(Место для посвидетельствования послужной карточки)

Лицевая сторона

ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК

на … (фамилия, имя и отчество)

(Наименование должности, части войск, штаба управления, учреждения или заведения)

Составлен "…" … 192… г.

Читал "…" … 192… г.

"…" … 192… г.

"…" … 192… г.

"…" … 192… г.

Стр. 1

I. Фамилия, имя и отчество.

II. Когда родился, какой местности уроженец (город или губерния, уезд, волость и т. д.).

III. 1) Какой национальности.

2) Какой язык считает родным.

3) Какими другими языками владеет.

IV. Социальное происхождение:

1) Профессия до поступления на военную службу.

2) Профессия родителей:

а) до Октябрьской революции.

б) в настоящее время.

V. Образование

Сколько класс. (курсов) какого учебн. зав., когда и где законч.

Общее:

а) Низшее

б) Среднее

в) Высшее

Специал.:

а) Низшее

б) Среднее

в) Высшее

Партийн.:

а) Низшее

б) Среднее

в) Высшее

Военное: Какое военное или военно-политическое учебн. зав. (училище, курсы или школу), где и когда кончил.

Высшее: Какую академию или равное ей высш. воен. — учебн. зав. (сколько курсов), высшие военно-акад. курсы или какую высшую военную или военно-политич. школу (2-й ступени) и когда кончил.

VI. Партийное положение

1. С какого времени состоит членом или кандидатом РКП.

2. Какой организации и № партбилета или кандидатской карточки.

3. Принадлежал ли к другим партиям, к каким именно и с какого времени и по какое.

4. Какую партийную и политическую работу вел до Февральской революции.

5. Какую партийную и политическую работу вел с Февральской до Октябрьской революции.

6. Подвергался ли наказаниям за политическую работу, когда и кем именно.

7. Какое принимал участие в Октябрьском перевороте и где.

8. Подвергался ли партийным взысканиям, когда, кем и за что.

VII. Семейное положение:

Холост или женат, имя, отчество, фамилия и возраст жены; имена и время рождения детей; имя, отчество, фамилия и возраст лиц, находящихся на иждивении.

VIII. Состояние здоровья и к какому роду службы пригоден (заносится выписка из постановления медицинского свидетельства, число месяц, год и №).

IX. Прохождение службы в Красной армии (красно-гвардейских частях, красных партизанских отрядах и Красной армии).

Когда поступил на службу или выпущен краскомом; дальнейшая служба и продвижение в должностях; переводы и перемещения с одного места службы или должности в другую; когда отправился и прибыл к месту службы.

(отводится несколько страниц)

X. Бытность в походах и делах против неприятеля в составе Красной армии (красно-гвардейских частях, стр. 4 красных партизанских отрядах и Красной армии), с указанием должности и части, а также с перечислением боевых действий таковой, в коих военнослужащий командного, административного или политического состава участвовал, с объяснением, где именно, с какого по какое время; полученные в сражениях раны и контузии, а также увечья.

XI [50]

Награды и поощр. в Кр. армии, объявляемые в приказе по части (штабу, управлению, учр. или заведению) и выше.

Наказания по суду, а также дисц. взыскания стр. объявляемые в прик. по части (шт., упр., учр. или завед.) и выше, не ниже ареста или ниже, по повторн.

XII. Участие в политических занятиях и степень политической подготовки

(на отдельной странице) Год Месяц Число

XIII. Бытность вне службы: а) во временных отпусках; когда уволен на какое время и явился ли в срок, стр. а если просрочил, то сколько именно, и признана ли отсрочка уважительною; б) в отпуску по ранению или по болезни (эвакуация), где именно и по чьему разрешению, с какого и по какое время; в) в плену: когда и где взят в плен и когда возвратился на службу; г) в долгосрочном отпуску, с указанием причин, с какого и по какое время; д) уволен вовсе от службы: с указанием причин; когда уволен и когда вновь прибыл на службу.