По калибру различают: вены малого – до 7 мм (Рис. 3.5.1), среднего – 7–10 мм (Рис. 3.5.4) и большого диаметра – более 10 мм, мегавены (Рис. 3.5.5).

Рис. 3.5.3. Варикоз вен промежности

Рис. 3.5.4. Варикозные вены голени среднего диаметра

Рис. 3.5.5. Мегаварикоз обеих ног

Перфорантный варикоз формируется вследствие расширения подкожной вены в зоне несостоятельной прободающей. Развитие перфорантной недостаточности проходит несколько стадий, они же обозначают и уровни перфорантного рефлюкса.

1. асимптомная, доклиническая стадия: несостоятельный перфорант выявляется только при ультразвуковом исследовании;

2. флебэктатическая, варикозная стадия: в зоне локализации перфорирующей вены клинически выявляется расширение подкожной вены;

3. гемодинамическая стадия: имеются субъективные и объективные признаки ХВН: чувство тяжести, утомляемости в ногах, отечность;

4. трофическая стадия: от пигментации до развития язвенного дефекта.

При первой стадии перфорантный сброс может клинически длительно себя не проявлять. При 2 стадии в проекции перфоранта визуально определяется варикозный узел, напоминающий вздутие поврежденного баллона колеса («blow out») – рисунки 3.6.1, 3.6.2. Пальпаторно выявляется дефект фасции и напряженная (в положении стоя) вена. В то же время симптомы венозной недостаточности субъективно и объективно отсутствуют. 3 и 4 уровни перфорантного рефлюкса проявляются соответствующей симптоматикой.

Рис. 3.6.1. Схема несостоятельности перфорантной вены с картиной «blow out» (из [9])

Рис. 3.6.2. Варикозный узел в зоне перфорантной вены

Рассмотрим клиническое значение перфорантных рефлюксов в направлении сверху вниз. Перфоранты Dodd и Hunter, коленный перфорант являются одной из причин развития эктазии ствола и притоков БПВ на бедре (Рис. 3.6.3, 3.6.4, 3.6.5), но трофических расстройств в их области практически не бывает.

Рис. 3.6.3. Перфорант Dodd – источник эктазии ствола БПВ

Рис. 3.6.4. Варикоз вен бедра, исходящий из перфоранта Hunter

Рис. 3.6.5. Перфорант колена – источник эктазии ствола БПВ

Рис. 3.6.6. Перфорант колена – источник эктазии ствола БПВ

Область перфоранта Boyd называется старыми флебологами «грозным углом» ноги. Топографически здесь соединяются передние и задние арочные вены с основным стволом БПВ. При нисходящем варикозе в этой области нередко заканчивается вертикальный рефлюкс (I и II сегменты) БПВ. Область перфоранта Boyd гемодинамически более значима, это зона, где развиваются рецидивный варикоз, флебитиды, экзематизация кожи (Рис. 3.6.6).

Чем дистальнее локализуется перфорантный рефлюкс, тем большее патогенетическое влияние он оказывает. Особое значение в этом плане имеют прободающие вены по линии Линтона: перфоранты Cockett-Sherman (3.6.7, 3.6.8), а также перфорант Bassi (Рис. 3.6.13–2). Они являются основной причиной трофических язв голени.

Рис. 3.6.7. Перфоранты Cockett-7см (2) и Sherman-26 см (1) с варикозом подкожных вен

Рис. 3.6.8. Перфорант Cockett-21

Рис. 3.6.9. Гемодинамически значимые мультиперфоранты голени по линии Линтона

Количество клинически выявляемых перфорантов по передневнутренней поверхности голени чаще 2–3, но может быть и более 4 – мультиперфорантный варикоз (Рис. 3.6.9). Иногда клинически выявляется единственная несостоятельная перфорантная вена без патологии стволов и других подкожных вен – т. н. перфорантный тип варикоза [3, 4]. По нашим данным, перфорантный тип имел место у 4,4 % больных.

Из перфорантов задней поверхности конечности клиническое значение имеют следующие. Перфорант Hach (Рис. 3.6.10) встречается редко и является устьем подкожной заднебоковой вены. Перфорант May (Рис. 3.2.4, 3.6.11) имеет большое клиническое значение в развитии и прогрессировании варикозного расширения вен голени. Мышечные перфоранты икры Lateralis, Soleus (Рис. 3.6.12) также участвуют в формировании варикозного комплекса, однако трофические расстройства в зоне этих перфорантов развиваются крайне редко, за исключением экземы.