Сила самовнушения. Как наш разум влияет на тело. Наука и вымысел

Аннотация

Можно ли победить болезнь силой мысли? Этот вопрос только кажется простым. Общеизвестно, что тему «исцеляющего разума» крепко оседлали гуру, хилеры и прочие шаманы; по логике, в силу одного этого обстоятельства серьезные ученые не могут снисходительно относиться к «нетрадиционной медицине».

Но вот парадокс: именно серьезные ученые, видные представители многих областей науки, экспериментально доказали, что мысль, эмоция, вера способны принести самую что ни на есть реальную пользу здоровью: снять симптомы недуга, повысить иммунитет, снизить риск тяжелого заболевания…

Эта книга – путеводитель по широкому полю идей, от гипноза до медитации, от плацебо до позитивной визуализации. Опираясь на результаты новейших исследований, Джо Марчант очищает эти идеи от лженаучной шелухи – и знакомит читателя с основанными на них методами самоисцеления, которые действительно работают.

Jo Marchant CURE: A JOURNEY INTO THE SCIENCE OF MIND OVER BODY Азбука Бизнес® * * * Моим родителям Джиму и Диане Марчант. Спасибо, что научили меня думать, сомневаться и вникать От автора В этой книге отражены опыт и знания многих ученых и пациентов. Не все эти люди здесь названы, но я бесконечно признательна каждому из них. Те цитаты, которые не снабжены сносками, взяты из моих личных бесед с пациентами и практикующими специалистами. Те, что имеют ссылки, – приведены из моих интервью или других печатных источников; последние отмечены в тексте и примечаниях. Из этических соображений в некоторых случаях использованы вымышленные имена без фамилий. Если имя указано полностью, оно подлинное. (Исключениями являются Давиде в 1-й главе и Фена в 10-й – это имена реальных людей.) Введение Дело было прошлым летом. Как-то будничным утром я гуляла с ребенком в местном парке. Отрадная картина из жизни южного Лондона: детвора плещется в фонтанах и играет в футбол на траве. Я устроилась на бортике песочницы, рядом с двумя другими мамами. Вооруженные кремом для загара и рисовыми кексами, мы наблюдали, как наши дети орудуют разноцветными пластмассовыми совками и строят кривобокие песчаные замки. Одна из женщин, с которой я только что познакомилась, – симпатичная и подтянутая – рассказывала о том, как гомеопатия излечила ее от давней изнуряющей экземы. «Я люблю гомеопатию», – заявила она. Мне как ученому пришлось возразить. Гомеопатия, по сути, это вода (или сахарные пилюли) в красивых бутылочках – все активные вещества в этих снадобьях разведены до пропорций, в которых не сыщешь и молекулы исходных веществ. «Но в них же, в этих гомеопатических средствах, ничего нет», – сказала я. Моя новая знакомая посмотрела на меня укоризненно. «Ничего измеримого», – ответила она, как будто я туповата и не понимаю, что целебные свойства обусловлены некой мистической сущностью, недоступной ученым. И я подумала, что двумя этими словами она выразила суть одного из главных философских споров в современной медицине. На одной стороне – адепты традиционной западной медицины. Это рационалисты и редукционисты, опирающиеся на материальный мир. Их парадигма гласит, что организм подобен машине. Мысли, верования и эмоции, как правило, не фигурируют в лечении физического недуга. Когда ломается машина, с ней не вступают в разговоры. Врачи прибегают к физическим методам – сканированию, анализам, лекарствам, хирургическому вмешательству – для диагностики неисправности и починки сломанной детали. На другой стороне находятся, скажем так, все остальные – поборники древней, альтернативной и восточной медицины. Нематериальное в этих холистических направлениях главенствует над материальным, люди – над болезнями, субъективные переживания и верования – над данными объективного исследования. Вместо того чтобы выписывать лекарственные препараты, терапевты воздействуют на неосязаемые энергетические поля, прибегая к акупунктуре, духовным практикам и системе рейки. Сторонников гомеопатии не волнует, что в их снадобьях нет ни следа активных веществ, так как они верят в наличие тончайшей «памяти» о лекарстве. Традиционная медицина еще сохраняет ведущие позиции на Западе, но миллионы людей обращаются к альтернативной. В Соединенных Штатах чудеса духовного целительства и рейки систематически обсуждаются в телевизионных новостях. К вспомогательной, или альтернативной, медицине в той или иной ее форме прибегает 38 % взрослых (62 %, если в статистику включить молитвы). Они ежегодно тратят на это около 34 миллиардов долларов {1} и совершают 354 миллиона визитов к соответствующим специалистам (против 560 миллионов первичных визитов к врачам общей практики) {2} . В Лондоне, где я живу, у матерей есть обычай надевать младенцам янтарные бусы, которые якобы снимают боль при прорезывании зубов. Разумные, образованные женщины отказываются от важнейших прививок для своих детей и, как моя подруга, обращаются к методам, не имеющим никакого научного смысла. 1 Nahin, R. L. et al. National Health Statistics Reports , no. 18, July 2009. См.gov/files/nhsrn18.pdf. В этом отчете приведены цифры, отражающие практику вспомогательной и альтернативной медицины (САМ) в 2007 г. Статистики в отношении молитв нет. В предыдущем отчете, 2002 г., влияние молитв на здоровье учитывалось особо – было найдено, что в целом 62 % взрослых прибегали к той или иной разновидности САМ (36 % без учета молитв). Barnes, P. M. et al. National Health Statistics Reports , no. 343, May 2004. См. http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad343.pdf. Отчет со статистикой за 2012 г. был опубликован в 2015 г., но не содержал сведений о расходах. При более узких, чем в предыдущих опросах, дефинициях он показал, что в 2012 г. к САМ прибегало 34 % взрослых. Clarke, T. C. et al. National Health Statistics Reports , no. 79, 10 February 2015. См. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr079.pdf. 2 National Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Summary Tables . См.Приведена статистика за 2010 г. Неудивительно, что ученые дают сдачи. Профессиональные скептики по обе стороны Атлантики – разоблачители вроде Джеймса Рэнди и Майкла Шермера, ученые-блогеры типа Стивена Зальцберга и Дэвида Горски, биолог и писатель Ричард Докинз – агрессивно ниспровергают религию, лженауку и особенно альтернативную медицину. Опубликованная в 2009 году книга «Обман в науке» («Bad Science»), в которой эпидемиолог Бен Голдакр клеймит тех, кто злоупотребляет наукой и делает необоснованные заявления медицинского толка, разошлась в 22 странах в количестве более полумиллиона экземпляров. В бой вступили даже комики от Тима Минчина до Дары О’Бриэна, которые шутят во имя рационального мышления и высмеивают нелепость методов вроде гомеопатии. Их сторонники противостоят натиску иррационализма собраниями, статьями, протестами и тем, что научный журналист Стив Зильберман называет «заклинаниями на песке» {3} , имея в виду, например, петицию к министерству здравоохранения против расходов на гомеопатические средства, подписанную сотнями британских врачей. Клинические испытания показывают, что большинство альтернативных средств не лучше плацебо (фиктивных лекарств), и скептики утверждают, что люди, которые ими пользуются, обмануты. Многие считают, что эти фиктивные средства следует запретить. Все, что нужно в здравоохранении, обеспечивается традиционными средствами с научно доказанной эффективностью. 3 Silberman, S. The Journal of Mind-Body Regulation 2011; 1: 44–52. На момент написания гомеопатия еще поддерживается государственной службой здравоохранения в некоторых районах Великобритании. См.available [в доступе с 30 апреля 2015]. Я обеими руками за рациональное мировоззрение. Я страстно верую в науку, имея ученую степень в генетике и микробиологии и проведя за изучением клеток три года в лондонской больнице высшей категории. Я считаю, что при правильной постановке вопросов все имеющееся в природе доступно научному анализу, а те лекарственные препараты, на которые мы полагаемся, подлежат тщательной проверке. Скептики правы: если мы отвергнем науку и примем желаемое за действительное, то скатимся в темные века – начнем топить ведьм, практиковать кровопускание и молиться, чтобы Господь избавил нас от чумы. Но я сомневаюсь, что дело решится простым отказом от альтернативной медицины. Работая научным журналистом, я встречаю не только тех, кого излечила современная медицина, но и тех, кому она не помогла: больных с нарушением пищеварения или усталостью, у которых не найдено «настоящей» патологии; людей с хроническими болями и депрессией, которым назначают все большие дозы аддиктивных и обладающих побочными эффектами препаратов, не влияющих на первопричину; раковых больных, получающих курсы агрессивного лечения даже в случаях, когда не приходится надеяться на продление жизни. И я систематически натыкаюсь на научные открытия – иногда сенсационные, но чаще похороненные в специальных журналах, – которые показывают, что нематериальные методы могут приносить вполне материальную пользу. Те пациенты, которых перед операцией погружают в гипнотическое состояние, реже страдают от осложнений и быстрее выздоравливают. Медитация запускает внутриклеточные изменения на молекулярном уровне. И как мы увидим в первой главе, если средство не лучше плацебо, то это не означает его бесполезности. Простая вера в то, что вам дали действенное лекарство, способна произвести разительный биологический эффект. Мои знакомые мамы, пользующиеся янтарными браслетами и гомеопатическими шариками, ничуть не глупые и не темные: они на себе убедились, что это помогает. Итак, хотя я согласна с тем, что сторонники альтернативной медицины обмануты разговорами о водной памяти и целебных энергетических полях, я не считаю, что всецело правы и скептики. Я взялась за эту книгу, задавшись вопросом: не упускают ли они вместе с традиционными медиками жизненно важную составляющую телесного здоровья? Такое упущение, быть может, способствует росту хронических заболеваний и направляет к специалистам альтернативной медицины миллионы разумных, просвещенных людей. Я говорю, конечно, о сознании. Случалось ли вам ощутить прилив адреналина, чудом избежав автомобильной аварии? Воспрянуть духом от одного только голоса любимого человека? Испытать тошноту при виде личинок в отходах? Если да, то вы знаете, сколь сильно влияет умственная деятельность на тело. Информация о душевном состоянии постоянно помогает организму адаптироваться к условиям, пусть даже мы этого не осознаем. Если мы видим голодного хищника или приближающийся грузовик, то организм готовит себя к тому, чтобы поскорее убраться с дороги. Если нам говорят, что сейчас подадут еду, то мы подготавливаемся к приятным, расслабляющим чарам пищеварения. Все это мы знаем. Однако стоит речи зайти о здоровье, как традиционные наука и медицина склоняются игнорировать или преуменьшать влияние сознания на тело. Принято считать, что такие негативные состояния психики, как стресс и тревога, способны причинить отдаленный вред здоровью (хотя несколько десятилетий тому назад активно оспаривалось даже это). Но мысль о том, что возможно обратное, что эмоциональное состояние способно предотвратить болезнь, а сознание обладает «целительной силой», считается крайне сомнительной. В разрыве между сознанием и телом, типичном для западной медицины, обычно винят французского философа Рене Декарта. Древние лекари, располагавшие мало чем помимо плацебо, отлично знали о взаимосвязи сознания и тела. Древнегреческий врач Гиппократ, которого часто называют отцом медицины, откровенно говорил о «естественной внутренней целительной силе», а врач второго века Гален считал, что «уверенность и надежда превыше всяких лекарств» {4} . Однако в семнадцатом веке Декарт определил различие между двумя основополагающими формами материи: материальными, как тело, предметами, которые можно изучить научными методами, и нематериальным духом, который, по его мнению, является Божьим даром и недоступен научному анализу. Хотя эти формы могут сообщаться (Декарт полагал, что через эпифиз), он сделал вывод об их независимом существовании. Когда мы умираем и лишаемся тела, самодостаточный дух продолжает жить. 4 Dunn, P. M. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition 2003; 88: F441–F443. Большинство современных философов и нейрофизиологов отвергают эти представления о дуализме сознания и тела. Они считают, что всякое состояние мозга – каждая физическая конфигурация нейронов, – по сути, связано с конкретной мыслью или состоянием сознания, и они нераздельны. Декарт тем не менее оказал серьезнейшее влияние на дальнейшее развитие науки и философии. Субъективные переживания и мысли по сей день считаются не такими научными – менее доступными для тщательного исследования и даже менее «реальными», – как физические, измеримые явления. А в медицине прогресс расправился с сознанием даже надежнее, чем в ходе философских дебатов. Ученые создали диагностические инструменты: микроскоп, стетоскоп и манжету для измерения кровяного давления; в Париже в девятнадцатом веке начали выполнять аутопсию. До этого врачи диагностировали заболевания, опираясь на симптомы в описании пациента; теперь они смогли делать выводы, исходя из видимых структурных изменений. Болезнь перестала определяться субъективными переживаниями больных, на смену им пришло физическое состояние организма. Дошло до того, что если пациент чувствовал себя больным, а врач не находил нарушений, то недуг не считали фактическим заболеванием. Следующий отход от субъективных ощущений случился в 1950-х с появлением рандомизированных проконтролированных испытаний. Во избежание индивидуальной предвзятости при тестировании новых видов лечения ни доктора, ни пациенты не знают, какой дается препарат, а результаты анализируются при помощи техник скрупулезного статистического исследования. Ненадежный человеческий опыт был заменен суровыми цифрами. Эта идея считается одной из важнейших в современной эпохе. Врачей, вооруженных объективным методом определения действенности лечения, уже не провести сомнительной практикой. В общем и целом современный материалистический подход привел к почти чудесным результатам. Мы располагаем антибиотиками для борьбы с инфекцией, химиотерапией для борьбы с раком и вакцинами для защиты детей от смертельных болезней – тех же полиомиелита и кори. Мы умеем пересаживать органы, владеем внутриутробной диагностикой синдрома Дауна, а ученые работают над стволовыми клетками, которые позволят восстанавливать глаза, сердце и мозг. Но данная парадигма оказалась менее успешной в борьбе с комплексными проблемами вроде депрессии и боли. Не предотвратила она и рост таких хронических заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, диабет и деменция. И это привело к тому, что врачи и ученые проигнорировали в устройстве организма многое, что кажется здравым большинству обычных людей. Чрезмерная сосредоточенность на материальном – измеримом – пустила побоку более тонкие эффекты сознания. Из-за этого слепого пятна представление о целительной силе мыслей и верований присвоили все желающие – от любителей выдавать желаемое за действительное до циничных торгашей. Научные данные либо игнорируются, либо чудовищно искажаются. Литература о самопомощи, веб-сайты и блоги проталкивают непомерно преувеличенные заявления: разрядка эмоционального конфликта лечит рак (Райк Хамер, основоположник «Новой немецкой медицины» – GNM); сознание управляет ДНК (клеточный биолог Брюс Липтон в своем бестселлере «Биология веры» [ «The Biology of Belief»]); заболевания не поражают организм с гармоничными мыслями (Ронда Берн в феноменальной, разошедшейся многомиллионным тиражом книге «Тайна» [ «The Secret»]). Сознание продается как панацея, способная излечить нас без всяких усилий с нашей стороны, помимо приверженности взгляду на мир через розовые очки. Таким образом, целительная сила сознания – или отсутствие таковой – стала главным камнем преткновения в более широкомасштабной борьбе с иррациональным мышлением. Беда в том, что чем активнее скептики разят логикой дикие утверждения, тем больше они отчуждают тех, кого хотят переубедить. Отрицая то, что большинству людей кажется очевидным – влияние сознания на здоровье и подчас неоспоримую эффективность альтернативной медицины, – они снижают доверие к науке, а то и вызывают сознательное пренебрежение ею. Если ученые говорят, что эти средства бесполезны, то это лишь показывает, сколь многого они не знают. Что, если попробовать другой подход? Спасем ли мы сознание из когтей лженауки, признав его влияние на здоровье? В процессе написания этой книги я путешествовала по миру, знакомясь с самыми новаторскими исследованиями в этой области. Моя задача заключалась в поиске ученых, которые плывут против течения, изучают воздействие сознания на организм и применяют эти сведения в лечебной практике. На что способно сознание? Как оно работает и почему? И чем нам пригодятся эти новейшие открытия? Мы начнем с примера, наверное, чистейшего влияния сознания на организм – эффекта плацебо – и ученых, изучающих подлинные последствия приема таблеток. После этого мы познакомимся с удивительными способами, позволяющими втянуть сознание в борьбу с болезнью, начиная с гипноза, замедляющего перистальтику, до обучения иммунной системы реагированию на запахи и вкус. Мы также узнаем, как правильные слова ухаживающего лица влияют на надобность в операции – и даже на продолжительность жизни. Вторая часть книги выходит за рамки сиюминутного эффекта мыслей и верований; в ней рассматривается предрасположенность к заболеваниям как таковая и обусловленная состоянием сознания на протяжении жизни. Мы навестим специалистов, занимающихся сканированием мозга и анализом ДНК с целью установить, оказывают ли оздоравливающий эффект сознательно-телесные терапии от медитации до биологической обратной связи. Мы также попробуем разобраться, как восприятие окружающего мира влияет на наши телесные структуры вплоть до активности генов. По ходу изложения мы коснемся и ограничений, присущих психологическим уловкам и методам лечения. Чего сознание не может? В каких случаях холистические целители заходят слишком далеко? И что происходит, когда сознание ухудшает положение дел? Работа над этой книгой завела меня дальше, чем я предполагала: от игры в снежки в виртуальном ледовом каньоне до омовения с паломниками в Лурдском святилище. Меня вдохновили как открытая мною наука, так и врачи и ученые, сражающиеся на всех уровнях – практическом, экономическом и философском – за воссоединение сознания и тела. Но больше всего меня тронули пациенты и участники испытаний, с которыми я познакомилась, их мужество и достоинство перед лицом страданий. От них и многих других я в итоге узнала, что сознание не панацея. Иногда оно оказывает на организм поразительный и молниеносный эффект. Иногда выступает важным, но незаметным фактором среди многих, обеспечивая здоровье в перспективе, – как диета или гимнастика. Иногда же оно вообще не влияет. Пока мы еще не знаем всего. Но я надеюсь, что эта книга убедит скептиков пересмотреть факты, мимо которых они, быть может, проходят. Моей же подруге из песочницы я скажу следующее: нам больше незачем отказываться от поиска доказательств, от рационального мышления ради той пользы, что дают целебные свойства сознания. Наука пришла на помощь. Давайте ее выслушаем. Глава 1. Фикция Почему помогает пустышка За несколько месяцев до своего второго дня рождения Паркер Бек из Бедфорда, штат Нью-Хэмпшир, казался здоровым и веселым малышом. Затем он начал отчуждаться от мира. Паркер перестал улыбаться, говорить и реагировать на родителей. Ночами он часто просыпался со странными писклявыми криками и приобрел привычку кружиться волчком и бить себя по голове. Его родители Виктория и Гэри обратились к врачу и услышали страшные слова: у сына налицо классические признаки аутизма. Вопреки их стараниям обеспечить сыну лучшее лечение, состояние Паркера ухудшалось до апреля 1996 года, когда ему исполнилось три года. Тут случилось нечто невероятное. У Паркера, как часто бывает при аутизме, нарушилось пищеварение, в том числе развилась хроническая диарея. Виктория отвела его на прием к Кэроли Хорват, гастроэнтерологу из Университета Мериленда. По рекомендации Хорвата Паркера подвергли обычному диагностическому исследованию – эндоскопии, в ходе которой в кишечник вводится гибкая трубка с камерой на конце. Само исследование не выявило ничего особенного, но Паркер начал стремительно выздоравливать чуть ли не тем же вечером. Работа кишечника улучшилась, сон стал крепким. И он снова начал общаться: улыбался, поддерживал зрительный контакт и, будучи раньше почти немым, вдруг начал называть картинки на карточках и впервые за год произнес «мама-папа». За ярлыком аутизма скрывается широкий круг расстройств с нарушением речи и социального взаимодействия, в Соединенных Штатах им страдают около полумиллиона детей. Развитие одних нарушено с рождения; другие, как Паркер, кажутся здоровыми, но потом регрессируют. Огромную роль может сыграть образовательная и поведенческая терапия (для детей и родителей), но эффективного средства нет. Внезапное преображение Паркера показалось Виктории чудом. Она убедила стационар описать проведенную эндоскопию во всех подробностях, вплоть до дозы анестетика. Методом исключения она пришла к выводу, что на симптомы сына подействовал желудочно-кишечный гормон секретин. Он заставляет поджелудочную железу вырабатывать пищеварительные соки, а Паркеру его дали в структуре исследования, чтобы железа работала заведомо хорошо. Виктория усмотрела связь между нарушенным пищеварением и аутизмом и сделала вывод, что толчком к резкому улучшению здоровья Паркера послужил гормон. Отчаянно желая достать очередную дозу секретина, Виктория звонила и писала врачам Университета Мериленда, излагая свою теорию, но те не заинтересовались. Она связалась со многими американскими специалистами по аутизму, разослав им домашние видео, запечатлевшие улучшение состояния Паркера. Наконец в ноябре 1996 года ее история дошла до Кеннета Сокольски, доцента фармакологии в Калифорнийском университете в Ирвине, сын которого, Аарон, страдал аутизмом. Сокольски уговорил местного гастроэнтеролога назначить Аарону аналогичное исследование. В результате его сын тоже установил зрительный контакт и начал повторять слова. Этого хватило, чтобы Хорват из Университета Мериленда ввел секретин третьему мальчику и добился той же реакции. Кроме того, Хорват ввел вторую дозу Паркеру, и Виктория отметила новый рывок в выздоровлении сына. В 1998 году Хорват опубликовал в медицинском журнале отчет о лечении секретином трех мальчиков, заявив о «разительном улучшении поведения, выразившемся в укреплении контакта глаз, концентрации внимания и развитии экспрессивной речи» {5} . Хорват отказал Паркеру в новых дозах, выразив озабоченность тем, что секретин не лицензирован в качестве лекарственного препарата. Однако Виктория нашла другого врача, готового лечить Паркера, и 7 октября 1998 года ее историю услышали миллионы зрителей программы Эн-би-си «Дейтлайн» («Dateline»). Была показана видеохроника того, как Паркер становится веселым, общительным малышом, вкупе со свидетельствами других родителей, которые услышали о прогрессе Паркера и тоже применили гормон. 