Среди наших пациентов с варикозной болезнью класса С3–6 рефлюкс I по БПВ имел место у 13,5 %, рефлюкс II наблюдался в 70,9 % наблюдений, рефлюкс III выявлен у 15,6 % больных. При этом из всех пациентов, у которых диагностирован рефлюкс III, в 70 % он распространялся на сегмент IIIa, в 30 % – на сегмент IIIb и ни разу с применением кашлевой пробы мы не диагностировали рефлюкс на IIIс. По литературным данным (S. Darke [5]), рефлюкс по БПВ в 65 % захватывает только бедро, в 25 % распространяется до средней трети голени и только в 12 % имеет тотальный характер.

Рис. 4.2.2. Схема маркировки и обозначения рефлюкса по БПВ и МПВ в амбулаторной карте

После поворота пациента спиной к исследователю определяется патология малой подкожной вены. Место впадения МПВ в подколенную вену локализуется посередине подколенной области или же на границе ее наружной и средней третей поперечной проекции. Надо сказать, что в отличие от БПВ визуальное и пальпаторное выявление ствола МПВ в верхней трети голени часто затруднено из-за ее субфасциальной локализации. Кашлевой тест для данной вены не информативен.

Протяженность рефлюкса по стволу МПВ определяем стоя поколачиванием по проксимальной части ствола с параллельным улавливанием волны крови второй рукой в дистальной части голени.

Hach предлагает по результатам ультразвукового ангиосканирования 3 степени рефлюкса по МПВ: I – несостоятельность сафенопоплитеального соустья, II – рефлюкс до середины икры (до перфоранта May), III – до наружной лодыжки. Мы по аналогии с БПВ распространенность рефлюкса определяем по сегментам: Р-I в пределах I сегмента и Р-II – в нижней трети голени, соответственно обозначаем его на схеме в амбулаторной карте (Рис. 4.2.2). По данным L. Fowkes, S. Darke [6] в 51,7 % рефлюкс локализуется только в области соустья, в остальных случаях – на всем протяжении ствола МПВ. У наших пациентов класса С3–6 с рефлюксной малой подкожной веной Р-I выявлен у 63,4 %, у остальных имел место Р-II.

После ротации пациента в боковой вертикальной позиции диагностируется и маркируется эктазия притоков БПВ, МПВ и боковых вен.

Клиническая диагностика перфорантов осуществляется с учетом мест типичной локализации этих вен (Рис. 2.6, 2.7). Особое внимание уделяется выявлению гемодинамически значимых перфорантов средней и нижней третей голени, в первую очередь группы Коккетт-Шерман. В проекции перфорантной вены визуально выявляется варикозный узел, нередко пальпаторно определяется дефект фасции (признак Фегана). Симптомами перфорантной вены могут быть местная гипертермия кожи и болезненность при пальпации.

При наличии отека в зоне прободающей вены или отека всей голени помогает диагностике «симптом компрессии перфоранта» (Рис. 4.2.3). Для этого в области дефекта фасции пальцем вдавливаются ткани в течение около 1 мин. После прекращения компрессии отчетливо определяется «ямка» за счет вытесненной отечной жидкости, в центре которой видна на глаз и пальпируется в виде плотноэластического образования подкожно-перфорантная вена.

Рис. 4.2.3. Вид голени и перфоранта Коккетт при осмотре (левый рисунок), компрессия перфоранта пальцем (посередине) и видимая на глаз ямка и венозный узел (справа)

Описанные практически во всех руководствах функциональные пробы на выявление перфорантов (Барроу-Купера-Шейниса и др.), проходимости глубоких вен («маршевая» проба) нами не применялись. Пользование пациентом компрессионным трикотажем, эластическая компрессия ноги бинтом в анамнезе были достаточными аргументами для начала компрессионной склеротерапии. Отсутствие таковых в анамнезе являлось основанием для проведения пробы с суточной компрессией ноги эластическим бинтом.

У пациентов с наличием отека ноги осуществлялся замер и фиксация в амбулаторной карте периметра разных сегментов ног. Желательно фотографирование варикозных вен, особенно телеангиэктазий, до и после лечения. Определение пульсации артерий ног обязательно у лиц мужского пола после 40 лет, а также при наличии жалоб на ишемические боли в мышцах при ходьбе, при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента в вертикальном положении, пальпация вен, проведение кашлевой и компрессионной проб являются в абсолютном большинстве случаев достаточным набором для опытного флеболога к постановке диагноза и для определения тактики лечения.

Однако в отдельных случаях необходимо проведение инструментальных методов, среди которых на сегодняшний день пальма первенства принадлежит ультразвуковому исследованию. УЗИ позволяет ответить на все вопросы, касающиеся диагностики, топографии, определения показаний и выявления противопоказаний для лечебных манипуляций. Однако высокая стоимость аппаратуры, ее практическая неокупаемость ограничивают широкое распространение данного метода диагностики, исключают его использование в маленьких центрах, кабинетах склеротерапии.