Иными словами, потенциально существует возможность для следующей последовательности действий:

Специальных проверок для обнаружения такой несовместимости предусмотрено не было.

Сноровистая и уже набившая на этой работе руку операторша, в отличие от неторопливых инженеров AECL, скорректировала «режим» и вернула курсор обратно на командную строку очень быстро уложившись в 8 сек. В итоге, проделанное ею изменение режима воспринято не было он остался прежним (рентгеновским), а вот задаваемые параметры (включая находящиеся в младших байтах MEOS, критически влияющие на величину и направление потоков частиц) соответствовали электронному (фотонному) режиму. Последний штрих в катастрофическую картину внесли показания дозиметра, дававшего показания в «условных единицах» то, что высвеченная «малая» величина дозы относилась к другому режиму и потому не подлежала рациональной оценке, операторше не пришло в голову.

Скорректировать данную ошибку удалось просто введением еще одной разделяемой переменной, которая изменяла значение, как только курсор покидал командную строку. Настоящая беда, однако, заключалась в том, что ошибка такого рода (классическая ошибка, связанная с неправильной синхронизацией одновременно идущих процессов, использующих разделяемые переменные, и приводящая к «race condition») была далеко не единственной.

Рассмотрим еще один инцидент с Therac-25, которому суждено было стать последним. Он произошел в Yakima Valley Memorial Hospital (штат Вашингтон) в январе 1987 г. Пациенту было предписано сначало проделать два рентгеновских снимка с дозой в 4 и 3 рад соответственно, а затем произвести в фотонном режиме облучение в 86 рад. Все это и было выполнено, однако, как потом было установлено, пациент получил переоблучение фотонной дозой до 10000 рад.

(Установлено было «потом», а не сразу оператор, сделав снимки, забыл вынуть рентгеновскую пленку из-под пациента, из-за чего у него на консоли горели все те же 7 рад; однако, и правильная индикация уже выданной дозы была бы здесь как в буквальном смысле слова мертвому припарки).

Что же произошло? Выявленная в итоге расследования проблема выходит далеко за пределы частного случая еще одной программистской ошибки. В данном случае не сработала блокировка, реализованная программно позволившая прибору действовать (испускать поток фотонов) при ошибочной установке параметров.

Ситуация возникла в момент, когда введенные параметры уже верифицированы подпрограммой Datent и монитор Treat в соответствии со значением переменной Tphase = 3 вызвал подпрограмму Set Up Test.

Во время установки и подгонки параметров подпрограмма Set Up Test вызывается несколько сотен раз пока все параметры не будут установлены и верифицированы, о чем эта подпрограмма судит по нулевому значению разделяемой переменной F$mal. Если же значение ненулевое цикл повторяется.

F$mal, в свою очередь, устанавливается подпрограммой Chkcol (Check Collimator) из критической задачи Housekeeper, проверяющей, все ли с коллиматором нормально; а вызывает Chkcol другая подпрограмма задачи Housekeeper под названием Lmtchk (analog-to-digital limit checking), и вызов этот происходит, только если значение разделяемой переменной Class3 ненулевое. А ненулевым его делает как раз сама Set Up Test, которая (пока F$mal=0) каждый раз выполняет над Class3 операцию инкремента.

Эта переменная однобайтовая, следовательно каждый 256-й проход заставляет ее сбрасываться в ноль. А ведь этот ноль свидетельство, что все параметры, наконец, установлены. Если повезет, что именно в этот момент оператор нажмет клавишу «set» для запуска установки коллиматора в надлежащую позицию (а он это может сделать в любой момент, так как уверен, что система позволит коллиматору начать позиционироваться, только если все параметры заданы и верифицированы), то основываясь на случайно возникшем нулевом значении Class3, подпрограмма Lmtchk уже не станет вызывать Chkcol, а значит установить ненулевое значение F$mal будет некому. Иными словами, в ситуации, когда параметры не установлены должным образом (в данном конкретном случае «челюсти» коллиматора были еще раскрыты слишком широко), программная блокировка не сработала: Set Test Up установила Tphase = 2, что позволило монитору Treat прекратить цикл вызова Set Up Test, а инициализировать подпрограмму Set Up Done, по существу запускающую процесс излучения, который и потек бурным потоком, а не узеньким ручейком, как предполагалось.

Коррекция этой ошибки также выполняется просто вместо выполнения инкремента переменной Class3 следует просто присваивать фиксированное ненулевое значение. Вот от каких, казалось бы, мелких и чисто технических ляпсусов программиста может зависеть жизнь человека!

История с Therac-25 показательна, прежде всего, своей комплексностью: если в случае с Ariane 5 авария случилась один раз и из-за единственной ошибки, то катастрофические последствия с Therac-25 проявлялись неоднократно в течение длительного времени, и были следствием целого спектра причин, среди которых не только вполне конкретные программистские «баги», но и дефекты в самой постановке выполнявшегося многие годы проекта.

Можно долго перечислять проявившиеся в этом проекте проблемы, например, касающиеся принципов построения человеко-машинного интерфейса (выдаваемые оператору сообщения о критических с точки зрения безопасности ситуациях выглядели как рутинные; при этом не включалась блокировка, препятствующая дальнейшей деятельности оператора и т. д.). Все это является отражением того факта, что как позволяет утверждать ставшая доступной информация о проектных и технологических особенностях разработки квалификация коллектива разработчиков и организация их работы не позволяли реализовать столь сложный и тонкий проект с обеспечением безопасности функционирования, необходимой в данной предметной области.