5 Horvath, K. et al. Journal of the Association for Academic Minority Physicians 1998; 9: 9–15. Другие материалы о секретине: Secretin Trials: A drug that might help, or hurt, autistic children is widely prescribed but is just now being tested’ by Steve Bunk ( The Scientist , 21 June 1999) и открытое письмо Виктории Бек на https://groups.google.com/forum/#!topic/alt.support.autism/lnDCRgEwbJ4. «После этого секретина никакой диареи, к горшку приучился, смотрит в глаза, болтает, говорит: „Гляди, какая хорошая погода!“» – ликовала одна мама. «Он смотрел мне в лицо, прямо в глаза, как будто хотел сказать: „Мам, я год тебя не видел“», – доложила другая {6} . В передаче объявили об улучшении состояния половины детей с аутизмом из тех двухсот, что получали гормон. Компания «Ферринг фармасетикалз» («Ferring Pharmaceuticals») – единственная в США, которая имела лицензию на производство секретина, – распродала запасы за две недели. В Интернете он продавался по несколько тысяч долларов за дозу. Рассказывали о семьях, которые закладывали ради этого дома или приобретали на черном рынке мексиканские и японские аналоги. В последующие месяцы секретин получили свыше 2500 детей, и сообщения о прогрессе множились. 6 Программу Dateline см. на http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/fora/aut_for1.html. «Поднялся невиданный бум, – вспоминает педиатр Адриан Сандлер из Центра детского развития „Олсен Хафф“, что в Эшвиле, штат Северная Каролина. – Наши телефоны раскалились докрасна – родители детей с аутизмом, которых мы наблюдали, настаивали на лечении секретином» {7} . Но медики озаботились риском критической ситуации в здравоохранении. Из-за отсутствия убедительных данных о безопасности неоднократного введения секретина, не говоря уже о его эффективности, в медицинских центрах по всей стране было срочно проведено больше десятка клинических испытаний. Первое проконтролированное испытание с участием 60 больных аутизмом детей, результаты которого были опубликованы, выполнялось под руководством Сандлера. 7 Телефонное интервью с Адрианом Сандлером от 7 февраля 2014. Бонни 80 лет, и она точно не помнит, но думает, что это было в 2005. В соответствии с золотым стандартом подобных исследований, участников произвольно разделили на две группы. Одна получала гормон, вторая – фиктивное лекарство, или плацебо (в данном случае – инъекции солевого раствора). Для признания секретина эффективным средством было нужно, чтобы он оказался действеннее плацебо. Симптомы детей до и после инъекций оценивались клиницистами, родителями и педагогами, которые не знали, какой был введен препарат. В декабре 1999 года отчет Сандлера появился в престижном «Медицинском журнале Новой Англии» («New England Journal of Medicine»), и опубликованные результаты были удивительны в той же мере, в какой и убийственны {8} . Значительной разницы между двумя группами не было. Результаты других испытаний аналогичны: секретин совершенно ничем не отличался от плацебо. В качестве лекарства от аутизма он оказался бесполезен. Перспективность секретина была явной иллюзией, которую создали родители, настолько жаждавшие улучшения, что буквально вообразили его. Тема секретина была закрыта. 8 Sandler, A. D. et al. New England Journal of Medicine 1999; 341: 1801–1806. Или нет? Вывод Сандлера умещается в одну строку: «Однократное введение синтетического человеческого секретина не является эффективным лечением аутизма». Но он не написал в той статье о потрясении, которое испытал при виде улучшений в обеих группах. «Меня удивило, что детям из обеих групп стало лучше, – говорит он мне. – Реакция на лечение оказалась яркой и в группе, получавшей секретин, и в той, что получала солевой раствор». Счастливое совпадение? Симптомы аутизма могут со временем изменяться, как и при многих хронических заболеваниях. Одной из причин, по которой так важно апробировать новые препараты в сочетании с плацебо, является то, что любое наглядное изменение симптоматики после приема лекарства может быть случайностью. Но Сандлер был удивлен степенью улучшения. Детей, участвовавших в его испытаниях, оценивали по официальной шкале под названием «Вопросник по аутичному поведению», которая охватывает широкий круг симптомов: от реакции на порезы и ушибы до ответных объятий. Шкала градуирована баллами от 0 до 158: чем выше число, тем тяжелее симптомы. В той группе, что получала плацебо, начальный средний показатель равнялся 63. Через месяц после введения фиктивного гормона (солевого раствора) он снизился до 45 {9} . За несколько недель состояние испытуемых улучшилось почти на 30 % – чудо для многих родителей аутичных детей. Другой особенностью стало неравномерное распределение эффекта. Состояние некоторых не изменилось, зато другие отреагировали бурно. 9 Цифры для детей в секретиновой группе: от 59 до 50; статистически значимых различий между двумя группами не было. Этот паттерн навел Сандлера на мысль, что Беки и другие родители, убежденные в пользе лечения, ничего не выдумали и симптоматика действительно уменьшилась. Но секретин был ни при чем. Бонни Андерсон не замечала лужи на кухонном полу, пока не стало поздно. Летним вечером 2005 года 75-летняя женщина смотрела телевизор и заснула на своем дэвенпортовском диване {10} . Она не помнит, какая шла передача – может быть, о ремонте или старый фильм (ей не нравятся современные – со сквернословием и кровавыми сценами). Проснувшись уже затемно и не потрудившись зажечь свет, она босиком пошла в кухню за стаканом воды. Но в очистителе была течь, и Бонни, поскользнувшись на влажном кафеле, упала на спину. 10 Телефонное интервью с Бонни Андерсон от 20 мая 2014. Не в силах пошевелиться, женщина почувствовала жесточайшую боль в позвоночнике. «Было страшно, – говорит она. – Боже мой, я сломала хребет!» Супруг Бонни Дон перетащил ее в коридор и накрыл одеялом, а через пару часов она сумела перебраться на диван. К счастью, ее не парализовало, но позвоночник был сломан – обычная травма у пожилых людей с хрупкими от остеопороза костями. Бонни живет с Доном в маленьком белом бунгало в Остине, штат Миннесота. Она сорок лет проработала телефонным диспетчером на градообразующем предприятии «Хормел фудс» («Hormel Foods»), производящем ветчину «Спам», а выйдя на пенсию, продолжила вести активный образ жизни. Она пользуется оранжевой косметикой, у нее пышная шапка белых волос, она постоянно при деле и больше всего любит гольф на 18 лунок – играла в него всю жизнь. Но несчастный случай вывел ее из строя. Она страдала от непрекращающихся болей и не могла даже простоять достаточно долго, чтобы приготовить еду. «Я не могла спать, – говорит она. – Не могла играть в гольф и знай сидела в своей келье с грелкой». Через несколько месяцев Бонни приняла участие в испытании многообещающей хирургической процедуры под названием «вертебропластика», в ходе которой сломанную кость укрепляют введением медицинского цемента. Холодным октябрьским утром, едва рассвело, Дон привез Бонни в больницу – клинику «Майо», что в Рочестере, штат Миннесота. После процедуры она вышла, мгновенно почувствовав себя лучше. «Замечательно! – отчитывается она. – Боль и правда уменьшилась. Я снова играю в гольф и делаю все, что хочу!» Прошло десять лет, а Бонни по-прежнему в восторге от результата. «Просто чудо, как все обернулось», – говорит она. Сейчас у нее появилась одышка, и она не так активна, как прежде, но спина ее больше не беспокоит. «Мне скоро восемьдесят четыре, – посмеивается она, – но летом я еще поиграю в гольф». Вертебропластика явно помогла преодолеть последствия перелома позвоночника. Одно только «но», о котором Бонни не знала: она не попала в группу вертебропластики. Процедура была имитационной. В 2005 году, когда Бонни поскользнулась на мокром полу, популярность вертебропластики стремительно росла. «Ее выполняли ортопеды. Ею занимались физиотерапевты, реабилитологи, занимались анестезиологи, – говорит Джерри Джарвик, рентгенолог из Вашингтонского университета в Сиэтле. – Была масса разрозненных хвалебных отзывов. Укладываешь человека на процедурный стол, вводишь цемент – и вот он уже спрыгивает, совершенно здоровый» {11} . Дэвид Каллмес, врач Бонни в клинике «Майо», сообщает, что тоже наблюдал «положительные» последствия этой процедуры и выраженное улучшение было отмечено у 80 % его пациентов {12} . Тем не менее у него зародились сомнения. Похоже, что объем введенного цемента не играл большой роли. Каллмес знал несколько случаев, когда цемент нечаянно вводили вообще не туда, а улучшение наступало. «Сложилось впечатление, что дело далеко не в одном цементе», – признает он. 11 Интервью с Джерри Джарвиком, Вашингтонский университет, Сиэтл, 7 мая 2014. 12 Телефонное интервью с Дэвидом Каллмесом от 16 мая 2014. Решив разобраться, Каллмес объединился с Джарвиком, чтобы совершить нечто революционное – по крайней мере, в области хирургии. Они хотели проверить эффективность вертебропластики на группе пациентов, которые, не зная о том, подвергнутся операции мнимой. Такие испытания с плацебо-контролем обычно проводились в отношении новых лекарственных препаратов вроде секретина, однако для новых хирургических процедур не предусматривались – отчасти потому, что мнимые операции часто считаются неэтичными. Однако Каллмес утверждает, что непроверенные методы хирургического лечения опасны для миллионов людей не меньше, чем сомнительные лекарства. «В поддельных операциях и плацебо нет ничего неэтичного, – говорит он. – Отказ от испытаний – вот это да, не этично». Каллмес и Джарвик привлекли в медицинские центры по всему миру 113 пациентов с переломами позвоночника, включая Бонни. Половина подверглась вертебропластике, половина – имитационной процедуре. Пациенты знали, что их шанс получить цемент составляет всего 50 %, но Каллмес постарался сделать поддельные операции как можно более правдоподобными, чтобы участники не догадались, в какой они группе. Всех пациентов брали в операционную, где им вводили в позвоночник местный анестетик короткого действия. И только после этого хирург вскрывал конверт и узнавал, подлинной или мнимой будет вертебропластика. Так или иначе, хирургическая бригада действовала по одному сценарию, произносила одни и те же слова, распечатывала пробирку с цементом, чтобы распространить характерный запах лака для ногтей, и надавливала на спину пациента, симулируя введение игл. Единственное различие заключалось в фактическом введении или не введении цемента. В дальнейшем пациентов наблюдали на протяжении месяца, предлагая вопросники для оценки боли и недееспособности. Результаты исследования были опубликованы в 2009 году {13} . Каллмес испытывал некоторые сомнения в отношении процедуры, но результаты его потрясли. Несмотря на очевидную пользу вертебропластики, она мало чем отличалась от фальшивой операции. Однако в обеих группах наступило серьезное улучшение. Боль в среднем уменьшилась почти наполовину – с 7/10 до всего 4/10. Оценка дееспособности опиралась, в частности, на вопросы типа: можете ли вы пройти квартал или подняться по лестнице, не держась за перила? В начале испытаний пациенты ответили отрицательно в среднем на 17 вопросов из 23, что расценивалось как «тяжелая инвалидизация». Через месяц после операции средний показатель составил всего 11. Некоторые продолжали испытывать боль, но другие, как Бонни, практически выздоровели. Одновременно были опубликованы данные о втором испытании вертебропластики, проведенном в Австралии, с очень похожими результатами. 13 Kallmes, D. F. et al. New England Journal of Medicine 2009; 361: 569–79. Вероятно, улучшение объяснялось несколькими факторами. Болевые симптомы могут со временем изменяться, а позвонки – срастаться. Но Каллмес и Джарвик считают, что для такого резкого улучшения этого мало и что-то происходит еще и в сознании пациентов. Сложилось впечатление, что в данной ситуации, как в случае с секретином, для облегчения, а иногда и полного исчезновения симптомов хватило простой веры в то, что было получено сильнодействующее средство. Феномен выздоровления после мнимого лечения хорошо известен в медицине и называется эффектом плацебо. Клинические испытания выявляют его при многих заболеваниях – от астмы, артериальной гипертензии и желудочно-кишечных расстройств до утренней тошноты и эректильной дисфункции. Однако в целом ученые и врачи считают его иллюзией или трюком – статистической аномалией, при которой люди чувствуют себя лучше вне зависимости от подлинности средства в сочетании с морально сомнительным феноменом, когда отчаявшихся или доверчивых людей обманывают, внушая им, что их состояние улучшилось, хотя в действительности это не так. Если оглянуться назад, то в статье, опубликованной в медицинском журнале «The Lancet» в 1954 году, утверждалось, что эффектом плацебо утешается эго невежественных или неадекватных пациентов {14} . Современные врачи формулируют это не столь откровенно, но взгляды медиков не сильно изменились с тех пор. Введенные примерно тогда же испытания с плацебо-контролем явились одной из важнейших для медицины разработок, позволив научно устанавливать эффективность лекарственных препаратов, спасая при этом множество жизней. Они по праву считаются фундаментом современной практической медицины. Но в этих рамках эффект плацебо интересен лишь как настораживающий феномен. Если перспективное лечение оказывается не лучше плацебо, то его отвергают. 14 Anon. The Lancet 1954; ii: 321. Результаты испытаний показывают, что ни секретин, ни вертебропластика не обладают активными лечебными свойствами. Поэтому с точки зрения правил доказательной медицины то улучшение, что испытали на себе Паркер и Бонни, никчемно. Тем не менее когда Сандлер сообщил участвовавшим в испытаниях секретина родителям, что гормон ничем не лучше плацебо, 69 % не отказались от намерения приобрести его для своих детей {15} . Таким же образом и рентгенологи не отреклись от веры в вертебропластику. После публикации отчета Каллмеса и Джарвика оба они подверглись не только нападкам в редакционной и личной почте, но и брани на встрече. «Людей чрезвычайно задело то, что мы отнимаем нечто важное, полезное для их пациентов», – говорит Джарвик. В Соединенных Штатах данная процедура еще оплачивается многими страховыми компаниями, и даже Каллмес продолжает заниматься вертебропластикой вопреки результатам исследования, заявляя, что у многих пациентов нет другого выхода. «Я вижу улучшения, – говорит он. – Значит, продолжу выполнять процедуру. Когда необходимость вынуждает, деваться некуда». 15 Sandler, A. D. et al. New England Journal of Medicine 1999; 341: 1801–1806. Мы наблюдаем похожие случаи снова и снова. В 2012 году была показана малая эффективность популярных снотворных препаратов группы Z по сравнению с плацебо {16} . В том же году состоялось проведенное двойным слепым методом испытание седативного препарата кетамин на предмет его эффективности при онкологических болях. В предыдущих исследованиях его действие описывалось как «всеохватное», «поразительное» и «превосходное», однако он тоже оказался не лучше плацебо {17} . В 2014 году специалисты проанализировали 53 испытания с плацебо-контролем, в ходе которых изучались многообещающие хирургические процедуры при самых разных заболеваниях – от стенокардии до артрита коленных суставов, и оказалось, что фиктивные вмешательства были ничем не хуже в половине случаев {18} . 16 Huedo-Medina, T. B. et al. British Medical Journal 2012; 345: e8343. 17 Hardy, J. et al. Journal of Clinical Oncology 2012; 30: 3611–3617. 18 Wartolowska, K. et al. British Medical Journal 2014; 348: g3253. Возможно, во всех этих случаях врачи и пациенты были обмануты сочетанием удачи и стремления выдать желаемое за действительное. Но по мере того, как опыт столь многих людей сбрасывается со счетов, я не могу отделаться от чувства, что мы отвергаем и нечто по-настоящему полезное. Вдруг эффект плацебо не иллюзия, заслуживающая критики, а нечто клинически ценное, и если так, то можно ли применять его, не подвергая пациентов потенциально опасным воздействиям? Или, выражаясь иначе, обладает ли целительной силой простая вера в то, что нам станет лучше? Розанна Консонни склоняется над столом, вцепившись в край левой рукой. Перед нею – серая прямоугольная сенсорная панель, и Розанна неуверенно ставит правый указательный палец на зеленый кружок в ее центре. Через несколько секунд на периферии то там, то тут начинает светиться другой кружок, красный. Тогда Розанна спешит переместить палец с зеленого на красное. Для большинства людей это просто. Но 74-летняя женщина сосредоточенно морщит лоб и похожа на ребенка, который учится писать. Она хочет пошевелить кистью, но палец движется медленно, как чужой. «Дышите», – подсказывает Элиза Фризальди, молодой невролог в белом халате. Всякий раз, когда Розанна успешно добирается до красного кружка, на экране компьютера Фризальди высвечивается синяя полоска, означающая время. Это неврологическое отделение больницы «Молинетти» в итальянском городе Турине. Сейчас раннее утро, светит весеннее солнце. На расстоянии броска камня по бечевнику у широкой сверкающей реки По проходят джоггеры и собачники. Осыпаются цветочные лепестки, в траве снуют ящерицы. Но мы заперты на цокольном этаже, в кабинете без окон, где стоит синяя кушетка и полно компьютеров и лабораторного оборудования. Фризальди работает в бригаде, которую возглавляет один из пионеров изучения плацебо – невролог Фабрицио Бенедетти. Проблема клинических испытаний вроде тех, в которых исследовались вертебропластика и секретин, состоит в том, что они призваны не измерять эффект плацебо, а только его исключать. Любые изменения в группе плацебо могут быть вызваны целым рядом причин, включая чистую случайность, а потому невозможно сказать, в какой степени улучшение вызвано собственно плацебо – если оно вообще с ним связано. Но Бенедетти и Фризальди проводят тщательно контролируемые лабораторные опыты с целью точно установить, когда и как убеждения облегчают симптомы. Сегодняшнему волонтеру Розанне было пятьдесят, когда она впервые заметила, что у нее дрожит правая рука. После двух лет отрицания и неопределенности ей наконец поставили диагноз: болезнь Паркинсона. Этим заболеванием страдает 1 человек из 500 – больше полумиллиона только в Соединенных Штатах. Это дегенеративный процесс, при котором постепенно отмирают те клетки головного мозга, которые вырабатывают медиатор допамин. Когда уровень мозгового допамина снижается, у больных развиваются и неуклонно нарастают такие симптомы, как ригидность мышц, замедленность движений и тремор. Основной препарат для лечения этого заболевания – леводопа, химический кирпичик, который организм превращает в допамин. Однако Розанна не принимала лекарства со вчерашнего вечера, чтобы паркинсонизм полностью проявился во время опыта Фризальди. Она приходит, вцепившись в руку мужа; у нее шаткая шаркающая походка. Даже сидя она находится в постоянном движении. Говоря, она раскачивается и размахивает руками, ее серебряные сережки так и мотаются. Подбородок и горло подрагивают, как при жевании. Она часто падает и носит под серыми брюками специальные наколенники. Но ее дух не соответствует хрупкой наружности. Она крайне независима и шутливо называет своего мужа Доменико «badente» – нянькой. Розанна говорит мне, что после установления диагноза она не захотела ничего знать о своей болезни. Таблетки принимала, но в остальном: «Я не читала о ней. Я не желала знать будущее» {19} . Эта стратегия действовала двадцать лет. «Я водила машину. Была хорошей матерью. Моя жизнь не особенно изменилась». Она с удовольствием ездила на велосипеде и ныряла на версильских пляжах, что милях в ста пятидесяти южнее Турина. 