Большинству оперированных пациентов он провел исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что затащить их в клинику спустя какое-то время после выписки практически невозможно. И при первой же возможности выполнял шунтографию в течение первого года после операции. Таким образом он собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с Виллером. Оказалось, что через год не функционирует до 44% аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция АКШ оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции. Хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.

Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно, когда видишь их в хорошем исполнении. Это как при просмотре футбольной игры таких виртуозов как Месси, Роналдиньо – кажется, что все их манипуляции с мячом можно запросто повторить. Так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хоть чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много трудиться, повторяя многократно один и тот же элемент. И только тогда именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Я не беру весь набор «трюков». Так же и в хирургии.

Кажется, что может быть проще, чем митральная комиссуротомия? Но на самом деле даже, когда уже вскрыто левое предсердие и клапан доступен визуальному осмотру, то нередко обнаруживается, что он настолько обезображен рубцовым процессом и кальцинозом, что и при визуальной ревизии не всегда понятно, в каком месте и в каком направлении надо рассекать сросшиеся створки. Я уже не говорю про подклапанные структуры. А цена ответственности высока. Рассечешь не там, где нужно, нарушишь замыкательную функцию, и клапан уже не сохранить – надо протезировать.

Другой пример – обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, когда по непонятным пока причинам у пациента резко и асимметрично гипертрофируется участок межжелудочковой перегородки, создавая препятствие току крови в выходном отделе левого желудочка, то есть субаортальный стеноз. Заболевание скверное по нескольким причинам. Во-первых, как и любой стеноз, оно создает нагрузку на левый желудочек, затрудняя его работу. Когда-то Б. Константинов с коллегами подсчитали, что препятствие току крови, создающее градиент на аортальном клапане всего в 1 мм рт. ст. заставляет сердечную мышцу выполнять лишнюю (!) работу (в норме градиента между левым желудочком и аортой не должно быть), эквивалентную перетаскиванию 41 автомобиля «Жигули» на 1 метр. А «хирургическим» градиент считается от 50 мм рт. ст. и выше.

Во-вторых, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия сопровождается тяжелыми нарушениями сердечного ритма, что, в свою очередь, нередко заканчивается внезапной сердечной смертью. Поэтому, в частности, какая-то часть пациентов попадает к кардиохирургам. Казалось бы, чего проще – выстриг кусок межжелудочковой перегородки в нужном месте и освободил выходной отдел левого желудочка от существовавшего препятствия. Но и здесь есть свои нюансы. В частности, где именно выстригать и сколько.

Большого опыта в нашей стране по этой части нет ни у кого, судя по публикациям. А ко мне как-то обратился хороший знакомый, у супруги которого, имелось именно это заболевание. Как всегда, началось все с общения с кардиологами. Но наблюдение за пациенткой в течение года все же говорило о необходимости проведения операции. Муж пациентки собирался отправить ее куда-нибудь заграницу. Но это ведь тоже не гарантия, что попадешь к знающему именно эту патологию хирургу. А мы много лет сотрудничаем с швейцарским кардиохирургом Паулем Фогтом, работающим в Базеле, но часто приезжающим в Россию. Неоднократно работали вместе, что называется «у станка».

На один из симпозиумов, которые мы проводим у себя в Санкт-Петербурге, он как раз был приглашен прооперировать молодого парня, с очень непростой подобной патологией. Пациент до этого уже был оперирован по поводу врожденного порока сердца в раннем возрасте. Несколько лет он прожил относительно неплохо, но к 18 годам у парня сформировался тяжелый субаортальный стеноз, устранить который никто не брался. Пауль блестяще провел эту операцию. При этом он буквально вырубал из левого желудочка огромные куски фиброзно измененных тканей и делал это смело, со знанием дела.

Я позвонил Фогту и из разговора с ним еще раз убедился, что он эту патологию знает достаточно, и в свой следующий приезд готов прооперировать пациентку в нашей клинике. Так и получилось. Все прошло отлично. Но больше всего мне понравилось то, что Пауль во время операции очень наглядно рассказал о «подводных камнях» и анатомических ориентирах для того, чтобы избежать проблем. После этого у нас была еще пара-тройка таких операций, но мне очень хотелось еще раз уточнить нюансы именно во время операции и именно у Пауля. Так бывает нередко – когда сначала смотришь, потом делаешь сам, а потом еще уточняешь детали. И тогда все становится совсем замечательно.

По счастью, так и получилось. Я брал на стол пациентку с сочетанной патологией и узнал, что приехал Фогт. Он откликнулся на мою просьбу, приехал в клинику, поучаствовал в операции, проведя маленький наглядный урок для специально собравшихся молодых хирургов. Для всех это было очень полезно.

Но здесь речь идет об ошибках, а не об успехах. Так вот, меня подтолкнула к приглашению П. Фогта драматическая ситуация, о которой я узнал накануне, буквально дней за 5 до своей операции. В одном из стационаров города оперировали молодого человека 27 лет с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Собственный опыт в хирургическом лечении именно этой патологии у хирургов был небольшой (все-таки она встречается не так часто, как другие пороки сердца). Но была уверенность в простоте выполнения подобных вмешательств. Пациенту просто высекли фрагмент межжелудочковой перегородки, при этом еще и перфорировав или существенно истончив саму перегородку. Возникший дефект ушили одним швом на прокладках, который после возобновления сердечной деятельности прорезался. В общем, получили множество проблем, в результате чего пациент, спустя несколько дней, погиб. Я не участвовал в операции, не видел ее хода, поэтому не берусь судить о технических ошибках. Наверное, они были. Но дело совершенно в другом. Можно было не торопиться с операцией и отложить ее максимум на неделю. Но уверенность в том, что операция технически проста, а собственный кардиохирургический опыт является гарантией успеха, привела к трагедии.