опору для несъемного зубного протеза. В некоторых случаях депульпирование показано для устранения несоответствия между вне– и внутриальвеолярной частью зуба, что снижает его функциональную перегрузку. Нередко приходится депульпировать зубы, наклоненные в сторону дефекта, для создания параллельности стенок опорных зубов. Важно подчеркнуть, что депульпирование зубов по протетическим показаниям в период ПМ относят к специальным терапевтическим мероприятиям при подготовке пациента к зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Имеются сообщения

об использовании витальных зубов как опоры современных конструкций несъемных зубных протезов (Большаков Г. П., 1999; Иорданишвили А. К., 2009), однако, как указывают сами авторы, такой подход не гарантирует отсутствия воспалительных изменений со стороны пульпы зуба, которые обозначают как «синдром постодонтопрепарирования» (Большаков Г. П., 1999; Чурилов Л. П., 2006).

Сохранение витальных зубов требует соблюдения протоколов одонтопрепарирования с использованием силиконовых шаблонов для контроля удаляемых твердых тканей зубов. Многие авторы для профилактики возникновения осложнений со стороны пульпы зуба применяют различные защитные средства в виде десенситайзеров, временных коронок, специальных материалов для временной фиксации несъемных протезов и лаков-адгезивов (Гаража С. Н., 2001; Теплов Е. В., 2005).

Говоря об эндодонтическом лечении зубов при проведении подготовительных мероприятий перед протезированием, необходимо отметить, что в 15,7-28,8 % случаев периапикальные очаги возникают как осложнение лечения воспаления пульпы зуба или депульпирования (Ковалевский А. М., 2009). Таким образом, депульпирование может влиять на исходы протезирования в непосредственном или отдаленном периоде. Безусловно, качество эндодонтического лечения зубов в период проведения подготовительных мероприятий перед протезированием, также будет влиять на исход ортопедической реабилитации.