19 Розанна говорила по-итальянски, перевод на английский Элизы Фризальди. Но в 2008 году ей стало хуже. Тело одеревенело, конечности не слушались. Однажды, вопреки совету врача, она одна пошла на рынок, где ее сильно толкнули в очереди и ей не удалось сохранить равновесие. Она упала и сломала руку. «Я испугалась, – признается она. – Я почувствовала, что в моей жизни что-то меняется». Врач порекомендовал Розанне хирургическое лечение, и теперь она ходит с черным наплечным ремнем, к которому пристегнута сумочка, похожая на футляр для маленького фотоаппарата. Внутри помещен портативный инфузионный насос, через который в организм постоянно поступает препарат, нагнетаемый в пластиковую трубку, а та прободает брюшную стенку и открывается в тонкую кишку. Розанна ненавидит имплантат и твердит, что чувствует себя инвалидом, но он позволяет ей сохранить известную самостоятельность. Сейчас насос выключен, и Фризальди дает Розанне задания с целью оценить выраженность ее симптоматики без лекарств. Кроме пробы с кружками, ей нужно вращать руками, ходить по прямой и дотрагиваться до кончика носа. Когда стандартное обследование заканчивается, наступает время открыть сумочку и включить насос: начинается обыденное введение препарата. Прибор жужжит и пикает. Розанна ждала этой минуты. «С лекарством я двигаюсь лучше, – говорит она. – Руки расслабляются, скованность в ногах исчезает». Через 45 минут я вижу, о чем шла речь. Женщина сидит прямее, подбородок почти не дрожит, движения становятся увереннее, а проба с кружками выполняется вдвое быстрее. Но в какой мере это преображение обусловлено действием самого препарата и в какой – ожиданием Розанны неизбежного облегчения? Именно на этот вопрос и не дает ответа большинство клинических испытаний, однако Фризальди надеется его узнать. Сегодня Розанна получает полную дозу лекарства, но в другие дни ей и другим волонтерам дают дозы разные, и иногда они знают какие, а иногда – нет (по этическим соображениям Фризальди запрещено полностью отменять препарат). Меня поражает то, что столь тяжелые, как у Розанны, симптомы, вызванные дегенеративным нервным заболеванием, можно ослабить простым внушением. Но именно это было неоднократно показано при изучении болезни Паркинсона. Джон Стессл, невролог из Университета Британской Колумбии в канадском городе Ванкувере продемонстрировал выраженный эффект плацебо у пациентов-паркинсоников, которым давали фиктивные таблетки {20} . Одним из них был заядлый горный велосипедист Пол Паттисон. Он исправно принимал капсулы и ждал, когда его накроет. «Бум! – поделился он с документалистами Би-би-си, снимавшими фильм об эффекте плацебо {21} . – Тело выпрямляется, плечи расправляются!» Узнав, что на самом деле он принимал плацебо, Паттисон заявил: «У меня был шок. Когда я принимаю лекарства, во мне происходят физические изменения, но как же могут возникать точно такие же ощущения после приема пустышки?» 20 De la Fuente-Fernandez, R. et al. Science 2001; 293: 1164–1166. 21 ‘The Power of the Placebo’, Horizon BBC2, February 2014. Опыты Стессла ответили на этот вопрос. Прибегнув к сканированию головного мозга, он показал, что после приема плацебо тот наполняется допамином, как от настоящего препарата. И просто мысль о том, что препарат настоящий, производила немалый эффект: уровень допамина утраивался, соответствуя дозе амфетамина в организме здорового человека. Здесь, в Турине, его открытие развил Бенедетти. Он выполнял пациентам с болезнью Паркинсона хирургическое вмешательство для лечения методом глубинной стимуляции головного мозга. Электроды имплантируют глубоко в мозг – в область, которая называется субталамическим ядром и участвует в контроле движений. Активность нейронов этой зоны обычно тормозится допамином, но при болезни Паркинсона эти клетки становятся неуправляемыми и провоцируют застывание и тремор. Имплантированные электроды стимулируют эти участки и успокаивают нейроны. Процедура проводится без наркоза, и Бенедетти усмотрел отличную возможность понаблюдать за эффектом плацебо в действии. Электрод позволяет следить за глубинной мозговой активностью после приема плацебо, что, как правило, невозможно при работе с волонтерами. И вот он провел серию испытаний: погрузив электрод, вводил пациентам солевой раствор и говорил, что это сильнодействующее противопаркинсоническое средство апоморфин. Пока мы ждем, когда подействует лекарство Розанны, Фризальди выводит на дисплей слайды. Сначала она показывает мне мозговую активность, отмеченную Бенедетти до введения солевого раствора. Это черно-белый график, демонстрирующий поведение одного-единственного нейрона субталамического ядра у испытуемого. При каждом возбуждении нейрона прямая линия сменяется острым пиком. В целом график напоминает штриховой код: почти сплошь черный лес спайков – нейрон неуправляем и сыплет разрядами. Затем врач показывает мне активность того же нейрона после введения плацебо. Наступает почти полная тишина; белое поле нарушено лишь случайным одиночным спайком. «Невероятно, – говорит Фризальди. – По-моему, это одно из самых впечатляющих исследований Бенедетти». Бенедетти проследил за верой до отдельной клетки, продемонстрировав, что после введения плацебо при болезни Паркинсона мотонейроны возбуждаются медленнее – в точности так же, как на фоне приема настоящего препарата {22} . Стессл и Бенедетти показали нечто замечательное. Хотя у паркинсоников отмечены эффекты плацебо, никто и не думал, что плацебо может фактически имитировать биологический эффект лечения. Но в данном случае было предъявлено доказательство того, что пациенты не воображают свои реакции и не компенсируют симптоматику каким-то иным способом. Эффект был измерим. Реален. И физиологически идентичен таковому после приема настоящего лекарства. 22 Benedetti, F. et al. Nature Neuroscience 2004; 7: 587–588. Примерно через час действие препарата заканчивается, и эксперимент прекращается. Розанна говорит мне, что летом по-прежнему собирается поплавать в Версилии, пусть даже с имплантатом, и не будет понапрасну тревожиться из-за возможного утяжеления болезни. «Я всегда живу настоящим и не хочу заглядывать в будущее, – заявляет она. – Такая уж я уродилась, и болезнь этого не изменила». Она достает телефон и гордо показывает снимок: 70 килограммов лимонов, выращенных в ее саду. Встав, чтобы уйти, она кажется крошечной, ее продолжает пошатывать; она похожа на хрупкий стебелек на ветру. Ознакомившись с этими исследованиями, я впечатлена эффектом плацебо, но вопросов стало еще больше. Если вера не хуже лекарств, то зачем лекарства? Помогает ли плацебо при всех заболеваниях или только при некоторых? Как получается, что простое внушение порождает биологический эффект? Желая разобраться, я решаю нанести визит самому Бенедетти. Но хотя это его лаборатория, сам он не здесь. Мне придется проехать 75 миль на север от Турина и подняться почти на 12 тысяч футов. Я стою на краю скальной площадки и смотрю на альпийских ворон, которые пикируют на ослепительно-белый снег. Скомканное одеяло горных вершин простирается до горизонта. Позади огромная глыба льда – ледник плато Роза. В разреженном воздухе приглушены звуки, и десятиградусный мороз кажется лютым. Я поднялась на 3500 метров выше уровня моря, на границу между тем, что ученые называют высотой «большой» и «очень большой». Выше в Альпах почти и не забраться. На километр больше лишь знаменитый пик Маттерхорн, кривой треугольник на фоне лазурного неба. Раннее утро, плато пустынно. Затем прибывает огромный вагон фуникулера, из которого выгружаются броско одетые лыжники. Они текут строем мимо меня, направляясь к пологому склону ледника и едва замечая на горном скате нечто металлическое, похожее на ангар. Строение наполовину зарыто в снег и обставлено лесами. Внутри находится Бенедетти. Он высок, гостеприимен, одет в черные лыжные брюки и флис. А здание – его высокогорная лаборатория, набитая оборудованием и выложенная сосновой филенкой, как сауна. Он устраивает мне экскурсию, показывая протекающую крышу (летом кошмар, по его словам) и разрешая заглянуть в трехметровый инфракрасный телескоп, с которым делит апартаменты. Если не считать телескоп, то Бенедетти самостоятельно оборудовал это место, а все необходимое доставил вертолет. Есть основное жилое помещение и кухня, а также две спальни с койками, приборы для мониторинга сна и захватывающий вид. Прямо через хижину проходит государственная граница, и мы перемещаемся из жилой зоны, Италии, в лабораторию – Швейцарию. Лаборатория представляет собой две смежные комнаты, заставленные приборами и мониторами, она полна мигающих лампочек и тумблеров, шкафы забиты папками. По потолку тянутся провода, а вдоль стены выстроены большие зеленые газовые канистры. Я ошарашена шумом: гудение и жужжание, разночастотное пощелкивание, периодическое шипение. И шлепающие звуки, доносящиеся с тренажер-ступенек. Это трудится сегодняшняя «морская свинка» Бенедетти – крепкий молодой инженер по имени Давиде. Бенедетти обосновался здесь из-за разреженной атмосферы, которая идеальна для изучения эффекта плацебо при другом нарушении – высотной болезни. Вместо того чтобы работать с больными, он может вызвать симптомы у здоровых волонтеров, просто пригласив их сюда. Затем он играет с их верованиями и ожиданиями и регистрирует физиологические эффекты. Высотная болезнь обусловлена недостатком кислорода. По мере того как мы поднимаемся над уровнем моря, процентное содержание кислорода в воздухе не меняется, но сам воздух становится более жидким, и каждый вдох поставляет меньше кислорода в легкие. Здесь, на высоте 3500 метров, плотность кислорода составляет всего две трети от той, что отмечается на уровне моря. Это может вызвать головокружение, тошноту и головную боль. Лыжникам, отправляющимся на плато Роза, рекомендуют приезжать вечером, чтобы акклиматизироваться за ночь. Однако Давиде проделал весь путь из Турина за три часа, дабы довести до максимума высотные эффекты, необходимые для опыта Бенедетти. Сосредоточенный, с лыжными палками в руках, Давиде похож на исследователя-первопроходца. На нем черная неопреновая шапочка с беспроводными электродами для наблюдения за мозговой активностью. Тем временем всевозможные датчики, прикрепленные к нагрудному ремню, измеряют активность нервной системы, температуру тела и кожи, сердечную деятельность и насыщенность крови кислородом. Данные поступают без проводов с черного записывающего устройства размером с секундомер. По словам Бенедетти, это то же устройство за 15 тысяч евро, которым пользовался во время своего небывалого прыжка из космоса парашютист Феликс Баумгартнер {23} . «Разница только в том, что мы находимся на высоте четырех, а не сорока километров». 23 http://www.redbullstratos.com/the-team/felix-baumgartner/. Давиде трудится, а Бенедетти читает данные, поступающие на его айпад. Сердцебиение инженера преобразуется в зеленые линии, бегущие по черному экрану, а цифровой дисплей показывает насыщенность крови кислородом – на уровне моря она бы составила в норме около 97–98 %, но сейчас снизилась до 80 %. На мониторе соседнего компьютера вращающаяся голова пульсирует желтыми, красными и синими волнами – активность мозга Давиде. Он шагает 15 минут, затем надевает кислородную маску, прикрепленную на груди к маленькой белой коробке, и Бенедетти объясняет, что это облегчит выполнение оставшейся части теста. Однако не говорит ему (как и мне), что маска не подсоединена, а контейнер пуст. Давиде дышит фиктивным кислородом. Я познакомилась с Бенедетти накануне за пивом и пиццей на соседнем горнолыжном курорте Брёй-Червиния. Одетый в свитер с зигзагами, он чувствует себя в Альпах как рыба в воде. Говорит, что, хотя и родился на побережье Италии, его утомляют пляжи. Он любит горы. Бенедетти усматривает эффекты плацебо во всех аспектах жизни – от музыки до секса. Он утверждает, что если нальет мне вина и похвалит его, то это повлияет на вкус. А если выделить мне больничную палату с красивым видом из окна, то я быстрее поправлюсь. «Мы символические животные, – говорит он. – Во всем важна психологическая составляющая» {24} . 24 Интервью с Фабрицио Бенедетти, Брёй-Червиния, 21 марта 2014, и плато Роза, 22 марта 2014. Его интерес к влиянию психологических факторов на организм возник в 1970-х, когда он начал работать неврологом в Туринском университете. Он уже заметил при клинических испытаниях, что пациенты из групп, получавших плацебо, часто чувствовали себя не хуже, а то и лучше, чем те, кому давали активно действующие препараты. Потом он прочел статью, которая изменила его жизнь, не говоря о всеобщем отношении к эффекту плацебо. Недавно ученые открыли разновидность молекул, которые вырабатываются головным мозгом и являются естественными обезболивающими средствами. Они называются эндорфинами. Это опиаты, то есть относятся к той же группе веществ, что героин и морфин. Воздействие этих сильных наркотиков на организм хорошо известно, но то, что мы умеем вырабатывать похожие молекулы сами, явилось откровением. Способность мозга производить собственные лекарственные вещества была открыта впервые. Невролог Джон Левин из Калифорнийского университета в Сан-Франциско задался вопросом, не этим ли объясняется обезболивающее действие плацебо. Большинство ученых придерживалось мнения, что доверчивые пациенты склонны каким-то образом обманываться и думать, что боль не настолько сильна, как есть на самом деле. Но что, если плацебо способствует выделению этих естественных анальгетиков? Тогда боль отступает по-настоящему. Левин проверил свою догадку на послеоперационных пациентах отделения челюстно-лицевой хирургии. После внутривенного введения плацебо, якобы мощного анальгетика, но в действительности солевого раствора, больше трети из них отметили значительное уменьшение боли. Затем, не ставя их в известность, Левин назначил им налоксон – препарат, блокирующий действие эндорфинов. Боли возобновились с прежней силой {25} . 25 Levine, J. D., Gordon, N. C. & Fields, H. L. The Lancet 1978; 312: 654–657. Бенедетти говорит, что именно тогда «родилась биология плацебо». Это было первым доказательством биохимической основы эффекта плацебо. Иначе говоря, если кто-нибудь принимает плацебо и чувствует уменьшение боли, то это не выдумки, не мошенничество и не стремление принять желаемое за действительное. Это физический механизм, реальный не меньше, чем действие лекарственных препаратов. Бенедетти задумался, не объясняется ли этим успех его пациентов, получавших плацебо во время клинических испытаний. «Я решил выяснить, что происходит у них в мозгу». Он посвятил свою деятельность изучению эффекта плацебо, начав с обезболивания. В ходе испытаний он выявил новые естественные мозговые вещества, которые, будучи активированы нашей верой, способны усилить или ослабить реакцию на боль. Он обнаружил, что при замене опиоидных препаратов плацебо не только снижается боль, но и, как при введении опиатов, замедляется сердцебиение и урежается дыхание. И также открыл, что некоторые препараты, считавшиеся сильными анальгетиками, вообще не оказывают прямого эффекта на боль. Считается, что анальгетики опиоидного ряда связываются с мозговыми эндорфиновыми рецепторами. Наша осведомленность в приеме конкретного препарата не влияет на этот механизм. Бенедетти показал, что эти же препараты действуют и в качестве плацебо: они запускают ожидание облегчения, а это в свою очередь приводит к выделению естественных мозговых эндорфинов. Вот этот второй механизм уже зависит от нашего знания: мы приняли лекарство и ждем от него положительного эффекта. Невероятно, но факт: Бенедетти открыл, что некоторые препараты, считавшиеся раньше сильными анальгетиками, действуют только вторым путем. Если не знать об их приеме, они бесполезны. Но это всего один механизм плацебо. Бенедетти выявил обезболивающие эффекты плацебо, которые не опосредованы эндорфинами и не устраняются налоксоном. Тогда он перешел к изучению эффектов плацебо при болезни Паркинсона – исследованию, о котором я узнала от Фризальди, и механизм здесь другой, он основан на выделении допамина. До сих пор эффекты плацебо изучались только в нескольких системах, но есть, вероятно, и много других. Бенедетти подчеркивает, что эффект плацебо – не отдельный феномен, а «тигель» реакций, и в каждом случае используются разные ингредиенты из природной аптеки мозга. Здесь же, в Альпах, Бенедетти только-только приступил к изучению влияния плацебо на высотную болезнь. Когда мы находимся в горах, снижение уровня кислорода в крови побуждает мозг вырабатывать особые химические мессенджеры – простагландины. Эти нейромедиаторы вызывают разнообразные физические изменения – например, расширяют кровеносные сосуды, чтобы насытить организм кислородом. Считается также, что при высотной болезни они провоцируют головную боль, тошноту и головокружение. Способен ли фиктивный кислород разорвать эту цепь и ослабить симптомы? Давиде вырабатывает получасовую норму нагрузки. Высота на него явно подействовала: он выглядит сонным и чуть пошатывается, когда Бенедетти усаживает его на стул. Но он неплохо показал себя на тренажере для человека, который считаные часы назад находился на уровне моря. В дальнейшем, проанализировав результаты Давиде и других волонтеров, Бенедетти сообщает мне, что фиктивный кислород действительно оказал на их мозг биологическое воздействие, сопоставимое с таковым в контрольной группе, не получавшей плацебо. Несмотря на то что содержание кислорода в крови не изменилось, уровень простагландинов упал, а вазодилатация уменьшилась. Когда волонтеры испытывают эффект плацебо (что отмечается не у всех), их мозг ведет себя так, будто они дышат настоящим кислородом; симптомы ослабевают, и они лучше переносят нагрузку. Эти результаты иллюстрируют два важных соображения насчет ограничений, присущих эффекту плацебо. Во-первых, любые эффекты, порожденные верой в лечение, ограничены теми природными инструментами, которыми располагает организм. Вдыхание фиктивного кислорода может заставить мозг отреагировать так же, как он ответил бы на большую концентрацию кислорода в воздухе, но оно не может повысить его исходный уровень в крови. Этот принцип применим и к заболеваниям. Плацебо облегчит дыхание больному муковисцидозом, но не восполнит нехватку необходимого легким белка, как невозможно отрастить новую ногу на месте ампутированной. При диабете I типа плацебо не может возместить недостающий инсулин. Во-вторых, после ряда исследований плацебо становится ясно, что те эффекты, которые проистекают из ожидания, ограничены симптоматикой – тем, что мы осознаем как боль, зуд, приступы диареи, а также когнитивные функции – сон и действие таких веществ, как кофеин и алкоголь. Похоже, что эффекты плацебо проявляются особенно сильно при некоторых психических расстройствах – депрессии, тревоге и аддикции. По сути, именно так могут действовать многие психотропные препараты. Ирвинг Кирш, психолог и заместитель директора программы исследования плацебо при Гарвардском университете, воспользовался законом о свободе информации, чтобы заставить Управление по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) поделиться теми данными клинических испытаний, которые оно направляет в фармацевтические фирмы. Вскрылось то, что эти фирмы утаивали: такие антидепрессанты, как прозак, в большинстве случаев (за исключением тяжелых) немногим отличаются от плацебо {26} . Тем временем Бенедетти открыл, что валиум, широко назначаемый при тревожных расстройствах, не действует, если пациенты не знают о его приеме {27} . «Чем больше мы узнаем о плацебо, – говорит он, – тем яснее становится, что этим эффектом объясняются положительные результаты многих клинических испытаний». 26 Kirsch, I. Epidemiologia e psichiatria sociale 2009; 18: 318–322. Kirsch, I. The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Basic Books, 2011). 27 Benedetti, F., Carlino, E. & Pollo, A. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2011; 90: 651–661. Итак, плацебо отлично влияет на самочувствие. Но мало что доказывает его воздействие на вещи, которых мы не сознаем, – например, содержание сахара или холестерина. Плацебо также не затрагивает, похоже, исходных патологических процессов и причин заболевания. Фиктивная операция Бонни Андерсон избавила ее от боли и восстановила дееспособность, но вряд ли повлияла на позвоночник. В ходе одного исследования астмы обнаружилось, что одышка, по словам пациентов, проходит, но объективные показатели их легочной функции не меняются {28} . Клинические испытания с введением плацебо онкологическим больным показывают значительное уменьшение боли и улучшение качества жизни, но доля тех, у кого уменьшились опухоли, невелика (2,7 %, по данным анализа семи испытаний) {29} . 