Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания имеет много лиц. Вопреки объединяющей патогенетической составляющей СДВГ – нарушению самоконтроля – у разных детей, в разном возрасте, в разных социальных контекстах он будет проявляться очень по-разному и приводить к разным последствиям.

Прежде всего следует отметить, что поведение ребенка с СДВГ очень вариабельно, непостоянно, и в разных средах один и тот же ребенок может вести себя очень по-разному. Это вполне понятно с точки зрения патогенеза – поскольку поведение ребенка контролируется не внутренними правилами, а является реакцией на внешние стимулы и факторы «здесь и сейчас», в зависимости от комбинации этих стимулов и факторов поведение ребенка будет очень разным: в одной среде симптомы СДВГ будут сильно выражены и поведение ребенка будет «проблемным», а в другой нет.

Чем меньше ограничений и требований накладывает среда на поведение ребенка, тем менее проблемным будет поведение ребенка: отсюда и трудности в классе на уроке, и порой никаких серьезных проблем на игровой площадке. Чем более интересной и «стимулирующей» будет среда, тем больше ребенок будет сфокусирован и заинтересован, а соответственно и меньше создаст проблем. Именно поэтому дети с СДВГ могут часами играть в компьютерные игры или смотреть что-то интересное по телевизору, не испытывая никаких затруднений с сосредоточением внимания и не создавая значительных проблем своим поведением другим. Поэтому неудивительно, что родители порой не в силах устоять перед соблазном разрешить ребенку проводить много времени за компьютерными играми или перед телевизором – «хотя бы в доме тихо!». А несосредоточенность ребенка за уроками они иногда воспринимают не как проявление неспособности сконцентрировать внимание («ведь телевизор смотрит он сосредоточенно!»), а как проявление лени и нежелания учиться. Поведение становится менее проблемным в ситуации немедленного вознаграждения/наказания, при дополнительном напоминании правил и помощи в самоорганизации со стороны взрослых. Таким образом, можно сказать, что проблемное поведение и симптомы СДВГ будут проявляться меньше при определенных условиях: новая, интересная и «стимулирующая» среда, индивидуальное внимание взрослого, немедленное подкрепление. В таких ситуациях ребенок с СДВГ может в целом мало чем отличаться от других детей. И наоборот, противоположные характеристики среды, а также такие факторы, как усталость ребенка, плохое настроение, скучное, монотонное, неинтересное задание будут создавать предпосылки к манифестации дефицита самоконтроля у ребенка и приводить к проявлениям проблемного поведения.

Такая вариабельность симптомов СДВГ приводит иногда к противоречиям в оценке наличия у ребенка расстройства как специалистами, так и родителями. Так, на консультации у врача, где новая среда, внимание один на один и т. д. – ребенок может не проявлять никаких симптомов СДВГ, и врачи ошибочно считают, что «все в порядке, а проблемы у родителей, так как они предъявляют завышенные требования к ребенку». Может возникнуть конфликт между учителями и родителями, так как проблемное поведение нередко ярко выражено на уроке и значительно менее заметно дома. Похожие разногласия в восприятии ребенка возникают порой между мужем и женой. Отец, который приходит домой поздно и не делает с ребенком домашних заданий, может не видеть проблем в поведении и обвинять мать и учителей в излишней тревожности или в том, что они слишком много хотят от ребенка.

Выделение подтипов отображает тот клинический факт, что у разных детей симптомы расстройства выражены по-разному, иногда одна группа симптомов может быть значительно более выраженной, чем другая. В диагностической классификации DSM-IV выделяют три подтипа расстройства на основе наличия или отсутствия симптомов из групп гиперактивности-импульсивности и дефицита внимания. В классификации МКБ-10 не допускается существование «неполных» подтипов СДВГ с наличием лишь отдельных групп симптомов, и диагностические критерии гиперкинетического расстройства в данной классификации соответствуют диагностическим критериям только комбинированного подтипа по DSM-IV. Мы будем использовать классификацию DSM-IV.

Дети с разными подтипами СДВГ имеют разные клинические характеристики, в частности, слегка различающиеся профили коморбидных расстройств и различный риск развития вторичных проблем.

По данным исследований (Faraone, Biederman, Weber, 1998), дети с комбинированным подтипом имеют более высокие показатели коморбидных расстройств поведения, а также тревожных расстройств и депрессии. По сравнению с ними дети, которые имеют подтип с доминирующей невнимательностью, имеют похожие показатели тревожных расстройств и депрессии, но гораздо более низкие показатели коморбидных расстройств поведения. Для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью характерны высокие показатели экстернализованных расстройств, но более низкие – тревожных расстройств и депрессии. Для детей с комбинированным подтипом и подтипом с доминирующей невнимательностью характерны более высокие показатели проблем с учебой, чем для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью.

Таким образом, можно сделать вывод, что синдром гиперактивности-импульсивности больше связан с риском развития проблем с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением, а синдром дефицита внимания – с тревожными расстройствами, депрессией и проблемами с учебой. Из всех подтипов самым тяжелым является комбинированный, который прогностически связан с развитием проблем, характерных для двух других групп.

Несколько отличны и общие данные. Так, распространенность комбинированного подтипа в группах мальчиков и девочек составляет 3:1, а подтипа с доминирующими нарушениями внимания 1:1, общая распространенность тоже отличается – первый подтип встречается в 3–4 раза чаще (Barkley, 1996. С. 91).

В настоящее время ведется научная дискуссия относительно того, являются ли подтипы СДВГ (более всего эта дискуссия касается подтипа с доминирующим дефицитом внимания) формами одного расстройства, или это разные по природе расстройства. Так, Barkley (1996. С. 86–92) выдвинул гипотезу о том, что третий подтип (с доминирующим дефицитом внимания) является другим психиатрическим расстройством, которое характеризуется:

• нарушением способности фокусировать внимание и «регистрировать входящую информацию» (в отличие от трудностей с удержанием внимания при СДВГ) – эти дети словно находятся в «когнитивном тумане», они «полуприсутствуют», «летаргичны», не до конца осознают то, что происходит вокруг;