Рис. 2.3. Сегменты подкожных вен (объяснение в тексте)

Под II-м сегментом подразумевается часть ствола от указанной выше точки до верхней трети голени – места слияния притоков голени в один ствол. Анатомическая особенность данной локализации (наличие значимых перфорантов, подкожное расположение в области колена, обилие притоков) позволяет технически легко пунктировать ствол, но накладывает дополнительную ответственность при склеротерапии в плане возможных осложнений (гиперпигментация) и рецидивов флебэктазии (перфорантный рецидив, неоваскулогенез).

III-й сегмент включает участок БПВ на голени. Этот сегмент вены характеризуется обилием притоков основного ствола, наличием большого числа перфорантных вен, частотой развивающихся здесь трофических осложнений и связанными с этим особенностями терапевтических мероприятий. В III сегменте БПВ мы выделили подсегмент IIIa – передний (передняя арочная вена голени), IIIb – основной ствол, продолжение v. marginalis medialis и IIIc – задняя арочная вена.

Малая подкожная вена (Рис. 2.4) исходит из латеральной краевой вены стопы. На голени ствол вены идет по наружному краю ахиллова сухожилия, затем ложится на заднюю поверхность, приближаясь к средней линии голени, и впадает между головками икроножной мышцы в подколенную вену. Диаметр МПВ в верхней трети голени в норме составляет 0,2–0,3 см.

В подколенной ямке вена чаще всего делится на две ветви: одна из которых вливается в подколенную вену, вторая – в начальную часть v.profunda femoris. По данным R. Мау [12], в 32 % случаев МПВ впадает в большую подкожную, имеются варианты ее впадения в бедренную, притоки глубокой вены бедра, суральные вены.

В месте слияния малой подкожной и подколенной вен формируется сафенопоплитеальное соустье, анатомия которого крайне вариабельна. По данным одних авторов, в 7–8 % случаев соустье находится на уровне щели коленного сустава, в 60 % – на 1–3 см проксимальнее щели, у остальных – в нижней трети бедра. В то же время L. Fowkes, S. Darke [9] считают, что во всех случаях СПС располагается выше уровня щели коленного сустава (в среднем на 2,7 см).

Примерно в 50 % случаев МПВ сопровождается маленькой артерией, a.saphena parva, которая интимно прилегает к вене, иногда винтообразно ее огибая. На всем протяжении вену сопровождает медиальный суральный кожный нерв (n. cutaneus surae medialis). Сафенопоплитеальное соустье располагается в непосредственной близости от подколенной артерии и большеберцового нерва. Все эти топографические взаимоотношения надо иметь в виду при операции и при склеротерапии малой подкожной вены. Анатомические особенности МПВ состоят в том, что она короче и меньше калибром, чем БПВ, в ствол впадает очень мало боковых ветвей, и он имеет на своем протяжении малую связь с глубокой венозной системой.

По отношению к фасции (Рис. 2.4) выделяют 3 участка ствола МПВ: дистальный надфасциальный (подкожный), средний интрафасциальный в фасциальном канале Пирогова и прокси-мальный субфасциальный. Субфасциальный и интрафасциальный отделы малой подкожной вены обозначены нами I сегмен-том, формируется он за счет слияния вен задне-наружной поверх-ности голени, имеет перфорантную связь с глубокими венами, в подавляющем большинстве случаев рефлюкс по МПВ ограничен данным участком вены. Дисталь-ная подкожная порция, обозна-ченная сегментом II, редко подвергается расширению, практиче-ски не имеет перфорантов, легко определяется визуально.

Бассейны БПВ и МПВ со-единены многочисленными ана-стомозами, б'oльшая часть кото-рых находится на голени. Из коммуникантных вен голени наиболее постоянными являются вены в нижней и верхней третях (Рис. 3.3,2 3.3.3), а на бедре – бедренно-подколенная, v.vemoropoplitea, или вена Джиакомини (Рис. 2.4, 2.5, 3.3.1).

Рис. 2.4. Классическая анатомия малой подкожной вены (из [1]): 1. Вена Джиакомини. 4. Малая подкожная вена. 5. Сафенопоплитеальное соустье. 6. Подколенная вена. 7. Подапоневротическая часть МПВ.

Одним из важных анатомических разделов венозной системы нижних конечностей являются перфорантные вены – вены, прободающие фасцию и соединяющие поверхностную венозную сеть с глубокой. Этого наименования придерживается сегодня абсолютное большинство флебологов. Другие называют их прободающими, перфорирующими, перфораторами, коммуникантными венами.

Первое сообщение о роли этих вен в этиопатогенезе трофических расстройств принадлежит Ю. Х. Лодеру, 1803 г. [4]. Автор разделил перфорантные вены на прямые и непрямые. В 1962 г. нидерландский анатом Van Limborgh [15] опубликовал результаты своих исследований перфорантных вен, которые он называл коммуникантными. Van Limborgh описывает 150 перфорантов, из них 60 перфорантных вен локализовались на бедре, 55 – на голени, 8 – в зоне колена и 28 – на стопе.

Перфорантные сосуды тонкостенны, диаметром в норме от долей мм до 2 мм. Особенностью перфорантов бедра и голени является антеградный ток крови, т. е. из поверхностных вен в глубокие, что обеспечивается наличием в них от 1 до 3 клапанов. При этом все клапаны располагаются в субфасциальном сегменте и створки состоятельных клапанов раскрываются только в направлении глубоких вен.

Подразделение перфорантов на прямые и непрямые – понятие условное. Прямыми перфорантами в буквальном смысле этого понятия являются соустья БПВ и МПВ. В то же время устоявшееся мнение о перфорантах Коккетта как прямых прободающих венах относительно, ибо они соединяют с глубокими венами не основной ствол БПВ (сегмент IIIb), а его приток – заднюю арочную вену. Перфоранты Шерман, Бойд, Хантер, Додд, Мэй, находящиеся в проекции стволов вен, также можно отнести к прямым, хотя чаще они соединены с какой либо ветвью ствола. Это подтверждают и интраоперационные данные: обильного кровотечения при стриппинге (особенно Pin-стриппинге) стволов не наблюдается.