28 Wechsler, M. E. et al. New England Journal of Medicine 2011; 365: 119–126. 29 Chvetzoff, G. & Tannock, I. F. Journal of the National Cancer Institute 2003; 95: 19–29. Это серьезные недостатки. Плацебо не всемогущая магия, способная уберечь нас в любых обстоятельствах. Мы не сумеем отказаться от осязаемого лечения. Но с другой стороны, изыскания Бенедетти показывают, что эффекты плацебо опираются на измеримые, материальные изменения в головном мозге и организме. И если польза от плацебо преимущественно субъективна, то это не означает, что эти эффекты не имеют никакой ценности для медицины. В конце концов, и медицина часто занимается симптомами, а не основными патологическими процессами, особенно если последние трудно диагностировать или лечить. Для онкологических больных рост опухоли и продолжительность жизни имеют колоссальное значение, но обезболивание и качество жизни тоже важны. Пациент с фибромиалгией или синдромом раздраженного кишечника не сильно утешится, услышав, что объективно здоров. Ослабление и урежение в плане суицидных мыслей при депрессии бывают вопросом жизни и смерти. В лабораторных условиях эффекты плацебо зачастую недолговечны, но есть данные, показывающие, что в клинической практике они могут длиться месяцы или годы. В 2001 году в США были опубликованы результаты испытания, в ходе которого исследователи вводили в мозг больных паркинсонизмом нейроны из абортированных человеческих эмбрионов, надеясь на то, что они приживутся и начнут вырабатывать допамин {30} . Испытание закончилось фиаско, не показав существенной разницы между лечебной группой и контрольной, получавшей плацебо. Однако разница оказалась в другом: было важно, к какой группе причисляли себя пациенты. Годом позже те, кто считал, что получил трансплантат, чувствовали себя намного лучше (по собственному мнению и с точки зрения пребывавшего в неведении медицинского персонала), чем те, кто думал, что получил плацебо. 30 Freed, C. R. et al. New England Journal of Medicine 2001; 344: 710–719. Конечно, первым могло быть легче догадаться о введении трансплантата. Однако ученые, анализировавшие результаты этого исследования, полагают, что дело не только в этом и «эффект плацебо не утратил силы» даже через год {31} . Розанна думает, что после первоначальной постановки диагноза ее болезнь прогрессирует так медленно именно потому, что она не желает считать себя больной. Результаты исследования показывают, что она, возможно, права. Итак, на первый взгляд может показаться, что плацебо – волшебное средство с массой полезных свойств, без побочных эффектов и, в сущности, бесплатное. Но неизменно сохраняется одна большая проблема, которая отталкивает от плацебо даже тех врачей, которые признают его действенность. Исходным постулатом всегда было то, что приходится лгать – обманывать пациентов, говоря, что они получают настоящие препараты. Критики заявляют, что, какой бы ни была потенциальная польза плацебо, она не стоит того, чтобы подрывать основополагающий принцип доверия между врачами и больными. 31 McRae, E. et al. Archives of General Psychiatry 2004; 6: 412–420. Однако в последние годы горстка ученых поставила этот постулат под сомнение. Их данные могут перевернуть традиционную медицину с ног на голову. Глава 2. Дикая мысль Когда все дело в значении При встрече Линда Буонанно обнимает меня и ведет наверх в свою конурку, что во втором этаже многоквартирного дома у скоростной автострады в Метуене, штат Массачусетс. Квартира чистенькая, но плотно заставлена, изобилует фотографиями в рамках, пахнет ароматическими свечами и подавляет зелеными тонами. Линда усаживает меня за стол перед безупречно расставленным чайным сервизом и блюдечком с миндальным печеньем – там ровно десять штук. Ей 67 лет, она кубышка с короткими каштановыми волосами и хихикает, как девчонка. «Все думают, что я крашусь, но ничего подобного», – сообщает она. Не унимается, пока я не попробовала печенье. После этого садится напротив и рассказывает о своем поединке с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Она тараторит. Первые симптомы возникли двадцать лет назад, когда рухнул ее брак, длившийся 23 года. Она мечтала быть парикмахером, но работала посменно на заводе по изготовлению хирургических скальпелей – 60-часовая трудовая неделя, плюс судебные разбирательства, плюс на руках двое младших из четверых детей. «Я прошла через ад», – говорит она. В тот же год, когда случился разрыв, ее стали мучить боли и колики в животе, диарея и метеоризм. С тех пор недуг не отступал, обостряясь при стрессе – в частности, когда ее уволили с завода. Производство перенесли в Мексику; женский коллектив, к которому она привязалась, расформировали. Она переучилась на фельдшера, чтобы получить место в кабинете мануального терапевта, но обнаружила, что вакансий нет. Когда же Линда наконец нашла работу на неполный день, ей пришлось все бросить из-за болей в кишечнике. Заболевание уничтожило и ее социальную жизнь. При обострении женщина не может даже выйти из дома. «Я катаюсь от боли и постоянно бегаю в туалет», – говорит она. Уборная должна быть поблизости даже при обычном походе в магазин, и Линда перечисляет местные: одна в – «Маркет баскет», другая – на почте, дальше по улице. «Вот так прошло двадцать лет, – жалуется она. – Не жизнь, а кошмар». Сейчас положение осложняется необходимостью ухода за престарелыми родителями: мать живет одна, а отец, страдающий от деменции, находится в доме престарелых. Брат Линды погиб во Вьетнаме, а сестра-близнец умерла от рака 18 лет назад, и помочь больше некому. «Но я путешествую! – сообщает она оживленно. – Лечу в Англию и делаю что хочу. Люблю это занятие». Я поставлена в тупик, но в итоге догадываюсь, что речь идет о картах «Гугла». Я прошу показать, и мы переходим к ее компьютеру, стоящему на столе, который зажат между диваном и микроволновкой. Она выводит на экран карты и сажает нас на крышу Букингемского дворца в Лондоне. Я вдруг осознаю, сколько времени провела Линда в этой квартире. Она досконально знает планировку дворца и увеличивает картинку, пытаясь заглянуть в окна, а после облетает его, осматривая сады. Другими излюбленными пунктами назначения являются карибский остров Аруба и особняки звезд на Родео-Драйв. Иногда она ходит по адресам старых заводских подруг, которые, лишившись работы, разъехались кто в Кентукки, кто в Калифорнию – места, где ей не побывать по-настоящему из-за СРК и больных родителей. За годы Линда, как и большинство больных с синдромом раздраженного кишечника, сменила много врачей. Ее обследовали на предмет аллергий, она сидела на диетах с исключением всего подряд, от глютена и жиров до помидоров. Но облегчения не было, пока она не приняла участия в испытании, которым руководил Тед Капчук, профессор Гарвардского медицинского института в Бостоне. Это исследование произвело революцию в изучении плацебо. «Вы знаете, что я псих?» Тед Капчук глядит мне в глаза, и у меня возникает впечатление, что он весьма гордится этим фактом {32} . «Да», – отвечаю. О гарвардском профессоре что ни прочтешь – обязательно наткнешься на его необычное прошлое. Оно выпирает из каждого угла дома на зеленой улочке в Кембридже, штат Массачусетс, где он живет и работает. 32 Интервью с Тедом Капчуком, Кембридж, Массачусетс, 28 мая 2014. Когда я вхожу, меня просят разуться и предлагают чашку чая «Эрл Грей». Деревянные полы застелены персидскими коврами, а в холле горделиво стоит огромный медный самовар. Убранство изысканно: старинная мебель соседствует с предметами современного искусства и полками, полными книг, – ряды «кирпичей» в твердом переплете и с тисненными золотом китайскими иероглифами чередуются с английскими фолиантами от «Еврейского гардероба» до «Непальских охотников за медом». При взгляде в окно я замечаю нежные зеленые и розовые краски декоративного сада, которому самое место в Японии. Сам Капчук носит золотые кольца, у него большие карие глаза и копна седеющих волос, увенчанная черной ермолкой. Ему нравится цитировать старинные трактаты, а на мои вопросы он отвечает после длительных пауз и морща лоб. Я прошу Капчука изложить свою версию биографии, приведшей его сюда, и он говорит, что все началось в студенчестве, когда отправился в Азию изучать традиционную китайскую медицину. Он приписывает это решение сумасбродству шестидесятых. «Мне захотелось как-нибудь выступить против империализма». Кроме того, он увлекся восточными религиями, философией и воззрениями лидера китайских коммунистов Мао Цзэдуна. «Сейчас я думаю, что это была прескверная причина для изучения китайской медицины, но я не хотел кооптироваться, не желал быть частью системы». Проведя в Китае и на Тайване четыре года, он вернулся в Соединенные Штаты с дипломом специалиста по китайской медицине и открыл в Кембридже маленькую акупунктурную клинику. Он повидал самых разных больных, большей частью – с хроническими недугами, от болей до гастроэнтерологических, дыхательных и урологических нарушений. Но роль целителя с годами становилась все более неуютной. Капчук был хорош в своем деле – возможно, слишком хорош. Он наблюдал случаи стремительного исцеления, которое иногда наступало даже до того, как пациенты получали лечение. «Они покидали мой кабинет полностью преображенными, – делится он. – Хватало посидеть и поговорить со мной, а мне – выписать рецепт. Я был ошеломлен и подозревал, что рехнулся. Я думал, что это полное помешательство, черт побери». В конечном счете Капчук заключил, что не обладает паранормальными способностями, но в той же мере не сомневался, что резкое выздоровление его клиентов никак не связано ни с иглами, ни с травами. Дело было в чем-то другом, и он решил разобраться. В 1998 году Гарвардскому медицинскому институту, что находился по соседству с клиникой Капчука, понадобился специалист по китайской медицине. Национальные институты здравоохранения США (NIH) открывали финансовый центр для научного изучения альтернативной и вспомогательной медицины. Он, хоть и крохотный по сравнению с национальными центрами по изучению генетики и рака, обещал стать для Гарварда полезным источником новых капиталовложений. «Но там никто не имел представления ни о китайской, ни о какой-либо другой альтернативной медицине, – говорит Капчук. – Вот меня и наняли». Однако он, отказавшись от прямого исследования китайской медицины, решил изучить эффект плацебо и выяснить, не в нем ли причина столь резкого улучшения состояния его пациентов. Если Бенедетти интересуется молекулами и механизмом эффекта плацебо, то Капчук сосредотачивается на людях. Он задает им вопросы психологического и философского толка. Почему ожидание исцеления влияет на нас так глубоко? Можно ли разделить эффект плацебо на отдельные составляющие? Влияют ли на нашу реакцию такие факторы, как вид плацебо или поведение врача? В одном из первых испытаний с участием 270 пациентов с упорными болями в плече Капчук сравнил эффективность двух разных плацебо – фиктивной акупунктуры и фиктивных таблеток {33} . С традиционной точки зрения в таком исследовании нет смысла. При сравнении двух бесполезных методов – ничего с ничем – нельзя ожидать никакой разницы. Однако Капчук ее обнаружил. Фиктивная акупунктура лучше снимала боль, а фиктивные таблетки были более эффективным снотворным. В этом проблема: при испытаниях эффекты плацебо неуловимы и эфемерны, они редко исчезают полностью, но часто видоизменяются. Перемены зависят от характера плацебо, а выраженность эффекта варьирует в зависимости от личности, заболевания и культурных различий. Так, процент людей, отреагировавших на плацебо при испытании одного противоязвенного препарата, составил 59 в Дании и всего 7 – в Бразилии {34} . Одно и то же плацебо может иметь положительный, нулевой или отрицательный эффект в зависимости от того, что нам скажут. И со временем он может измениться. Столь зыбкие результаты способствовали созданию у эффекта плацебо ауры чего-то не вполне научного, если не совершенно безумного. 33 Kaptchuk, T. J. et al. British Medical Journal 2006; 332: 391. 34 Moerman, D. J. Medical Anthropology Quarterly 2000; 14: 51–72. Согласно Мёрману, один из главных аргументов в пользу смысла как источника эффектов плацебо проистекает из наличия таких культурных различий. Мёрман подробно изучил эту тему, и многие открытия суммированы в 6-й главе его опубликованной в 2002 г. книги: Meaning, Medicine and the Placebo Effect . Но никакого безумия нет. Капчук утверждает, что в действительности эти результаты показывают давнишнюю недооценку плацебо со стороны ученых. Он говорит, что, когда прибыл в Гарвард, специалисты назвали эффект плацебо «эффектом инертного вещества». Это расхожее описание, но Капчук считает его «полной чушью». Инертное вещество, по определению, не обладает эффектом. Им обладает, конечно, наша психологическая реакция на эти инертные вещества. Сами по себе фиктивные таблетки и акупунктура ни на что не способны, но пациенты интерпретируют их по-разному, а это, в свою очередь, по-разному изменяет их симптоматику. Главным сторонником этого представления стал антрополог Мичиганского университета Дэн Мёрман, который, до того как заинтересовался плацебо, изучал травные средства, используемые знахарями в среде коренных американцев, а также анализировал результаты вышеупомянутого испытания противоязвенного препарата. По мнению Мёрмана, активным ингредиентом является смысл – значение, которое придается и окутывает любую терапию, фиктивную или реальную. (Он хотел переименовать эффект плацебо в «смысловую реакцию», но термин не прижился.) В телефонном интервью Мёрман отсылает меня к одной из работ Бенедетти, в которой рассмотрены послеоперационные пациенты, получавшие анальгетики капельно {35} . Одной группе их вводил врач, объяснявший, что происходит. Другая получала препараты тайно, введение управлялось компьютером. Единственным отличием, как пояснил Мёрман, были «человеческое общение и слова» {36} . Эффект человеческого общения поразил. У пациентов, получавших лекарства в присутствии врача, боли уменьшились вдвое больше, чем у другой группы. В исследовании применялись четыре препарата, и результат был для всех одинаков. «Плацебо здесь не видно вообще, – говорит Мёрман. – Я вижу только клинициста в рабочей одежде». Он утверждает, что нам лучше забыть о фиктивных таблетках и сосредоточиться на тех атрибутах медицины, которые побуждают нас ожидать улучшения, будь то белый халат, стетоскоп и сверкающее больничное оборудование западного образца или фимиам и заклинания традиционного знахаря. 35 Amanzio, M., Pollo, A., Maggi, G. & Benedetti, F. Pain 2001; 90: 205–215. 36 Телефонное интервью с Дэном Мёрманом от 20 апреля 2011, подтверждено электронным письмом в мае 2015. Он также ссылается на клинические испытания антидепрессантов, проведенные за последние 30 лет. В течение этого времени эффективность указанных препаратов неуклонно росла, но то же самое происходило с плацебо {37} . Мёрман приписывает их растущую действенность медийному охвату и рекламе, которые сформировали в обществе представление об эффективности антидепрессантов. «О них говорит Опра, их реклама присутствует в каждом журнале, который может взять в руки страдающий от депрессии человек. Сейчас любой знает, что примешь таблетку – и депрессии как не бывало». Когда мы сосредотачиваемся не на самих инертных средствах, а на личном значении плацебо для людей, колеблющиеся результаты неожиданно обретают смысл. 37 Walsh, B. T., Seidman, S. N., Sysko, R. & Gould, M. Journal of the American Medical Association 2002; 287: 1840–7. Но когда Капчук спросил у клинических испытуемых, что они думают о таблетках, которые принимают, ответы все-таки не вписались в ожидаемую картину. Во всех дискуссиях об эффекте плацебо главная догма гласила, что действенность плацебо опирается на веру в прием настоящего лекарства. Пациенты часто ощущают выраженный эффект плацебо в тех испытаниях, где вероятность получения препарата равняется 50 %. Тем не менее Капчук обнаружил, что дело не в этом. «Если применяется двойной слепой метод, то эти люди сходят с ума, – говорит он. – Они всерьез озабочены, не получают ли плацебо. Они думают об этом с утра до вечера». Но почему в таком случае они продолжают испытывать эффект плацебо? Тогда он высказал отважнейшую – и, вероятно, дичайшую – мысль. «У меня был шок!» – говорит Линда, пока я пью чай и берусь за второе печенье. Ее привлек к клиническим испытаниям гарвардский гастроэнтеролог Энтони Лембо, сотрудничавший с Капчуком. В начале исследования Лембо вручил ей пузырек с прозрачными капсулами, внутри которых находился бежевый порошок. После многолетних страданий от синдрома раздраженного кишечника Линда была вне себя от волнения, собираясь опробовать новейший экспериментальный препарат. Затем Лембо сообщил ей, что это плацебо без всякого активного ингредиента. Линда, выучившаяся на фельдшера, знала о плацебо все и считала его прием глупостью. «Да ладно, говорю я ему, и чем мне поможет пилюля с сахаром? – продолжает она. – Но я была в отчаянии и сделала все, что он велел». Она принесла пузырек домой и далее дважды в день принимала капсулы, запивая их чаем. «В первый день выпила и забыла», – рассказывает Линда. Затем произошло нечто удивительное. Через несколько дней она почувствовала себя совершенно здоровой. «Ощущения сказочные! – говорит она. – Ни боли, ни чего-то еще! Минуточку, подумала я, оно помогает!» Линда вернулась к нормальной жизни на те три недели, что продолжались испытания. Она ела что хотела и ходила куда вздумается, не заботясь о близости туалета. Побывала с подругой в кино и на праздничном обеде в «Олив Гарден». Потом начала бояться окончания исследования. «На третью неделю подумала: о нет, я не смогу без этих капсул!» Она взмолилась, чтобы Лембо дал ей еще плацебо, но он объяснил, что не располагает соответствующим этическим одобрением и не может назначить их по завершении эксперимента. Капсулы кончились, и через три дня симптомы вернулись. Плацебо помогло не только Линде. В исследовании Капчука участвовало 80 пациентов, давно страдавших от синдрома раздраженного кишечника, и половина получала плацебо. Врачи сказали этим пациентам, что, хотя в капсулах нет активных веществ, они могут действовать через влияние сознания на тело, запуская процессы самоизлечения. «Все сочли это безумием», – говорит Капчук. Но испытание, результаты которого были опубликованы в 2010 году, показало, что состояние принимавших плацебо улучшилось намного больше, чем у тех, кого не лечили вообще {38} . С тех пор Капчук получил аналогичные результаты в пилотном исследовании с участием 20 женщин с депрессией {39} и в другом – с участием 66 пациентов, страдавших от мигрени и получавших либо лекарство, либо плацебо, либо вообще ничего на фоне приступов, общее число которых превышало 450 эпизодов {40} . Капчук сообщает, что у тех, кто принимал плацебо и знал об этом, боли уменьшились на 30 % по сравнению с теми, кого не лечили. «Моя бригада была глубоко потрясена». 38 Kaptchuk, T. J. et al. PLoS ONE 2010; 5: e15591. 39 Kelley, J. M. et al. Psychotherapy & Psychosomatics 2012; 81: 312–314. 40 Kam-Hansen, S. et al. Science Translational Medicine 2014; 6: 218ra5. Линда вернулась в исходную точку, но в изучении плацебо произошло необратимое изменение. Одним из главных препятствий к применению плацебо в медицине выступает соображение о неэтичности обмана пациентов, однако работы Капчука показывают, что честность тоже приносит хорошие результаты. Почтальон стучит в дверь и, когда я открываю, вручает мне черный картонный футляр с пометкой: «Хрупкое». Посылка гремит, как детская игрушка. Внутри, завернутая в пузырчатую упаковку, находится прозрачная пластиковая склянка, набитая доверху сине-белыми капсулами, похожими на лекарство из обычной аптеки. Этикетка гласит: «Метаплацебалин, седативное средство. Принимать по ОДНОЙ-ДВЕ капсулы ТРИ РАЗА в день». Это мое личное плацебо. Поскольку Капчук обосновал открытое применение плацебо научно, частным фирмам не понадобилось много времени, чтобы начать торговать этими товарами онлайн. Быстрый поиск в «Гугле» выводит на компании «Placebo World», «Universal Placebos» и «Aplacebo» – фирму, базирующуюся в Челмсфорде, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии. На сайте последней присутствует ссылка на освещение трудов Капчука в средствах массовой информации и предлагается ряд товаров, включая пустые склянки и спреи в упаковках, цвета которых соответствуют разнообразным желаемым эффектам (воду добавьте сами); гомеопатические и даже виртуальные плацебо, рассылаемые в текстовых сообщениях {41} . 