Шрифт:
Что касается возможных механизмов коморбидности, то можно рассматривать по крайней мере несколько:
1. Один этиологический фактор вызывает два расстройства (например, органическое поражение центральной нервной системы приводит к СДВГ и расстройству развития экспрессивной речи, или одни и те же генные и вызванные ими биохимические нарушения вызывают как синдром Жилля де ля Туретта, так и СДВГ).
2. Коморбидное расстройство является следствием, осложнением СДВГ и его вторичных проблем (расстройство поведения, депрессия, социальная фобия). Возможно также объединенное действие этих двух факторов.
3. Два разных этиологических фактора присутствуют одновременно и вызывают два разных психиатрических расстройства (например, генетический фактор обусловливает развитие у ребенка СДВГ, а злоупотребление матерью алкоголем во время беременности – легкую умственную отсталость).
Впрочем, какими бы ни были научные гипотезы, которые объясняют высокий индекс коморбидных расстройств при СДВГ, существуют очень важные, обусловленные ими клинические выводы: при СДВГ всегда нужно активно искать коморбидные расстройства, они часто определяют прогноз в отношении ребенка в большей степени, чем сам СДВГ. При других расстройствах необходимо всегда помнить о возможности СДВГ, который часто скрывается за маской сопутствующих проблем. Терапия должна быть направлена как на СДВГ, так и на коморбидные расстройства и быть специфической в каждом случае.
Гендерные особенности
Для СДВГ характерны определенные гендерные различия как в презентации симптомов, наличии вторичных проблем и сопутствующих расстройств, распространенности подтипов, так и в отношении клинических последствий, диагностики и терапии. Как уже упоминалось, долгое время считалось, что СДВГ является расстройством исключительно мальчиков, и только исследования, проводимые на протяжении двух последних десятилетий (Gaub, Carlson, 1997; Nadeau, Littman, Quinn, 1999; Nadeau, Quinn, 2002), показали, что у девочек оно в действительности распространено гораздо шире, чем казалось: в клинической популяции соотношение мальчиков и девочек с СДВГ находится в пределах от 9:1 до 6:1, при обследованиях в общей популяции – 3:1. Собственно, стереотип восприятия СДВГ как специфического расстройства мальчиков приводит к тому, что у девочек СДВГ часто не выявляется и соответственно им не оказывается надлежащая помощь, при том что последствия расстройства для них могут быть так же серьезны.
В приведенной ниже таблице подытожены данные исследований относительно гендерных отличий при СДВГ (Arcia, Conners, 1998; Gaub, Carlson, 1997; Biederman, Faraon, Mick et al., 1999).
Девочки
• Наблюдается больше вторичных осложнений по механизму интернализации – депрессия, социальная фобия, другие тревожные и соматоформные расстройства, проблемы с низкой самооценкой и т. п.
• Симптомы СДВГ проявляются менее экстернализованно и на первый план выходят симптомы невнимательности, проблемы с организацией деятельности, трудности в общении, проблемы с учебой. Трудности в социальных отношениях чаще приводят к социальной изоляции, преимущественно вербальной и косвенной агрессии в отличие от прямой физической агрессии у мальчиков.
• Чаще диагностируется подтип с доминирующей невнимательностью – соответственно чаще присутствуют сопутствующие расстройства школьных навыков и интеллектуальная недостаточность.
Мальчики
• Наблюдается больше вторичных осложнений по механизму экстернализации – агрессивное и антисоциальное поведение.
• Симптомы СДВГ экстернализованы – гиперактивность, импульсивность, проблемное поведение более заметно и, возможно, поэтому их родители чаще обращаются за помощью. Проблемы в социальных отношениях чаще решаются с помощью агрессивного поведения – соответственно родители обращаются за психиатрической помощью скорее потому, что больше обеспокоены агрессивным поведением, чем симптомами СДВГ.
• Чаще встречается комбинированный подтип, наблюдаются сопутствующие расстройства в форме агрессивного и антисоциального поведения.
Разумеется, это лишь статистические отличия, выявленные при сравнении больших групп детей. В действительности между девочками и мальчиками с СДВГ много общего. При этом у каждого ребенка независимо от пола свой индивидуальный вариант расстройства. Статистические гендерные различия не должны превратиться в еще один стереотип, который будет заслонять реальную индивидуальность каждого ребенка.
Проявления этого расстройства различны в разные возрастные периоды развития человека. Об этом подробнее говорится в следующем разделе.
Выводы
• СДВГ является полиморфным расстройством, которое имеет много проявлений.
• СДВГ характеризуется ситуативной вариабельностью, изменчивостью симптомов – и это обусловливает частые разногласия в восприятии проблем ребенка.
• В диагностической классификации DSM-IV выделяют три подтипа СДВГ, хотя до сих пор ведутся дискуссии о том, являются ли разные подтипы проявлением одного расстройства или скорее отдельными нозологическими единицами.
• С точки зрения клинической и прогностической ценности можно выделять разные по степени тяжести формы СДВГ: легкую, умеренную и выраженную.
• СДВГ часто приводит к развитию вторичных проблем – поведенческих, социальных, академических; однако наличие или отсутствие этих проблем обусловлено не только СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением, поддержкой, которую он получает, или, наоборот, ее отсутствием. Главные этиологические факторы СДВГ – биологические, а главные прогностические – социальные.
• СДВГ является расстройством с высоким индексом коморбидности, то есть наличия сопутствующих психиатрических расстройств. Об этом следует помнить в клинической практике, учитывая важность своевременного выявления и адекватной терапии коморбидных расстройств у детей с СДВГ.
• СДВГ у девочек часто бывает скрытым, проявляется несколько иначе, чем у мальчиков, однако не менее нуждается в соответствующем клиническом внимании и адекватной терапии.
Возрастная динамика СДВГ