41 http://www.aplacebo.com/. Продукция стоит недешево – от 10 до 25 фунтов стерлингов, но на веб-сайте подчеркнуто, что это соответствует результатам исследования: чем дороже плацебо, тем оно эффективнее, – возможно, потому, что мы верим в большую действенность дорогих лекарств. Когда прибывают мои капсулы, я ставлю их в кухонный шкафчик к другим препаратам, и они успокаивают своим видом, смахивая на сильнодействующие – раскрашенные так ярко, что чуть не светятся. Через несколько недель у меня выдается трудный день, я присматриваю за двумя больными детьми. Наконец укладываю их спать и ощущаю настойчивое желание поработать остаток вечера, но пульсирующая головная боль берет свое. Я открываю кухонный шкафчик и достаю склянку. Может быть, данные Капчука – счастливая случайность? Или плацебо действительно помогает в обыденной жизни? Конечно, врачи и фармацевтические фирмы уже используют эффекты плацебо. Как показывает опыт Бенедетти с явным и тайным введением анальгетиков, мы испытываем эти эффекты всегда, когда принимаем лекарства. В итоге вся польза от них представляет собой сочетание активного действия препарата и его эффекта плацебо. В некоторых случаях действие лекарства почти полностью обусловлено химическим составом – так, плацебо-статины почти не влияют на уровень холестерина. В других же большую часть работы выполняет сознание – например, при приеме антидепрессантов. Таким образом, есть смысл усиливать эффекты плацебо, сопутствующие действию активных препаратов. Проблема в том, что плацебо влияет не на всех (причины будут рассмотрены ниже), но можно создать лекарства, которые спровоцируют более выраженные эффекты плацебо у большего числа людей. Исследования показывают: все, что создает впечатление о мощном потенциале лекарства, вызывает и повышенный эффект. Большие таблетки, например, эффективнее маленьких. Две таблетки, принятые зараз, помогают лучше одной. Таблетка с пропечатанным названием известной фирмы эффективнее безымянной. Цветные таблетки лучше белых, хотя оптимальный цвет зависит от желаемого эффекта. Синий усыпляет, красный обезболивает. Зеленые таблетки хороши при тревоге. Играет роль и характер вмешательства: чем оно радикальнее, тем выраженнее эффект плацебо. В общем и целом операция лучше инъекций, которые лучше капсул, которые лучше таблеток. Но существуют кросс-культурные различия, благодаря которым тем более ясно, что дело не в самом плацебо, а в его значении для нас. Так, хотя синие таблетки хороши как плацебо, заменяющее снотворное, они оказывают противоположный эффект на итальянцев, – может быть, потому, что это цвет их национальной футбольной сборной и они возбуждаются, вместо того чтобы расслабиться {42} . И если в США инъекции действеннее таблеток, то в Европе это не обязательно так, поскольку европейская цивилизация доверяет таблеткам больше. 42 Moerman, D. Pain Practice 2006; 6: 233–236. Все это захватывает, но сделаем ли мы логичные выводы из результатов честного применения плацебо? Можно ли осознанно принимать пустышки, чтобы подтолкнуть сознание к решению таких проблем, как депрессия, несварение, боль или бессонница? Капчук говорит, что идея ему по душе. «Я уверен, что людей залечили», – заявляет он и предлагает начать с патологических состояний, при которых показано длительное лечение, а сами лекарства продемонстрировали малую эффективность по сравнению с плацебо – например, с депрессии и боли. Всем желающим провести курс плацебо и только потом, если будет нужно, перейти к активным препаратам. Однако он сомневается, что эту идею подхватят врачи. Он говорит, что иногда спрашивает у них на лекциях, назначили бы они, не скрывая этого от пациента, плацебо, существуй неопровержимое доказательство его действенности при определенном заболевании. «Никто не поднял руку». Один из таких скептиков – Эдзард Эрнст, профессор альтернативной медицины из Эксетерского университета, Соединенное Королевство. Он выступает против методов с недоказанной эффективностью – той же гомеопатии. Он говорит, что не одобряет идеи открытого применения плацебо, даже если показано, что оно помогает. «Необходимо усиливать эффект плацебо, сочетая его с настоящими лекарственными препаратами», – объясняет он {43} . Если ограничить лечение приемом плацебо, то пациенты лишатся дополнительного терапевтического эффекта от активных веществ. 43 Электронные интервью с Эдзардом Эрнстом от 4 февраля 2014 и 13 апреля 2015. Безусловно, это правильно при острых состояниях, когда эффективность лекарств доказана. Если у моего сына тяжелое инфекционное заболевание, я дам ему антибиотики, а не фиктивную таблетку. Однако Капчук утверждает, что в некоторых случаях – при болях, депрессии, СРК – плацебо помогает не меньше лекарств и может избавить людей от неприятных побочных эффектов вроде аддикции. «Я надеюсь на какой-нибудь сдвиг, потому что пациенты хотят лечения с меньшими неприятными последствиями, – говорит он. – Людям не хочется надолго садиться на лекарства». Эрнст возражает тем, что заболеваний, против которых нет эффективного средства, мало и там, где не помогают лекарства, обычно можно прибегнуть к другим методам (например, физиотерапии или когнитивной поведенческой терапии). Но веру Капчука в плацебо разделяет Саймон Болингброк, аналитик из Челмсфорда в Эссексе и сооснователь «Aplacebo» – фирмы, выпускающей капсулы, которые я принимаю. Когда я спрашиваю Болингброка, почему он счел выгодным торговать инертными препаратами, он ссылается на свое военное прошлое. В 1970-х, во время службы в Родезии (ныне Зимбабве), его укусил клещ. По возвращении в Великобританию он начал страдать от многих симптомов, включая головную боль, утомляемость и боль в суставах и мышцах. Врачи находились в замешательстве. Когда у него диагностировали болезнь Лайма – инфекцию, распространяемую клещами, – уже наступили необратимые изменения в нервной системе. Сейчас Болингброк пользуется инвалидной коляской и мучается от постоянных болей из-за беспричинного возбуждения нервов. «Это ложные боли, – говорит он. – Моя нервная система неисправна. Я не различаю между горячим и холодным. Стряпая или принимая ванну, я должен быть осторожным, чтобы не заработать ожог». Ему назначили массу лекарств – какое-то время он принимал сразу девять разных препаратов, от анальгетиков до антидепрессантов. Они уменьшили боль, но начали, по его признанию, господствовать над его жизнью и вызвали резкие колебания настроения. «Меня посещали то кровожадные, то суицидные мысли. Я был неприятной фигурой». Вдохновленный исследованиями плацебо, Болингброк решил отказаться от лекарств, медленно, дозу за дозой, заменяя их самодельными безобидными таблетками. Сейчас он «практически не принимает» активных препаратов. Когда я спрашиваю, настолько ли хорошо справляется с болью плацебо, как анальгетики, он на секунду задумывается и отвечает: «Для меня это очевидно». Теперь он на пару с товарищем управляет «Aplacebo», торгуя плацебо онлайн. Присланные им капсулы представляют собой точно такие желатиновые оболочки, какими пользуется традиционная медицина, – за тем исключением, что они пусты. Этикетка сделана с умом, специальные термины создают иллюзию сильнодействующего средства с научно подтвержденной эффективностью. Есть предупреждение о надобности строго придерживаться инструкции; список ингредиентов впечатляет и успокаивает, хотя все это попросту химические компоненты воздуха: азот (78,084 %), кислород (20,946 %), аргон (0,934 %), двуокись углерода (0,039 %). Однако, несмотря на убедительную упаковку, мне трудно представить, чтобы люди тратили свои деньги на откровенно признанное ничто. Неужели «Aplacebo» рассчитывает на серьезный бизнес? «Все началось как шутка, – отвечает Болингброк. – Мы потешались над самими собой. Но эта шутка из тех, что всерьез». Он признает, что объем продаж пока невелик, но утверждает, что с появлением новых научных данных и с осознанием силы плацебо спрос на его товары когда-нибудь возрастет. Вернемся в кухню. Я открываю пузырек с плацебо и принимаю две капсулы, запивая их стаканом воды и стоя возле раковины, как делаю при приеме патентованных анальгетиков. Я думаю об изысканиях Бенедетти, рисую в воображении его туринскую лабораторию и пытаюсь представить эндорфины, наводняющие мой мозг. Затем жду, что будет дальше. Это не тянет на научное испытание, но минут через двадцать боль действительно отступает. Мой мелкий кризис позади, я могу вернуться к работе. И меня – чуточку – воодушевляет тот факт, что не понадобилось ничего, кроме собственного сознания. Средняя школа Биби Хаджеры – ветхое глинобитное здание в Талукане, что на северо-востоке Афганистана. Ученицы одеты в черные платья и белые платки; уроки проходят за шаткими деревянными столами, выстроенными снаружи в тени дерева. Утром 23 мая 2012 года все шло как обычно, пока кто-то не пожаловался на неприятный запах. Девочки одна за другой стали жаловаться на тошноту и головокружение, затем попадали в обморок. За несколько часов пришлось госпитализировать больше сотни школьниц и педагогов. Средства массовой информации показали картинку: вооруженная охрана перед больницей и хаос внутри. Палаты переполнены задыхающимися девочками, которых обмахивают родственницы. Представитель местной полиции Халилулла Асеер не сомневался в личности преступников. «Афганцы знают, что это делают террористы из движения талибан, которые хотят запугать девушек и не позволить им учиться», – заявил он в интервью Си-эн-эн {44} . «Так считаем и мы, и народ. Мы развиваем в Афганистане демократию и хотим, чтобы наши девушки получали образование, но этого не желают враги государства». 44 http://edition.cnn.com/2012/05/29/world/asia/afghanistan-girls-poisoned/. При талибах девушкам строго запрещалось посещать школы, но в 2001 году, когда западные войска вытеснили экстремистов, афганские женщины отвоевали исходное право на образование. Однако учеба по-прежнему требует мужества. Несколько женщин пострадали от кислотных атак талибов. В районах, контролируемых талибами, из соображений безопасности закрыли сотни женских школ. По данным одного опроса, более половины афганских родителей держат дочерей дома, опасаясь за их жизнь. А дальше, судя по всему, был применен яд. Случай в школе Биби Хаджеры стал в Афганистане шестым за год. Начиная с 2008 года и при таких же обстоятельствах по всей стране пострадало более 1600 человек из 22 школ. Отравления сочли последовательной кампанией террора со стороны талибов. Афганские власти отчитались о нескольких арестах и признательных показаниях, предположив, что жертвы пострадали либо от ядовитого газа, либо от отравленной воды. Тем временем местные и международные средства массовой информации вели тревожные репортажи с показом жертв, лежащих под капельницами и на носилках. Однако симптомы продержались недолго. Все девочки выздоровели. Были сделаны сотни анализов крови, мочи и воды, но медики ничего не нашли. После беседы с учащимися и педагогами школы Биби Хаджеры сотрудники Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сделали вывод, что отравления не было {45} . Вся вспышка и, вероятно, все остальные эпизоды были вызваны «массовым психогенным расстройством». Итак, нужно учесть: у эффекта плацебо есть темная сторона. Сознание способно оздоровить организм, но может вызвать и патологические симптомы. Официальный термин для этого феномена – «эффект ноцебо» (от латинского «наврежу», тогда как «плацебо» – «порадую»), который по этическим соображениям изучен плохо. Но исходя из того, что мы знаем о биологии эффектов плацебо, афганские школьницы не симулировали. Они искренне боялись заболеть, и у них развилась настоящая соматическая симптоматика, из-за которой кое-кто даже ненадолго потерял сознание. 45 World Health Organization Weekly Epidemiological Monitor vol. 5, issue 22: Sunday 27 May 2012. Истории известны такие случаи. Вполне возможно, что именно массовая истерия повлекла за собой судилище над ведьмами, имевшее место в семнадцатом веке в Салеме, штат Массачусетс. Если же обратиться к временам недавним, то эпидемию обмороков среди школьниц на западном берегу реки Иордан в 1983 году многие приписали массовому отравлению, а Израиль и Палестина обвиняли друг друга, пока официальное следствие не установило психогенный характер расстройств. Эффектами ноцебо пытаются объяснить и силу вудуистских проклятий. Клифтон Мидор, врач из медицинского института Вандербилта в Теннесси, несколько лет собирал образчики эффекта ноцебо. В своей книге «Симптомы неизвестного происхождения» [ «Symptoms of Unknown Origin» (2005)] он рассказывает о человеке, жившем в Алабаме 80 лет тому назад, на которого наложили проклятие вуду. Врач, Дрейтон Догерти, осмотрел несчастного, когда тот уже был истощен и близок к смерти. Поняв, что никакими словами не поколебать несокрушимую веру пациента в скорый конец, Догерти пошел на хитрость. С согласия родных он дал этому человеку сильное рвотное, а после коварно извлек из чемоданчика зеленую ящерицу и заявил, что она, дескать, вышла с рвотой из организма. Колдун волшебным образом поместил ее внутрь, но теперь, сказал Догерти, злая тварь удалилась и дело пойдет на поправку. Так и произошло. Подтвердить волнующий отчет Догерти невозможно, но эти эффекты наблюдаются не только у впечатлительных школьниц и доверчивых жертв вудуизма. Пострадать может любой, хотя кто и как – зависит от вашего социального и культурного прошлого, а также от того, что вы находите правдоподобным. Вы посмеетесь, если вас проклянет колдун, но отнесетесь к угрозе серьезнее, если в новостях сообщат о случившейся по соседству газовой атаке или врач в белом халате скажет, что вы умираете от рака. В ходе недавних исследований, предпринятых в США и Великобритании, у волонтеров вызывали симптоматику, говоря им (вводя в заблуждение), будто они подвергаются мощному излучению от вай-фай или вдыхают токсины, присутствующие в окружающей среде {46} . А в 2007 году американские врачи сообщили о 29-летнем жителе Джексона, штат Миссисипи {47} , который участвовал в клиническом испытании антидепрессанта и хорошо реагировал на его прием. Однако после ссоры с подружкой он принял все капсулы, что остались, и был доставлен в местную больницу с симптомами передозировки – тахикардией и опасно низким давлением. Ему влили 6 литров растворов за 4 часа до того, как организаторы испытаний сообщили, что пациент находится в группе плацебо. Симптомы исчезли через 15 минут. 46 Lorber, W., Mazzoni, G. & Kirsch, I. Annals of Behavioral Medicine 2007; 33: 112–116. Witth"oft, M. & Rubin, G. J. Journal of Psychosomatic Research 2013; 74: 206–212. 47 Reeves, R. R., Ladner, M. E., Hart, R. H. & Burke, R. S. General Hospital Psychiatry 2007; 29: 275–277. Большинство побочных эффектов связано не с самими препаратами, а с эффектом ноцебо. В ходе клинических испытаний средств от многих заболеваний, начиная с депрессии и заканчивая раком молочной железы, на побочные эффекты жалуется примерно четверть пациентов, даже если они принимают плацебо, – речь чаще всего идет об утомляемости, головной боли и невозможности сосредоточиться. В одном исследовании, специально посвященном этому феномену, итальянские ученые наблюдали за 96 мужчинами с ишемической болезнью сердца, которым назначили бета-блокатор атенолол. Одни не знали, какой принимают препарат, тогда как другим объяснили, что это за лекарство, предупредив, что оно может вызвать эректильную дисфункцию. Последняя развилась в 3,1 % и 31,2 % случаев соответственно {48} . Из этого следует, что в обычной врачебной практике, где пациентам известно, что они принимают и какие побочные эффекты возможны, у доброй трети на фоне приема атенолола может возникать импотенция, но лишь в десятой части случаев она обусловлена самим препаратом. Все остальное – работа сознания. 48 Silvestri, A. et al. European Heart Journal 2003; 24: 1928–1932. Эффект ноцебо может казаться пагубным, но он весьма важен с точки зрения эволюции. Николас Хамфри, психолог-теоретик из Кембриджа, Соединенное Королевство, и автор многих трудов, посвященных эволюции эффектов плацебо и ноцебо, утверждает, что если мы видим, как окружающих тошнит, или имеем причину считать, что отравлены, то рвота – вполне разумное действие {49} . Будь мы и правда отравлены, столь своевременная мера может спасти нам жизнь, а если нет, то и большого вреда не будет. Головная боль, головокружение и обморок могут служить предупреждающими сигналами о том, что нам пора убраться из потенциально опасного места и, может быть, обратиться за медицинской помощью. 49 Хамфри постулирует существование в мозгу «регулятора здоровья», который подобен больничному администратору, предвидит будущие потребности организма и соответственно распределяет дорогостоящие ресурсы (от иммунных реакций до таких самоиндуцированных симптомов, как боль и лихорадка). Эти идеи обсуждаются в ‘Great Expectations: The evolutionary psychology of faith healing and the placebo effect’, эссе в книге Хамфри 2002 г. The Mind Made Flesh (p. 255–285). Более свежий обзор: Humphrey, N. & Skoyles, J. Current Biology 2012; 22: R1–R4. Эффект ноцебо с этой точки зрения является биологическим посланием, которое нельзя игнорировать. Оно спровоцировано психологическими средовыми сигналами о том, что творится что-то неладное. Чем более опасной кажется нам среда, тем восприимчивее мы к подобным симптомам. Но при достаточно мощном внушении их можно вызвать у каждого. Это механизм самосохранения или, в формулировке Капчука, то, что случается, «когда вы находитесь в лесу, полном змей, и видите палку, а мозг видит змею». И это может наконец объяснить, почему мы испытываем благоприятные эффекты плацебо. Если опасность, тревога и негативная суггестия способны вызвать боль и тошноту, то понятно, что ощущение безопасности и вера в скорое улучшение произведут обратный эффект. Мы расслабляемся и подавляем такие негативные симптомы, как боль. Плацебо, следовательно, ходит древними, проторенными нейронными тропами. Хамфри утверждает, что любая медицинская помощь – фиктивная, альтернативная или традиционная – убеждает эти первобытные нейронные цепи в том, что нас любят, что мы в безопасности, выздоравливаем и надобности в недомогании больше нет. Капчук считает, что у Линды Буонанно и других участников его испытаний эффекты плацебо развились именно поэтому, невзирая на то что все они знали о бесполезности своих таблеток. Возможно, они сознательно ждали, что плацебо поможет, но Капчук думает, что причина глубже. Он говорит, что Линда, когда взяла пузырек у своего врача, Тони Лембо, «взяла домой и Тони – то есть заботу, неравнодушие». Из того, что одни люди ощущают более выраженный эффект плацебо, чем другие, а один человек может испытывать его в разное время по-разному, следует, что некоторые люди отличаются более высоким порогом для негативных симптомов, но он может повышаться и понижаться в зависимости от обстоятельств. Если мы считаем, что находимся в змеином лесу – как афганские школьницы в окружении талибов или Линда, до предела загруженная воспитанием детей, посменной работой и в то же время переживающая безобразный развод, – то организм становится намного чувствительнее к предупреждающим биологическим сигналам вроде боли. Если это так, то плацебо может ликвидировать эффекты ноцебо, устраняя тревогу и снова повышая вышеупомянутый порог. Капчук говорит, что Линда, участвуя в испытании плацебо, «очутилась в лесу, который был полон заботливых людей, и ее организм переключился на что-то, уменьшившее боль. В той же мере и сама она перестала боль замечать». Хитроумный эксперимент, проведенный Бенедетти на плато Роза и освещенный в печати в 2014 году, подтверждает, что иногда плацебо действует через устранение существующих эффектов ноцебо {50} . Из 76 студентов, побывавших в его заснеженной лаборатории, те, кого предупредили о неизбежных на такой высоте головных болях, страдали от них сильнее, чем те, кто не имел об этом риске понятия. Бенедетти обнаружил, что у головных болей имелась биологическая причина в обеих группах: они были связаны с повышенным уровнем простагландинов, которые расширяют кровеносные сосуды. 50 Benedetti, F., Durando, J. & Vighetti, S. Pain 2014; 155: 921–928. Это явилось отличной демонстрацией эффекта ноцебо. При недостатке кислорода головной мозг вырабатывает простагландины как часть механизма самосохранения, призванного насытить кислородом ткани. У тех студентов, кто тревожился о головной боли, этот механизм заработал активнее. Их тревога заставила мозг быть осторожнее, чем он был бы в противном случае, и принять дополнительные защитные меры. После приема аспирина уровень простагландинов снизился, и головные боли уменьшились в обеих группах, но самый любопытный результат получился, когда аспирин был фиктивным. Он тоже помог, но меньше настоящего и только в группе ноцебо. Бенедетти делает вывод, что действие плацебо ограничилось устранением ноцебо как дополнительной составляющей головных болей. Оно сработало через снижение тревоги, после чего мозг сократил выработку простагландинов. Однако Бенедетти не знает, действует ли этот принцип в других реакциях на плацебо. Но если да, то это, по его словам, приведет «к новому взгляду на плацебо». Такие эффекты могут не затрагивать исходные патологические процессы, но улучшают качество жизни и общее физическое состояние, а также показывают, что мы не всегда должны доверять симптомам, которые чувствуем. «Я с моими таблетками разговариваю! – жизнерадостно признается антрополог Дэн Мёрман. – Салют, ребята, я знаю, что вам придется попотеть!» {51} У него болит левое колено, и он прибегает к этой технике с целью усилить эффект анальгетиков и обойтись одной таблеткой вместо двух. 51 Эта цитата первоначально появилась в статье Джо Марчант ‘Heal Thyself’, New Scientist , 27 августа 2011, p. 30–34. Он заявляет, что то, как мы принимаем лекарства, не менее важно, чем их вид. Хотя эта область мало изучена, он и другие специалисты полагают, что всякий благоприятный эффект усиливается действиями, которые придают лечению большую значимость. Иначе говоря, не глотайте таблетку рассеянно, как будто спешите на автобус. Создайте ритуал. Харальд Валах {52} , психолог и философ науки [1] Европейского университета Виадрина во Франкфурте, предлагает принимать препарат в одно и то же время ежедневно – после утреннего душа, в специальном помещении, с молитвой или на фоне безмолвной медитации {53} . Ирвинг Кирш, психолог из британского университета Халла, сотрудничавший с Капчуком при изучении СРК, предлагает визуализацию. Для этого нужно как можно детальнее представить желаемый эффект лекарства или плацебо. «Вообразите улучшение», – говорит он мне {54} . 52 Валах ратует за альтернативную медицину – точка зрения, которая в 2012 г. принесла ему награду немецких скептиков за лженауку – «Золотой Бретт». 1 Философия науки – специальная философская дисциплина, предметом которой является структура и развитие научного знания. – Здесь и далее примеч. перев. 53 Walach, H. & Jonas, W. B. Journal of Alternative and Complementary Medicine 2004; 10: S-103–S-112. 54 Телефонное интервью с Ирвингом Киршем от 20 апреля 2011, подтвержденное электронным письмом в мае 2015. Еще можно попросить кого-нибудь дать вам лекарство и разделить лечение. Эта область почти не изучена, но специалисты, включая Хамфри и Мёрмана, утверждают, что получение медицинской помощи со стороны запускает более выраженные плацебо-реакции, чем в случае, когда мы заботимся о себе сами, потому что усиливает чувство надежности и безопасности. «Говорить с таблетками здорово, но куда лучше делать это на пару с женой», – замечает Мёрман. Этот эффект плацебо особенно выражен у детей. Любой родитель знает, что если ребенка поцеловать, нарисовать на содранном колене сердечко, втереть в сыпь крем или дать ложку меда от кашля, то это может резко уменьшить боль и другой дискомфорт, даже не имея в себе никаких лечебных составляющих. Но так, похоже, происходит и со взрослыми. В 2008 году Капчук опубликовал результаты испытания с участием 262 пациентов с СРК {55} . Активного лечения не проводилось, только плацебо. Одна группа вовсе не получала ничего, тогда как членам другой назначили фиктивную акупунктуру в исполнении учтивого, но холодного специалиста, не склонного вступать в разговоры. Членам третьей группы акупунктуру делал дружелюбный, заботливый врач, который просиживал с каждым по 45 минут, выслушивал жалобы и обнадеживал. Капчук хотел выяснить, в какой степени улучшение окажется следствием самой акупунктуры и в какой – результатом дополнительной поддержки. 55 Kaptchuk, T. J. et al. British Medical Journal 2008; 336: 999. 28 % пациентов из лечебной группы сказали, что испытали «достаточное облегчение» от одного факта участия в испытаниях. Из тех, кто получил только акупунктуру-плацебо, достаточное облегчение ощутили 44 %. В той группе, где акупунктура сочеталась с сочувственной заботой, эта цифра подскочила до 62 % – эффект не меньший, чем у всех проверенных препаратов для лечения СРК. Для Капчука результаты этого и похожих исследований стали, наверное, главным уроком, касающимся плацебо: речь идет о важности общения врача с пациентом. Если эмпатичный целитель обнадеживает нас и окружает заботой, устраняя угрозу, то одно только это способно запустить серьезные соматические изменения, которые устраняют симптоматику. Теперь стало ясно, что происходило годы назад, когда он занимался акупунктурой. Когда его пациентам становилось лучше еще до всякого лечения, причиной было их общение с ним. К несчастью, в западной медицине оно неуклонно сокращается – не хватает ни времени, ни средств, упор же делается на медикаментозное и прочее физическое лечение. Врачи не проводят с больными и десяти минут, и выписывание рецепта кажется обеим сторонам более важным, чем долгая успокаивающая беседа. По иронии Капчук обвиняет в этом испытания с плацебо-контролем, появившиеся в 1950-х. «До этого врачи понимали важность заботы и знали, что сами являются активным ингредиентом, – говорит он. – Сейчас же все свелось к научным данным и лекарственным препаратам». Акцент современной медицины на объективных данных, несомненно, привел к немалому прогрессу, но Капчук считает, что он же повлек за собой одержимость молекулами и биохимическими механизмами в ущерб фактическому самочувствию. «Единственная причина внимания к плацебо [сегодня] – обнаружение нами ряда участвующих в этом эффекте нейротрансмиттеров и то, что моя и многие другие команды открывают удивительные вещи в ходе нейровизуализации, – рассказывает он. – Как будто чувства пациентов не имеют значения». Альтернативная медицина заполнила эту брешь. Такие ее разновидности, как гомеопатия и рейки, лишены активных ингредиентов и предстают бесполезными по результатам скрупулезных клинических испытаний. Они опираются на принципы, бессмысленные с научной точки зрения, и почти наверняка срабатывают не так, как заявляют лица, их практикующие. Но в сочетании с длительными личными консультациями и чуткой заботой они идеальны для усиления реакций на плацебо. Поэтому они, вероятно, приносят реальное облегчение, особенно при хронических нарушениях, которые плохо поддаются лечению традиционными средствами. А потому Капчук надеется, что, даже если не приживется открытое назначение плацебо, его труды активизируют дебаты о важности восстановления в западной медицине главенствующей роли врача как целителя, чтобы мы получали пользу как от личной заботы, так и от научно обоснованного лечения, а не от чего-то одного. Он говорит, что нам надо задаться вопросом: как применять лекарства, чтобы пользы было больше, а побочных эффектов – меньше? Понятно, что слова, которыми врач описывает полезность и побочные эффекты лекарств, влияют на реакцию пациентов (мы вернемся к рассмотрению важности речи в 7-й главе). Но можно и куда тоньше внушить пациентам надежду. В классическом исследовании, осуществленном в 1985 году, убежденность врачей в характере назначаемого средства – анальгетика или плацебо – всерьез влияла на выраженность болей у их пациентов, даже притом что говорились одни и те же слова {56} . 56 Gracely, R. H. et al. The Lancet 1985; 1: 43. Такие косвенные эффекты плацебо, зависящие от веры и установок не пациентов, а врачей, являются еще одной причиной развития этих эффектов у детей (и даже животных) 57 . Если вернуться к описанному в 1-й главе исследованию секретина, предпринятому Сандлером, то не исключено, что на поведение родителей влияли их личные позитивные ожидания, что, в свою очередь, приводило к реальному улучшению состояния детей. Такие альтернативные средства, как янтарные браслеты против зубной боли, могут успокаивать малышей через снижение тревоги у родителей. В 2012 году Капчук вызывал эффекты плацебо и ноцебо при помощи портретов, которые чередовались так быстро, что пациенты не осознавали их показа {57} . Он подтверждал идею о том, что наше восприятие таких симптомов, как боль, легко поддается влиянию со стороны подсознательных сигналов. «Слова, взгляд, молчание, язык тела – все это важно», – говорит Капчук. Хотя в медицине эти аспекты помощи нередко игнорировались, он рассчитывает, что результаты изучения плацебо подстегнут обсуждение их роли. 57 McMillan, F. D. Journal of the American Veterinary Medical Association 1999; 215: 992–999. Он убедительный оратор, но не дает мне излишне увлечься и напоминает, что позитивным ожиданиям многое не под силу. «Вы не измените исходный патологический процесс, – предупреждает Капчук. – Я не вижу подобного в опытах». Полагаю, он правильно оговаривает эти ограничения. Отличное самочувствие – это еще не все. Нам хочется выжить, а физиология чрезвычайно важна при многих заболеваниях – аллергиях, инфекциях, аутоиммунной патологии, раке. В подобных случаях недостаточно повлиять на субъективную симптоматику. И я отправляюсь в Германию, где ученые применяют сознание на переднем крае сражения организма с болезнями. Глава 3. Могущество Павлова Как обучить иммунную систему Карл-Хайнц Вилберс открывает коробочку и вынимает четыре блистера таблеток. Мифортик, такролимус… Он читает эти названия ежедневно, от них теперь зависит его жизнь. Сегодня есть еще одна таблетка – большая белая капсула, чуть пахнущая рыбой. Перед приемом он включает CD-плеер и выбирает «Help me» в исполнении Джонни Кэша. Наливает в стакан ярко-зеленую жидкость с острым запахом лаванды. Карл-Хайнц – психиатр на пенсии из города Эссена, что на севере Германии. Он человек серьезный и педантичный, с тихими, почти меланхоличными манерами и в маленьких, с тонкой оправой очках. Шестнадцать лет назад у него отказали почки. Он говорит, что неизвестно почему, хотя самыми частыми причинами бывают диабет и артериальная гипертензия. Он стал одним из 80 тысяч немцев, чья жизнь зависит от диализа – процедуры, в ходе которой кровь регулярно пропускается через аппарат, фильтруется, избавляется от продуктов распада и возвращается в тело. Он бывает прикован к аппарату по девять часов четыре-пять раз в неделю. Карлу-Хайнцу повезло, он устроил себе диализ на дому. «Но ночь не проспишь, – говорит он. – Включается сигнальное устройство. Надо проверить аппарат, сменить жидкости. В руке сидят две здоровенные иглы». Он показывает большой рубец на внутренней стороне предплечья, где ночь за ночью находятся иглы. Он жил. Он все еще мог выгуливать собаку и рисовать. Но зависимость от аппарата лишила его возможности путешествовать, и шансы на счастливую старость с женой и дочерью были невелики. Средняя продолжительность жизни у таких больных – пять лет. После двенадцати лет диализа Карл-Хайнц шел к успеху, и, когда ему наконец предоставили возможность пересадки почки, он сказал «да», хотя с некоторой тревогой. «После этого моя жизнь разительно изменилась, – говорит он. – Появилась свобода. Мобильность». Он сообщает, что за четыре года после трансплантации съездил с женой к дочери в Озерный край, в Соединенное Королевство, – путешествие, невозможное при диализе. Они дважды побывали в Нью-Йорке и собираются отправиться на юг Англии. За это он заплатил высокую цену. Он больше не прикован к аппарату, но вынужден до конца дней принимать сильнодействующие иммуносупрессоры, чтобы организм не отверг чужеродный орган. Это чревато риском опасных инфекций, и он живет под постоянной угрозой развития рака {58} . Есть и неврологические побочные эффекты: он страдает от болезненного жжения в ступнях. Вдобавок препараты токсичны, и это подвергает нагрузке его драгоценную почку. Излишне понизишь дозу – и организм ее отвергнет. Повысишь – и отравленный орган откажет. 58 Jensen, K. B. et al. Proceedings of the National Academy of Sciences 2012; 109: 15959–15964. «Help me» – одна из любимых песен Карла-Хайнца; он выбрал ее, потому что она сообщает умиротворенный, задумчивый настрой. Слушая, он проглатывает капсулу и запивает ее лавандовым напитком. Он знает, что, в отличие от других таблеток в его пластмассовой коробочке, капсулы не содержат никаких активных веществ. Он принимает их как участник новаторских испытаний, призванных выяснить, способен ли его ритуал – питье, таблетка, музыка – скорректировать реакцию организма на трансплантат, в данном случае – ослабить ее больше, чем действие лекарств. До сих пор мы рассматривали эффекты плацебо, опиравшиеся на сознательные веру и ожидания. Вы думаете, что таблетка или инъекция произведет определенный эффект, после чего так и случается. Хотя такие фиктивные методы способны произвести соматические изменения, они влияют в основном на субъективные симптомы вроде боли – на то, что мы чувствуем, а не на основное заболевание. Но Карл-Хайнц надеется, что его сознание запустит другой механизм, который сможет повлиять на фундаментальные биологические функции, включая иммунную систему. Рекомендатели говорят, что этот феномен способен снизить дозу лекарств для таких больных, а также для тех, кто страдает от аллергий, аутоиммунных расстройств и даже рака {59} . Но этот метод далек от общепринятой медицины, и большинство иммунологов едва признает даже его существование. Представьте, что в вазе с фруктами у вас лежит круглый желтый лимон. У него гладкая на ощупь, блестящая и пористая кожура. Теперь положите лимон на тарелку и разрежьте на четыре части. Сок стекает по лезвию ножа на пальцы, острый и терпкий запах бьет в нос. Вы берете дольку и отмечаете, как блестит мякоть, как отражается свет от сотен крошечных ячеек с жидкостью, каждая из которых готова лопнуть. Затем вы надкусываете дольку и причмокиваете, ощущая на языке кислый сок. 59 Человек с пересаженной почкой рискует заболеть раком в два-три раза больше по сравнению с лицом того же возраста и пола в общей популяции – главным образом из-за препаратов, не позволяющих организму отторгнуть орган и заодно подавляющих иммунные реакции, которые в норме предотвращают рак. Wong, G. et al. Kidney International 2014; 85: 1262–1264. Скривились ли вы, читая эти строки? Заработали ли слюнные железы, готовя язык к неизбежному поступлению кислоты? Если да, то вы наверняка уже ели лимоны и усвоили соответствующую физиологическую реакцию. Но вот что важно: вам больше незачем есть лимоны, чтобы испытать эти изменения. Ваш организм запускает их автоматически в ответ на вид, запах или просто мысль о лимоне задолго до того, как вы вкусите сок по-настоящему. Такая форма обучения, при котором мысленный сигнал запускает соматическую реакцию, называется обусловливанием. Ее открыл в 1890-х знаменитый русский физиолог Иван Павлов. Павлов изучал выделение слюны у собак, когда им приносили пищу. Он заметил, что слюнотечение начиналось, едва он входил в помещение и независимо от того, с едой или без нее. Собаки научились связывать его присутствие с кормлением. Спустя какое-то время они реагировали на него, как на мясо. Павлов показал, что может приучить собак связывать с пищей любой стимул – электрический разряд, например, или вспышку света, или звонок. Когда связь усваивалась, сигнала хватало, чтобы у собак текла слюна. Это отличный пример того, как организм не просто слепо реагирует на осязаемые вещи – тот же лимонный сок на языке, – но пользуется психологическими сигналами, чтобы быть на шаг впереди. Такие предвосхищающие реакции готовят нас к важным биологическим событиям вроде приема пищи или секса. Урчание в животе при взгляде на часы или звуке заставки к радионовостям подсказывает вам, что наступило время ланча. Вы возбуждаетесь от голоса любимого человека или от аромата его духов. (Психологи обусловливали сексуальное возбуждение у волонтеров нейтральными изображениями, показывая им то ружья, то копилки и просто сочетая эти картинки с эротическими клипами.) Если вы вспомните песню, которой вас баюкала мать, то успокоитесь, а ваше сердцебиение замедлится. Другие обусловленные реакции развились для защиты, они готовят нас к бегству от опасности или побуждают обойти ее стороной. Если кого-то в детстве покусала собака, то в дальнейшем хватает одного ее вида, чтобы сердце забилось от страха (это основа многих фобий). Если от какой-то пищи расстраивается желудок, то впоследствии нас тошнит от одного ее запаха или мысли о ней. Бывает, что нам становится плохо даже от конкретного места, которое ассоциируется с тошнотой; вот поэтому многих людей, получающих химиотерапию, тошнит по прибытии в больницу еще до начала лечения. Все это хорошо известно. Эксперименты Павлова прославили его на весь мир. Однако большинство ученых, не говоря о нас, людях несведущих, не знает, что обусловливание может запускать и плацебные реакции. Если мы принимаем таблетки с активным веществом, то приучиваемся связывать их с определенным физиологическим изменением. В дальнейшем, принимая плацебо, которое выглядит так же, мы можем испытать аналогичные ощущения. Дело в автоматической реакции организма, которая не зависит от понимания фиктивности препарата. Она запускается осознанными психологическими сигналами – таких эффектов не бывает, если принять плацебо в состоянии седации или неведения. Плацебные реакции, основанные на физиологическом обусловливании, нередко дополняют те, что опираются на осознанное ожидание. Так, по словам Бенедетти, процент тех его волонтеров, что реагируют на плацебные анальгетики, крайне изменчив – от 0 до 100 в зависимости от условий. Но если он начинает с серии идентичных на вид инъекций активного вещества, то число тех, кто впоследствии реагирует на плацебо, подскакивает до надежных 95–100 %. «Можно побиться об заклад, что отреагируют все», даже зная, что последняя инъекция фиктивна {60} . 60 Интервью с Фабрицио Бенедетти, Брёй-Червиния, от 21 марта 2014 и электронное интервью от 13 февраля 2014. Пригодятся ли такие реакции в медицине? Из первой главы нам известно о том, как педиатр Адриан Сандлер из Северной Каролины проверил на эффективность секретин как средство против аутизма и обнаружил, что тот не лучше плацебо. Однако его поразило резкое улучшение состояния детей из обеих групп, и он не смог пренебречь этим открытием. Любой препарат, показавший себя в исследовании не менее действенным, чем плацебо, должен рассматриваться как сильное средство, но этот эффект игнорировался, ибо был обусловлен не фармакологией, а сознанием. Сандлер начал знакомиться на досуге с литературой о плацебо, прикидывая, как им воспользоваться, не обманывая родителей. Самым частым диагнозом у детей, с которым он сталкивался ежедневно, был дефицит внимания с гиперактивностью (ДВСГ). Как явствует из названия, такие дети невнимательны, гиперактивны, импульсивны. Они постоянно болтают и ерзают, не умеют ждать в очереди и не способны сосредоточиться на уроках. Медикаментозная терапия обуздывает симптомы, но все равно порождает проблемы: от вспышек раздражения по вечерам, когда действие препаратов заканчивается, до снижения веса и замедления роста. «Приходится балансировать, – говорит он, – в попытке подобрать дозу, которая приносит достаточное облегчение и не чревата избыточными побочными эффектами» {61} . 61 Телефонное интервью с Адрианом Сандлером от 7 февраля 2014. Сандлер заинтересовался, поможет ли плацебо таким детям справиться с симптомами при более низких дозах лекарств. Он решил назначить плацебо честно, как часть режима, который задействует и ожидания, и обусловливание. В двухмесячных испытаниях приняли участие 70 пациентов с ДВСГ в возрасте от шести до двенадцати лет. Детей произвольно разбили на три группы. Одной назначили режим обусловливания. На протяжении месяца эти дети получали обычное медикаментозное лечение, но также и бело-зеленые капсулы – пациенты знали, что это пустышки, но Сандлер надеялся, что они привыкнут ассоциировать плацебо с физиологической реакцией на активные препараты. В течение второго месяца они получали плацебо вкупе с половинной дозой обычного лекарства. Сандлер сравнил этих пациентов с участниками двух контрольных групп, где не было обусловливания. Одна первый месяц получала полную дозу обычных лекарств, вторая – половинную, как в группе обусловливания. Последняя группа все время получала лекарства в полной дозировке. Сандлер обнародовал результаты в 2010 году. Как и ожидалось, у членов контрольной группы, получавших половинную дозу, симптомы значительно наросли за второй месяц испытаний, однако в группе обусловливания изменений не было и ее члены чувствовали себя не хуже, чем те, что получали полную дозу. Вообще, имелись намеки на то, что этим детям даже стало лучше, они меньше страдали от побочных эффектов {62} . 62 Sandler, A. D. et al. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 2010; 31: 369–375. Это первое и единственное испытание, в котором детям неприкрыто давали плацебо. Сандлер говорит, что идея пришлась по душе и им, и родителям, что больше половины из них захотели продолжить прием плацебо, когда исследование закончилось. «Это лучшее лекарство, какое я принимал, – сказал потом один ребенок. – По-моему, оно перехитрило мозг и убедило его, что поможет». Исследование Сандлера скромно и носит предварительный характер, но в сочетании с открытиями Бенедетти намекает, что врачи могут без всякого обмана прибегать к простому обусловливанию, чтобы повысить эффективность плацебо. Лично меня это открытие взволновало. При сочетании ожиданий с обусловливанием этически назначенное плацебо может снизить дозы лекарств для миллионов пациентов, страдающих как от боли и депрессии, так и от болезни Паркинсона и ДВСГ. Однако в условных реакциях есть и еще кое-что, открывающее совершенно новые возможности. Эти выученные, бессознательные ассоциации не ограничиваются субъективными симптомами – той же отвлекаемостью при ДВСГ, – которые сглажены традиционными эффектами плацебо. Они могут влиять и на иммунную систему, давая сознанию возможность стать оружием в войне организма с болезнью. Иначе говоря, сознанию по силам много большее, чем простое улучшение самочувствия и дееспособности. Посредством обусловливания оно решает вопросы жизни и смерти. Еще несколько десятилетий назад ученые отрицали такую возможность. Затем им пришлось переосмыслить свои представления благодаря двум случайным открытиям и храброй девушке по имени Маретта. В 1975 году психолог Рочестерского университета в Нью-Йорке Роберт Адер изучал феномен вкусового отвращения, при котором тошнит от пищи, вызвавшей тошноту в прошлом. Он хотел выяснить, сколь длительны такие выученные ассоциации, а потому начал потчевать крыс подслащенной сахарином водой. Это было бы лакомством, но он сочетал воду с инъекциями, от которых животным делалось плохо. Потом Адер дал крысам просто сладкую воду. Как он и ожидал, они связали сладкий вкус с недомоганием и пить не стали. Тогда Адер подверг их насильственному кормлению через пипетку, желая проверить, как скоро они забудут негативную ассоциацию. Предстоял самый обычный эксперимент, но то, что случилось с крысами, показалось черной магией. На этой стадии опыта Адер не давал им ничего, кроме подслащенной воды без всяких препаратов. Но им не стало лучше. Наоборот: они околели одна за другой {63} . В намерении выяснить, что их убило, Адер внимательнее присмотрелся к веществу, провоцировавшему у крыс недомогание. Это был цитоксан, который не только вызывает боли в желудке, но и подавляет иммунную систему. Доза была ниже смертельной, и Адер пришел к радикальному выводу. Когда он обусловливал крыс, они приучились не только чувствовать себя плохо. Добавочные «дозы» сладкой воды заодно подавили иммунную систему – настолько, что у них развились смертельно опасные инфекции. Это было поразительное открытие, из которого следовало, что обусловливание затрагивает куда большее число реакций, чем слюноотделение, сердцебиение и кровоток. Уязвима и наша иммунная система. 63 Ader, R. & Cohen, N. Psychosomatic Medicine 1975; 37: 333–340. Иммунологи сочли это лженаукой. «Иммунная и нервная системы считались полностью независимыми, – говорит Манфред Шедловски, медицинский психолог из Эссенского университета {64} . – Иммунологи расценили открытие Адера как бред». Биологи были убеждены, что иммунная система функционирует изолированно и реагирует на чужеродные вторжения и дефекты без помощи головного мозга. Адер скончался в 2011 году, но его дочь Дебора говорит, что он приписал свою догадку тому факту, что не впитал эту догму, будучи психологом, а не иммунологом. «Я попросту не знал, – говорил он. – Я понятия не имел, что иммунную систему считают не связанной с мозгом» {65} . 64 Интервью с Манфредом Шедловски, Эссенский университет, 27 марта 2014. 65 Vitello, P. New York Times 29 December 2011, p. B8. Итак, несмотря на поразительность открытия Адера, его поначалу не приняли. Главной бедой было то, что в 1970-х он не смог объяснить механизм обусловливания иммунной системы. Он выступил против целых поколений иммунологов, которые не сомневались в отсутствии сообщения между мозгом и иммунной системой. Они не собирались менять свои взгляды без прямого доказательства этой связи на соматическом уровне. Они получили его через несколько лет. Дэвид Фелтен, невролог медицинского факультета Индианского университета, изучал ход нервных волокон в тканях мышей, прослеживая его при помощи мощного микроскопа. В частности, его интересовала сеть вегетативной нервной системы, которая контролирует такие функции организма, как сердцебиение, артериальное давление и пищеварение. Наша нервная система делится на центральную, в нее входят головной и спинной мозг, и периферическую, которая охватывает весь организм. Периферическая нервная система делится, в свою очередь, на два отдела. Первый, соматическая нервная система, занимается сознательными посылами – доносит наши приказы до мышц, благодаря чему мы двигаемся, и передает в головной мозг болевые, температурные и другие ощущения. Второй отдел, вегетативная нервная система, управляет физиологическими системами, которые считаются не подверженными сознательному контролю. Изучая различные отделы вегетативной нервной системы, Фелтен, как и рассчитывал, обнаружил ее связь с кровеносными сосудами животных. Но затем он увидел нечто совершенно неподобающее: нервы вступали в самую толщу органов иммунной системы – селезенки и вилочковой железы (где развиваются и накапливаются белые кровяные тельца). Как он впоследствии сказал репортеру телевизионной компании Пи-би-эс, «мы увидели нервные волокна повсюду, иной раз они вступали в самый центр клеток иммунной системы» {66} . 66 Healing and the Mind with Bill Moyers 1993, Ambrose Video Publishing, Vol. 2: The Mind Body Connection. Он проверил и перепроверил свои результаты, исключая ошибку в идентификации тканевых срезов. «Я чуть ли не боялся слово вымолвить. Вдруг мы что-то прошляпили и выставимся дураками?» Но факт того, что нервы напрямую соединяются с клетками иммунной системы, был налицо. Это стало неопровержимым доказательством прочной связи между иммунной системой и головным мозгом. Фелтен вспоминает, как его высмеяли в 1981 году, когда он впервые опубликовал эти данные {67} . Однако его поддержал великий американский вирусолог Джонас Солк, который создал в 1950-х вакцину, покончившую с полиомиелитом. Фелтена так тронули слова Солка, что он выучил их наизусть: «Эта область исследования может оказаться поистине выдающейся для медицины, – сказал Солк. – Вы встретитесь с противодействием. Продолжайте плыть против течения» {68} . 67 Williams, J. M. et al. Brain Research Bulletin 1981; 6: 83–94. 68 The Rochester Review , 1997; vol. 59, no 3. См. http://www.rochester.edu/pr/Review/V59N3/feature2.html. Фелтен начал сотрудничать с Адером и его коллегой Николасом Коэном, а вскоре после этого перебрался к ним в Рочестерский университет. Сейчас эта тройка ученых получает солидное финансирование, работая в области так называемой «психонейроиммунологии». Они первыми высказали идею, что головной мозг и иммунная система совместно защищают нас от болезней. Группа Фелтена продолжила изучать хитросплетение этих связей. Помимо соответствующих нервных волокон, на поверхности иммунных клеток нашлись рецепторы для нейротрансмиттеров – молекул-мессенджеров, которые вырабатываются мозгом, а также и сами новые нейротрансмиттеры, способные общаться с этими клетками. Вдобавок выяснилось, что коммуникация осуществляется в обоих направлениях. Такие психологические факторы, как стресс, могут стимулировать выделение нейротрансмиттеров, которые влияют на иммунные реакции, тогда как вещества, выделяемые иммунной системой, способны, в свою очередь, воздействовать на головной мозг – например, провоцировать сонливость, лихорадку и депрессию, которые приковывают нас к постели во время болезни. Тем временем Адер продолжал изучать обусловленные иммунные реакции. Идея павловского обусловливания впиталась в культуру, но подавалась, как правило, в контексте сомнительного способа, которым власти контролируют сознание масс. В романе Олдоса Хаксли «О дивный новый мир» (1932) малышей-ходунков, обреченных работать на заводах, приучают чураться книг и цветов, воздействуя на них (малышей) резкими звуками и слабыми электрическими разрядами, а героя романа Энтони Берджеса «Заводной апельсин» (1962) пичкают препаратами, вызывающими тошноту, и затем заставляют смотреть кинохронику насилия. Адер хотел выяснить, нельзя ли использовать обусловливание иначе – в борьбе с болезнями. Маретта Флайз была жизнерадостной школьницей из Миннеаполиса, штат Миннесота. У нее была копна кудрявых черных волос и бледное лунообразное лицо; она любила играть на трубе. И вот в 1983 году, когда ей было одиннадцать, у нее обнаружили опасное для жизни заболевание – системную красную волчанку. Это аутоиммунная патология, при которой иммунная система ошибочно атакует клетки самого организма. При некоторых аутоиммунных заболеваниях страдают отдельные органы и клетки – мишени: ревматоидный артрит пожирает суставы, а диабет убивает те клетки поджелудочной железы, что вырабатывают инсулин. Однако при волчанке иммунная система идет войной на весь организм – суставы, кожу, а в тяжелых случаях – сердце, почки, легкие и головной мозг. Маретте назначили стероиды с целью подавить ее обезумевшую иммунную систему. Она возненавидела их и жаловалась, что лицо у нее стало такое, «как будто проглотила дирижабль» {69} ; вдобавок начали выпадать волосы. По утрам, когда она просыпалась, вся подушка была в волосах. Затем девочка садилась завтракать, и волосы сыпались в тарелку. В течение двух лет состояние Маретты стремительно ухудшалось, несмотря на лечение. Сначала она еще могла играть на трубе (вопреки запрету врачей), но потом болезнь поразила почки, начались судороги, повысилось давление, развилась рецидивирующая пневмония. Иммунная система уничтожила и важный фактор свертывания крови, что повлекло за собой эпизоды тяжелых кровотечений. Состояние Маретты стало настолько тяжелым, что врачи подумывали об удалении матки, боясь, что начнутся месячные и девочка погибнет от потери крови. В сентябре 1985 года начало отказывать сердце. 69 Healing and the Mind with Bill Moyers 1993, Ambrose Video Publishing, Vol. 2: The Mind Body Connection. Поскольку жизнь Маретты была под угрозой, врачи решили, что выхода нет и придется назначить гораздо более мощный иммунодепрессант. Был выбран цитоксан – тот самый препарат, который применял в опытах с крысами Адер. Он весьма токсичен и в терапии людей еще был экспериментальным средством. В длинном перечне побочных эффектов присутствуют рвота, боли в желудке, тяжелые кровоизлияния, кровотечения и поражение почек и печени, а также развитие опасных для жизни инфекций и рака. Цитоксан оказался единственным шансом Маретты пережить волчанку, но был опасен почти так же, как само заболевание. Педиатр Карен Олнесс, ныне работающая педиатром в университете «Кейс вестерн резерв», штат Огайо, была в то время одним из лечащих врачей Маретты, помогала ей справиться с болью и стрессом при помощи гипноза и биологической обратной связи. Она полюбила Маретту и не могла смириться с тем фактом, что пациентка вряд ли переживет последний кризис. Тогда мать Маретты, психолог, показала Олнесс одну из статей Адера, опубликованную в 1982 году {70} . Подопытные мыши в этом исследовании болели встречающимся у грызунов аналогом волчанки, который можно лечить цитоксаном. Как и в исходном эксперименте, Адер приучил группу мышей ассоциировать цитоксан с раствором сахарина. Затем он продолжил давать им сладкую воду, уменьшив дозу препарата вдвое. По сравнению с мышами, которым давали половинную дозу, но не обусловливали, у этих уменьшилась симптоматика и они прожили дольше, как те мыши, которые получали дозу полную. Мать Маретты спросила у Олнесс, нельзя ли чем-то подобным помочь и дочери. Нельзя ли уберечь ее от худших побочных эффектов, приучив иммунную систему реагировать на меньшую дозу лекарства? 70 Ader, R. & Cohen, N. Science 1982; 215: 1534–1536. Олнесс связалась с Адером, и он немедленно согласился разработать для Маретты программу обусловливания. Тем временем больничная комиссия по этике собралась на экстренное совещание. Она отметила отсутствие каких-либо данных о безопасности и действенности такого испытания для детей и взрослых. В другом случае это стало бы основанием для незамедлительного отказа. Но опасность полной дозы цитоксана для жизни Маретты была так велика, что комиссия сделала нечто беспрецедентное, невзирая на то что метод Адера никогда не испытывался на людях. Комиссия согласилась. Главной проблемой Олнесс при разработке программы обусловливания Маретты стал выбор стимула для сочетания с цитоксаном. Сахарин действовал на мышей, так как раньше они не пробовали ничего сладкого, но человеку он известен слишком хорошо, чтобы сработать. Олнесс спросила у Маретты, какие ей нравятся запахи, и та ответила: плавательного бассейна и тушеного мяса. Но эти ароматы не фасуются в пузырьки. Чтобы облегчить Маретте научение четкой связи между препаратом и стимулом, Адер посоветовал Олнесс выбрать нечто особенное – мощное, незабываемое и ранее не известное пациентке. Олнесс поспрашивала вокруг, попробовала разные виды уксуса, капли от кашля с конской мятой, леденцы с эвкалиптом и всевозможные ликеры. В итоге остановилась на жире тресковой печени. Она решила объединить рыбное снадобье с пикантными розовыми духами, надеясь повысить шансы на успех и задействовать не только вкусовые сосочки, но и обоняние. Лечение началось с утра пораньше на следующий день после того, как совет по этике дал добро. Врач поставил Маретте капельницу, введя иглу в правую ступню. Когда цитоксан начал поступать в кровь, мать дала Маретте три глотка жира тресковой печени. «Меня сейчас вырвет!» – скривилась девочка {71} . Олнесс откупорила пузырек и обрызгала помещение духами. 71 Healing and the Mind with Bill Moyers 1993, Ambrose Video Publishing, Vol. 2: The Mind Body Connection. Этот странный ритуал с применением цитоксана, тресковой печени и духов повторялся раз в месяц на протяжении трех. После этого Маретта стала получать жир тресковой печени и вдыхать розовый аромат ежемесячно, но препарат – только раз в три месяца. К концу года она получила всего шесть доз цитоксана вместо обычных двенадцати. Ее состояние стабилизировалось, а затем начало улучшаться {72} . Она стала дольше обходиться без госпитализации, артериальное давление нормализовалось, а в кровь вернулся тот самый фактор свертывания. Она принимала только часть положенной дозы лекарства и реагировала точно так, как надеялись врачи. Волчанка не прошла, но симптомы были укрощены, и Маретта вновь перешла на более мягкие препараты. Через 15 месяцев она уже не принимала жир тресковой печени, но продолжала представлять себе розу и не сомневалась, что одна эта мысль – как мысль о лимоне, при которой у нас выделяется слюна, – способна усмирить ее иммунную систему. Маретта окончила школу и поступила в колледж, имея силы водить спортивную машину и играть на трубе в студенческой группе. 72 Olness, K. & Ader, R. Developmental and Behavioral Pediatrics 1992; 13: 124–125. По одному этому случаю невозможно судить, действительно ли Олнесс преуспела в обусловливании иммунной системы Маретты, или ее состояние улучшилось бы само по себе. Но в 1996 году Адер опробовал этот метод на десяти пациентах с рассеянным склерозом {73} . Он сочетал их лекарство, иммунодепрессант цитоксан, с анисовым сиропом. Впоследствии, когда сироп стали давать с таблеткой плацебо, иммунный ответ уменьшился у восьми пациентов – так же как на фоне приема активного препарата. Испытание было малым, но снова намекнуло на успешность обусловливания Маретты. 73 Giang, G. W. et al. The Journal of Psychiatry & Clinical Neurosciences 1996; 8: 194–201. Увы, она не дожила до этого. По сообщению Олнесс, в конце концов сердце Маретты не выдержало побочного действия одного из лекарств {74} . Она скончалась в День святого Валентина в 1995-м, ей было 22 года. Я нахожусь в Германии, сижу за столом в комнате отдыха отделения медицинской психологии больницы при Эссенском университете. Со мною – два молодых ученых, Джулия Кирхгоф и Ванесса Несс, но они пришли не кофе пить. Кирхгоф достает из холодильника пластмассовую банку и снимает с отверстия пленку. Внутри находится жидкость яркого, чуть ли не неонового бирюзово-зеленого цвета. Кирхгоф наполняет три стакана, и мы салютуем друг другу. «Зубы и рот позеленеют, – предупреждает Несс. – Но это ненадолго». 74 Телефонное интервью с Карен Олнесс от 27 февраля 2014. Кирхгоф выпивает и хмурится. «Манфред сказал бы, что градуса мало», – говорит она. По мне, так на вид достаточно крепко, и я пробую. Глаза видят зеленое, но меня мгновенно затопляет волна пурпурного, нестерпимого вкуса лаванды. В остальном напиток мягкий и сладкий, но также и горький, все равно что выпить масла для ванн. Рот сводит, желудок тоже, а мозг не знает, как к этому отнестись. Цветовая дисгармония сочетается со смешением вкусов и запахов, и я почти чувствую, как возбуждаются в замешательстве нейроны. Это обновленная версия тресковой печени и розовых духов Олнесс – клубничное молоко с зеленым пищевым красителем и небольшим количеством эфирного масла лаванды. Изобретение медицинского психолога Манфреда Шедловски, который продолжает захватывающие эксперименты Адера. Отведав его питья, я иду к нему в кабинет, надеясь, что зубы у меня не такие уж неприлично зеленые. В помещении светло и просторно, выделяются красные кожаные кресла, черный куб кофейного столика и череда художественных полотен жены Шедловски, созданных в стиле геометрического искусства. Сам он дружески предлагает мне кресло и садится напротив. Он долговяз, белокурые волосы свободно свисают, усы закручены вверх. Когда приходит коллега и сообщает, что часть больничного кампуса эвакуируют из-за бомбы времен Второй мировой войны, только что найденной по соседству на участке, где ведется строительство, Шедловски остается невозмутим. «Спорим, это ваша!» – говорит он бодро. Последние 15 лет Шедловски пытался преобразовать условные иммунные реакции из открытого Адером занятного, но в итоге случайного феномена в научно обоснованную терапию. Он пустился с места в карьер, пересадив в брюшные полости крыс дополнительные сердца. «Выглядит мудрено, но это обычнейший экспериментальный протокол», – уверяет он. У тех крыс, которым не давали лекарственных препаратов, трансплантат продержался в среднем дней десять, после чего был отвергнут организмом-хозяином. У тех, кому назначили иммунодепрессант, он продержался на три дня дольше. Тогда Шедловски обусловил третью группу, пересадив крысам сердце только после того, как приучил их ассоциировать препарат со сладким вкусом. После операции они получали только сладкую воду. Дополнительные сердца продержались в среднем 13 дней – столько же, сколько у крыс, получавших лекарство {75} . Поразительно, но Шедловски отсрочил отторжение трансплантата простой дрессировкой сознания. По его словам, тогда «нам никто не поверил», однако он повторил результат в ряде других исследований. Он показал, что этот эффект блокируется хирургической перерезкой нерва, иннервирующего селезенку (того, что открыл Фелтен). А также то, что его можно усилить, сочетая обусловливание с крошечными дозами иммунодепрессантов. В таких дозировках сами эти лекарства не влияют на приживаемость трансплантированных сердец, но в сочетании с обусловливанием продолжительность жизни резко увеличивается. В одном исследовании у 20 % животных вторые сердца прожили месяцы – пока длился эксперимент Шедловски {76} . Сладкий вкус и малая толика препарата защитили привой лучше, чем полная доза лекарства. 75 Exton, M. S. et al. Transplantation Proceedings 1998; 30: 2033. 76 Exton, M. S. et al. American Journal of Physiology – Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 1999; 276: 710–717. Для экспериментов с людьми Шедловски создал удивительный зеленый напиток. В испытаниях с участием здоровых волонтеров он показал, что такое обусловливание способно угнетать и человеческую иммунную систему, а если сочетать его с малыми дозами лекарственных препаратов, то эффект представляется стойким; иначе говоря, выученная ассоциация сохраняется. Затем, проводя испытание с участием 62 человек с аллергией на домашних пылевых клещей, он приучил пациентов ассоциировать зеленый напиток с эффектами антигистаминного препарата дезлоратадин {77} . 77 Vits, S. et al. Brain, Behavior & Immunity 2013; 29: S17. Группа, получившая фиктивное обусловливание (ее члены думали, что их обусловливают, тогда как на деле – нет), сообщила об уменьшении симптомов аллергии. Когда им провели кожный тест, красные высыпания были мельче. Симптомы ослабли из-за сознательного ожидания – неприкрытого эффекта плацебо. Однако когда Шедловски оценил сам иммунный ответ, лежащий в основе симптоматики, тот оказался прежним. Число иммунных клеток сократилось только по добавлении обусловливания {78} . 78 Goebel, M. U. et al. Psychotherapy & Psychosomatics 2008; 77: 227–234. Так сможет ли Шедловски повторить результат с трансплантацией на людях? «Это вопрос на миллион долларов», – отвечает он. Для выяснения этого он объединился с Оливером Витцке, нефрологом из больницы при Эссенском университете. Витцке говорит мне, что отторжение донорских почек иммунной системой хозяина – огромная проблема. В первый же год погибает примерно одна почка из десяти пересаженных. Половина таких больных умирает, другая возвращается на диализ {79} . «Чтобы выжил привой, нам приходится активно угнетать иммунную систему», – объясняет он {80} . Он постоянно балансирует, как делал Вилберс, и противодействует отторжению почек дозами лекарств, которые достаточно высоки, но не отравляют тот орган, который он пытается спасти. 79 Эта статистика приведена Витцке. Подробнее см. http://srtr.transplant.hrsa.gov/annual_reports/2012/. 80 Интервью с Оливером Витцке, Эссенский университет, 27 марта 2014. Он говорит, что деятельность Шедловски всколыхнула его, так как он знает из опыта, что психологические факторы влияют на приживаемость трансплантатов. «Иммунная система тесно взаимодействует с головным мозгом. Я вижу в моей клинике, что привой отторгается у тех пациентов, которые переживают психологический кризис». По его словам, молодые пациенты подвергаются особенному риску. Их жизнь нестабильна. Разрыв отношений или потеря работы из-за болезни способны подкосить их психологически. «В такой неопределенной ситуации они и лишаются трансплантатов». По-видимому, это отчасти связано с тем, что пациенты, находящиеся в состоянии стресса или депрессии, нерегулярно принимают лекарства. «Но у меня было много пациентов, насчет которых я как врач совершенно уверен, что они принимали свои таблетки». Витцке осознал, что обусловливание может подавлять иммунную систему на фоне гораздо меньших доз лекарственных препаратов, тем самым спасая больных от наиболее опасных побочных эффектов, в частности – токсического поражения почек. Совместно с Шедловски он разработал протокол для проверки этой идеи на пациентах, перенесших трансплантацию. Отменять препараты сначала было слишком рискованно, и они организовали пилотное исследование с целью проверить, способен ли зеленый напиток угнетать иммунную систему сверх того, что достигается обычным режимом приема лекарств. Одним из участников этого пилотного исследования был Карл-Хайнц. Ему пришлось три дня, утром и вечером, пить лавандовое варево вместе с обычными лекарствами. Во второй фазе исследования он делал то же самое, но увеличил число приемов напитка и таблетки плацебо еще на два раза в день. Чтобы максимально упрочить ассоциацию с лекарством, Шедловски просил волонтеров осуществлять ритуал в одной и той же обстановке, глотать таблетки и напиток в одном и том же месте под одну и ту же музыку. Карл-Хайнц начал с пульсирующих синтетических ритмов «Кислорода» – композиции Жана-Мишеля Жарра, но после остановился на более душевном Джонни Кэше. Дополнительные порции зеленого напитка действительно подавили иммунную систему у всех трех участников исследования, включая Карла-Хайнца. Они уменьшили число иммунных клеток во всех популяциях, превышавших ранее норму, по оценке Шедловски, на 20–40 % (на пике действия лекарств). Одного этого мало, чтобы судить об эффективности программы лечения, но обнадеживает то, что сейчас, когда я пишу эти строки, Шедловски и Витцке приступают к более емкому испытанию с участием около 50 больных. Если метод сработает, они опробуют обусловливание на фоне отмены какой-то части препаратов. Шедловски верит, что эта техника позволит снизить дозы лекарств для пациентов с другими трансплантатами, а также с такими аутоиммунными заболеваниями, как волчанка и рассеянный склероз. В серии опытов, поставленных в Алабамском университете в 1980-х и 1990-х, ученые приучали мышей ассоциировать запах камфары с препаратом, активирующим естественные клетки-убийцы (разновидность иммунных, которые борются с раком), а затем пересаживали им агрессивные опухоли. После трансплантации обусловленным мышам давали только камфару, но они жили дольше, чем те, что получали иммунотерапию. В одном эксперименте два обусловленных животных полностью выздоровели от рака, хотя не получали никаких активных препаратов {81} . Эти результаты показывают, что мыши выжили благодаря одному обусловливанию, которое укрепило их иммунную систему. 81 Ghanta, V. K. et al. Annals of the New York Academy of Sciences 1987; 496: 637–646. Ghanta, V. K. et al. Annals of the New York Academy of Sciences 1988; 521: 29–42. Ghanta, V. K. et al. Cancer Research 1990; 50: 4295–4299. Ghanta, V. K. et al. International Journal of Neuroscience 1993; 71: 251–265. До применения обусловливания с целью снизить дозы лекарств для пациентов, перенесших трансплантацию, остается, наверное, еще несколько лет, а для раковых – даже больше, поскольку алабамские эксперименты имеют предварительный характер и никогда не повторялись на людях. Однако Шедловски говорит, что в отношении менее тяжелых заболеваний нет никакой реальной причины уже сейчас не дополнять лечение обусловливанием. Так, по данным одного из последних испытаний Адера перед его смертью в 2011 году, состояние больных псориазом, получавших обусловливание и четвертую или половинную часть кортикостероидной мази, было не хуже, чем в контрольной группе, которой назначили полную дозу препарата {82} . Шедловски с коллегами разрабатывают для астматиков ингалятор, который впрыскивает то активное вещество, то плацебо. Из результатов испытания Сандлера с участием детей с ДВСГ следует, что миллионам таких больных можно помочь гораздо меньшими дозами лекарств. Применение условных реакций для замены лекарств плацебо называется «снижением дозы под плацебо-контролем» (СДПК), которое не только нивелирует побочные эффекты, но и позволяет здравоохранению сэкономить миллиарды долларов (только в США расходы на препараты против ДВСГ составили в 2007 году 5,3 миллиарда долларов) {83} . 82 Ader, R. et al. Psychosomatic Medicine 2010; 72: 192–197. 83 Doering, B. K. & Rief, W. Trends in Pharmacological Sciences 2012; 33: 165–172. К сожалению, ученым приходится выбивать средства на исследования, необходимые для клинического применения этих методов. Сандлер рассказал, что был бы рад расширить изучение ДВСГ, но его заявки отвергли. «По-моему, это весьма необычное начинание, – говорит он. – Идея об откровенном использовании плацебо в лечении заболеваний – новаторская, она все переворачивает с ног на голову. Найдутся критики, которым будет трудно ее принять». Опять же, кроме Шедловски, условными иммунными реакциями не занимается практически никто. «Готов сказать, что мы лучшие в мире! – шутит он. – Потому что больше никого нет!» Возможно, Адер и Фелтен одержали победу в теории, доказав наличие обмена информацией между иммунной системой и головным мозгом, но на практике большинство иммунологов по-прежнему игнорируют этот феномен. Шедловски говорит, что все это не интересует фармацевтические фирмы. «Им не нравится перспектива снижения дозы медикаментов». И в прошлом он, как Сандлер, без устали старался убедить научных рецензентов. Несколько лет назад его печатали лишь в сугубо специальных журналах, и он был вынужден вернуться из Швейцарии в Германию, поскольку не получил финансовой поддержки своей деятельности. Однако сейчас, отчасти благодаря трудам Бенедетти, положение меняется, и к изучению плацебо вообще относятся более благосклонно. «Это открыло двери и напоминает критикам, что в этой области кое-что происходит», – поясняет Шедловски. Он даже заменил название изучаемого феномена на более благозвучное. «Раньше мы называли его поведенческим обусловливанием иммунного ответа, а теперь – иммуносупрессивным эффектом плацебо». Между тем миллионы таких пациентов, как Карл-Хайнц, продолжают принимать лекарства в дозах намного более высоких, чем им, скорее всего, показано. Карл-Хайнц живет в постоянном страхе потерять почку, а с нею – независимость, возможность путешествовать и, весьма вероятно, жизнь. Он называет «замечательной» идею о снижении дозы препарата путем обусловливания и горит желанием принять участие в дальнейших испытаниях. Впрочем, пока он ждет новых подвижек, ему помогает простое понимание того, что сознание защищает его трансплантат. «Теперь я принимаю лекарства намного вдумчивее», – говорит он. Благодаря испытаниям он чувствует себя активным борцом за собственное здоровье, а не пассивным потребителем снадобий и побочные эффекты уже не причиняют ему прежних страданий. «Что-то происходит, – признает он. – Что-то, во что я могу поверить». Глава 4. В борьбе с усталостью Побег из тюрьмы Утром 8 мая 1978 года двое мужчин осторожно продвигались сквозь снежную бурю. Их бороды и лохмы образца 1970-х скрывались под капюшонами утепленных комбинезонов – красного и синего. Оба были в тяжелых ботинках, перчатках и затемненных очках для защиты глаз от слепящей морозной белизны. Измученные, задыхающиеся, они останавливались через каждые несколько шагов, опирались на ледорубы, хватали ртами воздух и объяснялись знаками, слишком уставшие для слов. Затем снова брели вперед на подкашивающихся ногах, едва сознавая происходящее и понимая, что у них не осталось ничего, кроме воли продолжать путь. Их цель находилась сотнями метров выше – вершина горы Эверест. Пик высотой 8848 метров – самый высокий в мире – впервые был покорен в 1953 году Эдмундом Хиллари и непальским шерпой Тенцингом Норгеем. Но Хиллари и все остальные, кто восходил на эту вершину после, полагались на канистры с кислородом. Рейнгольд Месснер, 33-летний альпинист из Италии, и его напарник из Австрии Петер Хабелер решили обойтись без них. Альпинисты и врачи сказали, что они спятили. На такой высоте воздух содержит лишь треть кислорода от его объема на уровне моря. Никто не знал, что случится в таких условиях с организмом, но все сочли, что пара рискует тяжелым поражением мозга или чем-то похуже. Физиологи, обследовавшие скалолазов в предыдущей экспедиции, которая состоялась под началом Хиллари в 1960–1961 годах, пришли к выводу, что содержания кислорода на вершине едва хватает для выживания в состоянии покоя, а о тяжелом восхождении и говорить не приходится. Но Месснер привык смотреть смерти в лицо, находясь в Гималаях. Восемью годами ранее он потерял при сходе лавины брата и лишился семи пальцев ног, которые отморозил на спуске с особо опасной горы Нанга-Парбат. Не так давно он, не имея при себе кислорода, взошел на 8068-метровый Гашербрум. Дойдет он до вершины Эвереста или нет, Месснер решил достичь предела человеческих возможностей. Ранним утром 8 мая он и Хабелер покинули лагерь, разбитый на высоте 7985 метров. По мере приближения к вершине они шли все медленнее. Им приходилось продвигаться по гребням, так как снег был слишком глубок и сил идти по нему не хватало. Они дышали настолько усердно, что едва оставались способны на что-то еще. Держаться на ногах было все труднее, они ложились на снег через каждые несколько метров, чтобы передохнуть перед дальнейшим подъемом. Они знали, что любой метр может стать шагом за роковую черту, зайдя за которую они уже не вернутся. «Меня охватил удушливый страх смерти, – написал потом Хабелер. – Нехватка кислорода начала оказывать свое убийственное действие» {84} . 84 West, J. B. High Life: A History of High-Altitude Physiology and Medicine (1998), Oxford University Press, p. 281. Наконец между первым и вторым часами пополудни они увидели металлический треножник, установленный в 1975 году китайскими геодезистами. Вершина достигнута. Хабелер спотыкался и плакал, слезы стекали из-под очков на бороду и замерзали на щеках. Месснер рассказывает, что просто сел, свесил ноги и только дышал: «Я превратился в одно спавшее, задыхающееся легкое, парящее над туманами и горными пиками» {85} . Достижение Месснера и Хабелера было проявлением редкой стойкости, притом что их тела и мозг взывали о кислороде. Однако физиологические опыты, поставленные впоследствии над людьми, которые подвергались нагрузке на большой высоте, выявили парадокс. 85 West, J. B. High Life: A History of High-Altitude Physiology and Medicine (1998), Oxford University Press, p. 282. Хорошо известно, что люди быстрее устают на высоте. Так, занимаясь аэробикой на высоте 5300 метров, крепкие, акклиматизировавшиеся альпинисты выполняют лишь треть упражнений по сравнению с комплексом на уровне моря. Это традиционно объясняется тем, что при низком содержании кислорода кровь не может в достаточной мере разносить его по организму. Мышцы устают, и упражнения становятся невозможными. В 2009 году результаты обследования восходивших на Эверест альпинистов показали, что возле вершины, на высоте 8400 метров, содержание в их крови кислорода упало до трех четвертей от обычного уровня {86} . Месснер и Хабелер боялись не зря; будь гора хоть немного выше, они бы не выжили. Но вот что удивительно: в анализах крови, взятых на всех остальных высотах вплоть до головокружительных 7100 метров, кислорода было столько же, сколько отмечалось на уровне моря {87} . 86 Grocott, M. P. W. et al. New England Journal of Medicine 2009; 360: 140–149. 87 Конечно, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе падает по мере набора высоты, но до отметки 7100 метров – по крайней мере, у опытных акклиматизированных альпинистов – организм компенсировал это повышением уровня гемоглобина в крови (молекулы, переносящей кислород). Иначе говоря, снижение дееспособности на высоте ниже 7100 метров не объясняется падением уровня кислорода в крови. Но тогда чем? Исследователь Дэниел Мартин, директор Центра высотной, космической и экстремальной медицины при Университетском колледже Лондона, предполагает, что в этих условиях кислород хуже проникает в ткани {88} , поэтому даже при нормальном содержании в крови кислорода клетки получают его в меньшем количестве. Однако другие странные результаты намекают, что может происходить и что-то еще. 88 Электронное интервью с Дэном Мартином от 11 мая 2015. Если альпинисты и правда устают на высоте из-за нехватки кислорода в мышцах, то следует ждать максимального учащения сердцебиения, при котором тот разнесется активнее и в большем объеме. Резонно ждать и значительного повышения уровня молочной кислоты в крови – токсичного продукта распада, который накапливается при истощении запасов кислорода. Однако ученые как ни искали, так ни разу не увидели ничего подобного {89} . «Люди устают на высоте при сравнительно небольшой нагрузке, хотя их сердца сохраняют резервную мощность. По мере подъема выше и на пике усталости уровень молочной кислоты в их крови, наоборот, падает» {90} . 89 Noakes, T. D. Journal of Applied Physiology 2009; 106: 737–738. 90 Это известно как «лактатный парадокс». Обсуждение данных об этом эффекте см.: West, J. B. Journal of Applied Physiology 2007; 102: 2398–2399; Van Hall, G. Journal of Applied Physiology 2007; 102: 2399–2401; West, J. B. Journal of Applied Physiology 2007; 102: 2401. Мы усиленно дышим и напрягаемся даже при сохранном уровне кислорода крови, без всяких признаков стресса и поражения мозга, сердца и мышц. Так что же нас тормозит? 12 августа 2012 года 29-летний лондонец по имени Мо Фарах вышел на беговую дорожку для величайшего в жизни забега – олимпийского, на пять тысяч метров. Когда он приблизился к стартовой линии, возбужденные земляки встали и устроили ему овацию. Неделей раньше они увидели историческую победу Фараха, который завоевал золото в забеге на десять тысяч метров. В этих состязаниях всегда лидировали африканские страны – Эфиопия и Кения, и вот впервые олимпийское золото досталось британцу. Теперь от Фараха ждали повтора. Но ситуация изменилась, хотя Фарах был сильным претендентом. Он все еще не оправился от нагрузки, которой потребовал рекорд недельной давности, и пять тысяч метров стали намного большей проблемой. В том году он был только одиннадцатым по скорости, и семь более быстрых спортсменов выстроились рядом, включая лучшего, легендарного эфиопа Деджена Гебремескеля, который был фаворитом забега. К счастью для Фараха, гонка на двенадцать с половиной кругов стартовала медленно. Большую ее часть он держался позади, а на последнем километре вырвался вперед и стал вторым после Гебремескеля. Скорость росла. Среди тысяч зрителей, размахивавших на трибуне британскими флагами, находились его падчерица и жена Таня, беременная двойней. Фарах поднажал и, когда сигнал возвестил последний круг, опередил всех – стройный, он двигался легко в белой майке и синих трусах, с золотой цепочкой на шее. Затем на последнем повороте возник одетый в желтое и зеленое Гебремескель, который быстро приближался. Казалось, что фаворит неизбежно обгонит Фараха, но тот как будто зарядился энергией от бушующей толпы. Оскалив зубы и работая руками, он ухитрился оторваться от Гебремескеля и первым перелетел через черту, вытаращив глаза от ликования и неверия. Фарах пробежал последнюю милю за четыре минуты, а последний круг – всего за 52,94 секунды. Комментатор Би-би-си Стив Крэм (сам бывший стайер) не мог сдержать эмоций. «Мои чувства не выразить словами! – восторгался он. – Вы хоть раз видели что-то подобное?» {91} Фарах посвятил две золотые медали своим еще не родившимся близнецам. Я смотрела соревнования дома, будучи сама на позднем сроке беременности. Достижение Фараха зажгло и нашу гостиную, и всю страну. Британия ни разу не получала олимпийского золота в забегах на длинные дистанции – теперь у нас появилось две золотые медали. Фарах стал национальным героем. «Меня вдохновила толпа, – сказал он впоследствии. – Если бы не зрители, я бы так не проникся» {92} . Казалось, нет сомнения в том, что Фарах, стремясь завоевать нам эту медаль, использовал все силы, все до последнего мышечные волокна, каждую унцию воли. 91 BBC London 2012; см. клип на http://www.bbc.co.uk/sport/0/olympics/18912882. 92 BBC London 2012; см. статью на http://www.bbc.co.uk/sport/0/athletics/19230671. А потому почти не меньше, чем потрясающий забег Фараха, меня поразило то, что он сделал сразу после того, как пересек финишную черту. Вместо того чтобы в изнеможении повалиться на землю, он начал красоваться перед публикой, энергично выполняя седы. Затем выпрямился и потрусил по дорожке к ждущим фотографам, сложив из рук над головой свою фирменную букву «М». Это распространенный спортивный феномен. Мировые рекорды побиты, забеги выиграны. Спортсмены явно используют все ресурсы, ставя свои тела на грань возможного, но стоит им пересечь финишную черту, как у них находится и энергия, и мышечная сила для победного круга. Возникает тот же вопрос, что и в случае с покорителями Эвереста. Почему, когда мы чувствуем, что достигли предела, у нас сохраняются такие богатые резервы? Тим Ноакс, спортивный физиолог из Кейптаунского университета, ЮАР, не тот человек, чтобы склоняться перед авторитетами. Наоборот, в его обычае ниспровергать догмы – иногда наживая врагов, но и спасая жизнь спортсменам. Так, в 1980-х он предпринял исследования, которые вскрыли настоящую эпидемию серьезных шейных травм у южноафриканских регбистов {93} . Его данные ожесточенно оспорили, но в конечном счете они привели к изменению правил. Затем он решил разобраться в причинах частого упадка сил у марафонцев. Он заключил, что дело, вопреки всеобщему мнению, не в дегидратации, а в обратном: они чересчур много пьют. Согласно Ноаксу, официальная рекомендация бегунам выпивать около полутора литров жидкости в час приводила к отравлению. 93 Nathan, M. et al. South African Medical Journal 1983; 64: 132–137. Kew, T. et al. South African Medical Journal 1991; 80: 127–133. Noakes, T. et al. British Medical Journal 1995; 310: 1345–1346. Американские специалисты, находившиеся под влиянием индустрии спортивных напитков, отвергли его открытия. Рекомендация оставалась в силе, пока в 2002 году 13 % участников Бостонского марафона не пострадали от водной интоксикации, один бегун от этого умер. «Схватка с американской индустрией спортивных напитков, оборот которой составляет миллиарды долларов в год, показала мне, что медицинскую науку можно поставить на службу коммерции так же легко, как применить с „величайшей пользой для человечества“», – заявил Ноакс {94} . 94 Noakes, T. D. South African Medical Journal 2012; 102: 430–432. А потому, наверное, неудивительно, что Ноакс годами нападал и на один из главнейших физиологических постулатов. Сам будучи спортсменом, он заинтересовался усталостью. «При нагрузке всегда устаешь и пытаешься понять почему, – говорит он мне. – Скоро мне стало ясно, что нас учили не тому и причина в другом» {95} . Догма гласила, что спортсмены устают, когда их организм достигает физических пределов: в мышцах заканчивается топливо, кислород, и они страдают от накопления таких продуктов распада, как молочная кислота. Это, в свою очередь, вызывает боль и усталость, понуждая нас убрать нагрузку до восстановления сил. 95 Электронное интервью с Тимом Ноаксом от 22 апреля 2014. Эту теорию выдвинул в 1923 году физиолог и нобелевский лауреат Арчибальд Хилл, с тех пор ее ни разу не оспорили. Однако, когда Ноакс попытался ее проверить, результаты показались бессмысленными. Во-первых, теория Хилла предсказывала, что если спортсмены достигают предела возможностей, то незадолго до остановки от усталости потребление кислорода выравнивается, так как сердце сокращается недостаточно быстро, чтобы увеличить его поступление в ткани. Но этого, как и в высотных опытах, не произошло. «Анализы не показали недостатка кислорода у этих спортсменов, – говорит Ноакс. – Мы ничего подобного не нашли». Тем временем другие исследования продемонстрировали, что, несмотря на уменьшение при нагрузке запасов топлива (глюкогена, жиров, АТФ) в мышцах, оно никогда не кончается. Ноакс изучил и работу мышц, предложив велосипедистам крутить педали на тренажерах и прикрепив к их ногам датчики. Теория Хилла гласит, что по мере уставания спортсменам приходится использовать все имеющиеся ресурсы, привлекая к труду все больше и больше мышечных волокон, пока они не достигнут предела и не останутся без резервов. Однако Ноакс открыл обратное. Когда велосипедисты выдыхались, мышечные волокна выключались {96} . В момент, когда волонтеры сообщали, что слишком устали, чтобы продолжать, в активном состоянии всегда находилось не больше 50 % волокон. Утомление вынуждало спортсменов остановиться, но у них сохранялся немалый мышечный резерв, который только и ждал, когда его задействуют. 96 St Clair Gibson, A. et al. American Journal of Physiology – Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 2001; 281: R187–R196. Kay, D. et al. European Journal of Applied Physiology 2001; 84: 115–121. Подробнее о центральном регуляторе Ноакса см. в статье ‘Running on Empty’ by Rick Lovett, New Scientist , 20 марта 2004, p. 42–45.

Конец ознакомительного фрагмента.